UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 4 Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2008-2009 Medicina Clinica di Comunità Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) continua e integrata ai singoli pazienti Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa Assistenza = aiuto alla persona Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di paziente e famiglia per garantire “global care” continua e integrata 1. Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) 2. Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza 3. Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia 4. Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente 5. Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare Concetti • Approccio bio-psico-sociale • Paziente complesso Metodi e Strumenti dell’approccio BPS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Assessment diagnostico dei bisogni Metodo: valutazione multidimensionale in equipe + sintesi clinicoassistenziale medica Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO) Stesura del piano assistenziale individuale Metodo: definizione in equipe di interventi e operatori + sintesi clinicoassistenziale medica Strumento: Schema PAI Attivazione della partecipazione Metodo: Educazione sanitaria (interventi multiprofessionali) Strumenti: Informazione, Formazione Organizzazione del percorso di cura e assistenza Metodo: applicazione Procedure organizzative Strumento: Procedura organizzativa Erogazione delle prestazioni Metodo: atti professionali Strumenti: delle singole professioni Verifiche periodiche di appropriatezza del PAI Metodo: valutazione multidimensionalein equipe + sintesi clinicoassistenziale medica Strumenti: delle singole professioni + ICF (WHO) 1. Assessment diagnostico dei bisogni E’ la rilevazione dei “bisogni di salute” del paziente 1. Situazione sanitaria 2. Situazione socio-assistenziale 3. Situazione ambientale e familiare Metodo: valutazione multidimensionale in equipe Strumenti: della semeiotica medica, infermieristica, sociale rapportati ad una classificazione unica della salute: ICF (WHO) International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO) L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti: Funzioni fisiologiche e parti anatomiche Sesso, età, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religione Esecuzione di un compito o di una azione Ambiente fisico e sociale in cui il paziente vive Visione d’insieme dell’ICF Aspetti negativi della salute Aspetti positivi della salute Disabilità Menomazioni: problemi di funzioni e strutture Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione + Fattori ambientali negativi: barriere Funzionamento Integrità funzionale strutturale Attività e partecipazione: situazioni di vita e + Fattori personali negativi: barriere Fattori ambientali positivi: facilitatori Fattori personali positivi:facilitatori Terminologia • Aspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema, lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento, stress • Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) • Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture, attività e partecipazione) • Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche • Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) perdita o anomalia di una struttura del corpo o di una funzione fisiologica • Attività: esecuzione di un compito o di una azione • Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…) difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività o nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale) • Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (servizi, leggi, regolamenti, atteggiamenti) • Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento… • Facilitatori: fattori del mondo fisico e sociale che migliorano il funzionamento • Barriere: fattori del mondo fisico e sociale che limitano il funzionamento e creano handicap Termine “ad ombrello” che raggruppa i “non problemi” di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E’ il maggior livello di funzionamento possibile Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Funzioni mentali Funzioni sensoriali e del dolore Funzioni della voce e dell’eloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dell’apparato respiratorio Funzioni dell’apparato digerente, del sistema metabolico ed endocrino Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e delle strutture correlate 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Strutture del sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture correlate Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, dell’apparato respiratorio Strutture correlate all’apparato digerente, del sistema metabolico ed endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate 1. Mentali-cognitive: es.demenza 2. Mentali-emozionali: es.ansia, depressione 3. Mentali-psicomotorie: es.agitazione 4. Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia 5. Voce ed eloquio: es. disartria 6. Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia 7. Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria 8. Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza 9. Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete 10. Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale 11. Apparato muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare 1. Cute: es. lesioni da decubito 2. Apparato digerente: es. colonstomia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Apprendimento e applicazione delle conoscenze (guardare, ascoltare, acquisire abilità, applicare le abilità) Compiti e richieste generali (eseguire compiti, eseguire la routine, gestire lo stress) Comunicazione (comprendere e produrre messaggi) Mobilità (camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto, cambiare o mantenere una posizione, maneggiare oggetti) Cura della propria persona (mangiare, bere, vestirsi, lavarsi….) Vita domestica (procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi, assistere gli altri) Interazioni e relazioni interpersonali Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica) Vita sociale, civile e di comunità (associazioni, ricreazione e tempo libero, religione) 1. Comunicazione: es.afasia 2. Mobilità: es.difficoltà a deambulare 3. Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute 4. Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri 5. Interazioni e relazioni personali: es.difficoltà nelle relazioni familiari, amicali 6. Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate 7. Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale 1. Prodotti e tecnologia 1. Sostanze (cibo e farmaci); tecnologie di assistenza personale (protesi e altre tecnologie); tecnologie per la mobilità (mezzi di trasporto generali e speciali); tecnologie per la comunicazione (strumenti ottici e acustici generali e speciali); tecnologie per la istruzione (strumenti generali e specifici per la acquisizione di competenze); tecnologie per il lavoro (strumenti generali e specifici per facilitare le attività lavorative); tecnologie per la cultura, la ricreazione e e lo sport; tecnologie per la pratica della religione; risorse finanziarie e beni (redditi da lavoro, pensione, integrazioni economiche) 2. Ambiente 2. Ambiente fisico esterno e abitazione: esistenza di abitazione, sua idoneità alla assistenza (barriere interne ed esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, piano della abitazione, ascensore) 2. Relazioni e sostegno sociale 3. Famiglia: nucleo familiare (situazioni: il paziente è solo, vive solo, vive con coniuge anziano, vive con altro familiare, vive solo con badante, vive in struttura/comunità); esistenza di caregiver; amici, conoscenti; persone esterne che forniscono aiuto (situazioni: collaboratore domestico retribuito, rete amicale, volontariato); operatori sanitari, sociali, educatori 4. Atteggiamenti delle persone 5 Servizi, Sistemi e Politiche 4. Atteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone esterne, operatori (situazioni: stigmatizzazione, emarginazione abbandono; valorizzazione, integrazione) 5. Servizi sanitari, sociali, educazione, del lavoro socio-sanitari, della Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a: 1. Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di servizi di ASP; necessità di farmaci di fascia C e parafarmaci per la gestione quotidiana, ausili extra-tariffario; 2. Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. abitazione inadeguata per AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a carico del paziente 3. Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche): es. rete famigliare ed amicale assente; carenza di personale sanitario e sociale istituzionale o privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti a domicilio) 4. Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza della famiglia alla gestione individualistica della malattia (percorsi privati, medicina alternativa); non collaborazione della famiglia (per aspetti assistenziali, economici) Fattori favorenti il funzionamento riducono la disabilità. Sono riferiti a: 1. 2. 3. 4. e che Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilità Ambiente di vita: es. appropriatezza Relazioni e sostegno sociale: es. Atteggiamenti: es. relazioni affettive, valori, convinzioni… Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. * Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Metodi e Strumenti per valutare menomazioni e limitazioni 1. • • • • Metodi e Strumenti della semeiotica medica: EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini… Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici…. Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria (spirometria), circolatoria (emodinamica) 2. • Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica: EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing infermieristico Test funzionali: valutazione di autonomia • 3. • Metodi e Strumenti della semeiotica sociale: EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo Mini Mental State Examination (MMS) In che anno siamo? (0-1) Orientamento temporospaziale In che stagione siamo? (0-1) In che mese siamo ? (0-1) Mi dica la data di oggi ? (0-1) Che giorno della settimana è oggi? (0-1) Mi dica in che nazione siamo? (0-1) In quale regione italiana siamo? (0-1) In quale città ci troviamo? (0-1) Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo? (0-1) A che piano siamo? (0-1) Memoria Far ripetere: “pane, casa, gatto”. La prima ripetizione dà adito al punteggio. Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, max 6 volte (0-3) Calcolo Far contare a ritroso da 100 togliendo 7 per cinque volte (0-5) 93 86 79 72 65 (se non completa questa prova , allora far sillabare all’indietro la parola MONDO O D N O M Linguaggio Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti (0-3) Mostrare un orologio ed una matita chiedendo di dirne il nome (0-2) Ripeta questa frase:” TIGRE CONTRO TIGRE” (0-1) Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul tavolo (0-3) Legga ed esegua quanto scritto su questo foglio (chiuda gli occhi) (01) Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo) (0-1) Copi questo disegno (pentagoni intrecciati) (0-1) TOTALE Punteggio ≥ 26 stato cognitivo conservato 19-26 deterioramento lieve 13-18 deterioramento moderato 0-12 deterioramento grave ......./30 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) Punti 1 0 E’ soddisfatto della sua vita? No Sì Ha abbandonato molte delle sue attività o interessi? Sì No Ha l’impressione che la sua vita sia vuota? Sì No Si sente spesso annoiato ? Si No E’ di buon umore per la maggior parte del tempo? No Sì Teme che possa succederle qualcosa di brutto? Si No Si ritiene nel complesso contento? No Si Si sente spesso senza aiuto? Si No Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove? Si No Pensa di avere più problemi di memoria dei suoi coetanei? Si No Pensa che sia bello vivere in questo momento ? No Sì Pensa che la vita che sta facendo ora abbia poco senso? Sì No Si sente pieno di energia ? No Sì Ritiene che la sua situazione sia senza speranza? Si No Pensa che gli altri stiano meglio di lei? Sì No Totale 0-5 Normale Punteggio 6-10 Depressione lieve-moderata > 11 Depressione rilevante MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA INDICI 0 0.5 1 2 3 TOTALE 19-21 21-23 > 23 ............. 1-3 Kg Nessuna BMI (Kg/m2) < 19 MAC[1] <21 CC[2] <31 ≥31 Perdita peso (ultimi 3 mesi) >3 kg Non nota [1] [2] 21-22 >22 Circonferenza metà braccio (braccio non dominante (metà linea olecrano-acromion) Circonferenza polpaccio (gamba non dominante) VALUTAZIONE GLOBALE 0 1 Vive autonomamente no si Prende più di 3 medicinali si no Malattie acute o eventi stressanti (ultimi 3 msi) si Problemi di mobilità Allettato o in carrozzina Si può alzare Non problemi Problemi neuropsicologici Demenza o depressione grave Demenza o depressione lieve Non problemi si no INDICI Piaghe da decubito 2 TOTALE ................ no VALUTAZIONE ALIMENTARE INDICI 0 0.5 1 2 TOTALE 2 pasti 3 pasti ............ N°pasti completi/dì 1pasto Consumo: almeno 1 volta/dì: latticini 1-2 volte settimana: uova o legumi Ogni giorno: carne, pesce pollo 0-1 si Consumo frutta o verdura almeno 2 volte/dì no Si Perdita di appetito negli ultimi 3 mesi notevole moderata Bicchieri di liquidi assunti al giorno <5 Assistenza nel mangiare sì 2 sì 5-9 3 sì no >9 No, ma con difficoltà No, senza difficoltà VALUTAZIONE SOGGETTIVA INDICI 0 Ritiene di avere problemi nutrizionali? Sì In confronto ai suoi coetanei come valuta la sua salute? Meno buono 0.5 1 2 TOTALE Non so, forse Nessun problema ..................... Abbastanza buono migliore Non so PUNTEGGIO ≥24 Stato nutrizionale soddisfacente 17-23 Rischio di malnutrizione 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente AUTONOMIA 1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base ALIMENTAZIONE Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere…. Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie…. Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il pasto Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…) 10 BAGNO, DOCCIA (lavarsi) Autonomo nelle operazioni Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto per tutte le operazioni Totale dipendenza 5 IGIENE PERSONALE Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….) Necessita di aiuto minimo Necessita di aiuto per una o più operazioni Necessita di aiuto per tutte le operazioni Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente 5 8 5 2 0 4 2 1 0 4 2 1 0 ABBIGLIAMENTO Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…) Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti 10 8 5 2 0 CONTINENZA INTESTINALE Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni) Necessità di manovre facilitatorie Incontinente 10 8 5 2 0 CONTINENZA URINARIA Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi 10 8 5 2 0 USO DEL WC Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…) Necessita di aiuto per tutti gli aspetti Completamente dipendente 10 8 5 2 0 TOTALE Punteggi 60 - 50 Autonomo o quasi 49 - 15 Dipendente 14 - 0 Totalmente dipendente 2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti Richiede massimo aiuto, ma collabora Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore 15 12 7 3 0 DEAMBULAZIONE Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..) per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi 15 USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla voce “Deambulazione) Capace di compiere autonomamente per > 50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre) Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita di supervisione per sicurezza 12 Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di supervisione per manovre (avvicinare carrozzina al letto….) 14 Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e usare gli ausili 7 Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di assistenza per manovre 12 Necessita della presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3 Necessità di assistenza per tutte le manovre Non deambulazione autonoma 0 Dipendente negli spostamenti SCALE 15 11 10 10 Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza Necessita di aiuto per salire e scendere Incapace di salire e scendere 8 5 2 0 TOTALE 40-30 si sposta da solo Punteggi 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta IADL (Indice di Lawton) Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: Usare il telefono 3 2 1 0 Usa il telefono in modo normale Compone solo numeri telefonici conosciuti Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare E’ incapace di usare il telefono Fare acquisti 3 2 1 0 Fa tutte le spese senza aiuto Fa solo piccoli acquisti senza aiuto Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti E’ incapace di fare acquisti 4 3 2 1 0 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici Usa i mezzi pubblici se accompagnato Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato Non si sposta Usare i mezzi di trasporto Usare i medicinali Maneggiare il denaro 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo Somma …./14 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro Bisogni di Nursing A. NURSING INFERMIERISTICO Respirazione Circolazione Eliminazione urinaria Eliminazione fecale Igiene personale e abbigliamento Normale 0 Secrezioni, posture 2 Aerosol terapia 3 Ossigeno terapia 3 Aspirazione 4 Gestione tracheotomia 11 Normale 0 Controllo quotidiano parametri vitali 1 Controllo parametri vitali più volte/dì 3 Medicazione ulcera venosa 5 Medicazione Gangrena 8 Normale 0 Riabilitazione vescicole 2 Gestione catetere vescicole 3 Gestione urostomia 5 Normale 0 Controllo stipsi (alimentazione,idratazione) 5 Clisteri evacuativi 6 Clisteri evacuativi + svuotamento manuale 8 Gestione colonstomia 8 Pulizia cavo orale 3 Integrità cutanea Cute integra 0 Medicazione semplice 5 Uso ausili per prevenzione decubiti 10 Medicazione/gestione ulcera decubito 1°e 2° stadio 5 Medicazione/gestione ulcera decubito 3° e 4° stadio 10 Controllo alimentazione/idratazione (bilancio idrico, diete) 6 Gestione NE/Nutripompa/SNG 10 Gestione NE/Nutripompa PEG 10 Gestione NPT 12 Mobilizzazione Posture particolari 3 Sonno, riposo Gestione insonnia (farmaci) 3 Uso farmaci Autonomo 0 Terapia im, sc, ev 2 Ipodermoclisi 3 Somministrazione assistita terapia orale 3 Terapia infusionale 3 Prelievi o sticks 2 Organizzazione visite specialistiche 6 Gestione catetere succlavia 3 Gestione pompa ad infusione/accesso vascolare per terapia in vena 8 Gestione accesso vascolare per dialisi 14 Alimentazione idratazione Trattamenti speciali Punteggi Punteggio B. NURSING TUTELARE Eliminazione urinaria Eliminazione fecale Igiene personale e abbigliamento Alimentazione idratazione Mobilizzazione Sonno, riposo Attività occupazionali PUNTEGGI Autonomo 0 Continenza assistita (accompagnamento in bagno, pappagallo, padella) 3 Gestione Urocontrol 3 Gestione pannolone / catetere vescicale 4 Autonomo 0 Continenza assistita (accompagnamento bagno, padella) 4 Gestione pannolone 5 Autonomo 0 Autonomia assistita quotidiana ( aiuto a lavarsi, vestirsi) 5 Dipendenza completa quotidiana 7 Bagno settimanale 12 Autonomo 0 Autonomia assistita (aiuto a preparare il pasto o tagliare gli alimenti) 3 Dipendenza completa (imboccato) 6 Autonomo 0 Aiuto di una persona e/o di ausili 2 Aiuto di 2 persone 4 Mobilizzazione programmata a letto 2 Mobilizzazione programmata letto- poltrona-carrozzina 5 Normale 0 Rilevazione sonno-veglia diurna e notturna 2 Controllo stato confusionale notturno 9 Autonomo 0 Aiuto parziale 4 Aiuto totale 6 C. Variabili Psico-Fisiche-Relazionali che condizionano il Nursing Organi di senso, linguaggio Stato di coscienza Relazioni sociali Collaborazione della famiglia Educazione paziente e famiglia Punteggi Ingresso Normale 0 Deficit uditivi rilevanti 3 Deficit visivi rilevanti 5 Deficit linguaggio rilevanti 5 Normale 0 Assopito, disorientato, saporoso 5 Gravi turbe mentali (demenza) 10 Incoscienza, coma 7 Normale 0 Aggressività, rifiuto, diffidenza 8 Depressione, apatia 6 Malattia psichiatrica 10 Famiglia collaborante 2 Famiglia non collaborante o incapace 6 Senza famiglia, amici 8 Non possibilità di autonomia per gravi patologie 2 Necessità di supporto 4 Necessità di educazione 8 Complessità Nursing Infermieristico Ingresso Degenza Dimisssione A......................... +C……………………. =……….. A......................... +C……………………=……….. A......................... +C………………………=……….. Punteggio 0-30 31-50 51-74 > = 75 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio 0-30 31-50 51-74 > = 75 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio 0-30 31-50 51-74 > = 75 Assistenza Minima Media Alta intensiva Complessità Nursing Tutelare Ingresso Degenza Dimissione B......................... +C……………………. =……….. B......................... +C……………………. =……….. B......................... +C……………………. =……….. Punteggio 0-29 30-45 46-59 > = 60 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio 0-29 30-45 46-59 > = 60 Assistenza Minima Media Alta intensiva Punteggio 0-29 30-45 46-59 > = 60 Assistenza Minima Media Alta intensiva Scheda di rilevazione dei Fattori Personali e Ambientali al Ricovero Colloquio con Familiare………………………………………………………………………………………………… il…………………………… Paziente ……………………………………………………..…………… anni……………………………………. Letto…………………… Data ricovero…………………………... Provenienza (Domicilio, Struttura)…………………………………… MMG…………………………………………………………………………… Stato funzionale pre-ricovero (riferito da familiari) Stato cognitivo conservato deterioramento lieve-moderato deterioramento grave Temperamento ottimista pessimista allegro triste Comunicazione comprende parla Mobilità si sposta da solo si sposta assistito non si sposta Cura della persona Lavarsi, asciugarsi, vestirsi autonomo aiuto dipendente Mangiare e bere autonomo aiuto dipendente Funzione urinaria continente uso di dispositivi per incontinenza………………………… Funzione intestinale continente uso di dispositivi per incontinenza…………………………… Vita domestica Preparare i pasti autonomo aiuto dipendente Fare i lavori di casa autonomo aiuto dipendente Fare la spesa autonomo aiuto dipendente Assistere gli altri si no Relazioni con i familiari mite aggressivo Aree di vita Impegno lavorativo retribuito non retribuito nessuno Impegno sociale si…………………………………………………………… no Interessi del tempo libero si…………………………………………………. no Vita spirituale, religiosa si…………………………………………………. no Tipologia del nucleo familiare Il paziente è: coniugato separato/divorziato vedovo celibe/nubile Il paziente ha figli n° ………………………………………………………….……………..…………………..…… Il paziente vive: solo con ………………………………………………………………………………. in Struttura/Comunità………………………………………………………………….. Profilo del Caregiver Nessuno Familiare ……………………………… Altro……………………………………………… Vive: con il paziente in abitazione vicina in abitazione lontana Aiuti esterni collaboratore retribuito già esistente convivente a ore collaboratore di prossima attivazione convivente a ore infermiere retribuito rete amicale, volontariato Criticità familiari altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)……………………………………………………… eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. amministratore di sostegno per………………………………………………………………………………………….. Abitazione idonea ad AD criticità………………………………………………………………………………………………………………… Servizi pubblici, benefici attivati nessuno SAD Sociale SID ADP ADI Livello……………………………… Centro Diurno ………………………………….. Residenza Temporanea………………………. Residenza Definitiva ………………………………………………………………………………………….. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità carrozzina deambulatore bastone/tripode Prevenzione letto con sponde materasso antidecubito Terapia bombola O2 Altro…………………………………………………………………… Altro…………………………………………………………………… Benefici economici attivati Preferenze della famiglia per regime post dimissione AD Struttura definitiva pubblica Struttura definitiva privata Note Invalidità civile riconosciuta del ….…..% Domanda inoltrata il………………………… Indennità accompagnamento riconosciuta Domanda inoltrata il………………………… Assegno di cura riconosciuto Domanda inoltrata il………………………… reddito da lavoro pensione lavoro pensione reversibilità pensione invalidità SI SI SI NO NO NO Non sa, deve organizzarsi Non sa Non sa 2. Stesura del Piano Assistenziale Individuale E’ la definizione di regime assistenziale, interventi e operatori necessari per rispondere a: 1. Bisogni sanitari 2. Bisogni socio-assistenziali 3. Bisogni ambientali e familiari Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico-assistenziale (coordinatore della equipe) Strumento: Scheda PAI Scheda PAI Regime assistenziale…………………………Intensità cure…………………………………………… 1. Fattori ambientali e familiari Aspetti Barriere Situazione esistente Obiettivi Facilitatori Situazione esistente Obiettivi Facilitatori Situazione esistente Obiettivi Servizi, prodotti, tecnologia, risorse e beni Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche) Atteggiamenti (delle persone) 2. Fattori personali Aspetti Classe sociale Cultura Spiritualità Esperienze di vita Stile coping Barriere Situazione esistente Obiettivi 3. Situazione sanitaria Patologie Problemi Interventi sanitari Operatori (compreso il caregiver) (chi fa, che cosa, quando, come) Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari) 4. Situazione assistenziale Patologie Limitazioni di attività e partecipazione Interventi assistenziali Operatori (compreso il caregiver) (chi fa, che cosa, quando, come) Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari) 5. Capacità Patologie Capacità di funzioni, attività e partecipazione Interventi di empowerment Operatori (compreso il caregiver) (chi fa, che cosa, quando, come) Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari) 3. Attivazione della partecipazione E’ la attivazione di “autonomia di cura” attraverso: 1. Informazione: comprensione della malattia e delle modalità di cura 2. Empowerment: attribuzione di potere a paziente e famiglia attraverso la responsabilizzazione e il coinvolgimento attivo nella definizione e attuazione dei trattamenti 3. Potenziamento capacità individuali: implementazione aspetti spirituali, interessi, adattamento (coping) Metodo: Formazione (dimostrazione pratica delle modalità di cura e assistenza) Strumento: Scheda di “autonomia di cura” ISTRUZIONI ALLA FAMIGLIA per la continuità delle cure a domicilio dei Pazienti dimessi dall’Ospedale Modalità di Alimentazione Via orale Consistenza cibi : normali tritati frullati/cremosi liquidi Modalità assunzione: aiuto parziale aiuto totale ○ con cucchiaio ○ con schizzettone autonomo Integrazione alimentare Idratazione NO SI’ (tipo)………………… Consigli dietetici Dieta libera Restrizioni alimentari ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Artificiale Parenterale Enterale centrale periferico SNG (sondino naso-gastrico) PEG /PEJ Note: 1) Monitorare il ristagno gastrico 2) Controllare igiene orale e protesi 3) Igiene stomia Modalità idratazione Via orale acqua Artificiale ipodermica parenterale acqua gelificata Mobilizzazione/Deambulazione Autonomia Mobilizzazione autonomo autonomo con aiuto parzialmente autonomo passaggi letto-carrozzina/poltrona al letto Deambulazione allettato ○ 1 volta al giorno ○ 2 volte al giorno ○ 3 volte al giorno ○ cambio della posizione ogni 2/3 ore ○ movimento delle articolazioni più volte al giorno con ausili con aiuto di un’altra persona con supervisione Ausili in dotazione Somministrazione farmaci Quando Colazione prima dopo Metà mattina Pranzo prima dopo Metà pomeriggio Cena prima dopo Prima di dormire Al bisogno Farmaco Quanto Come Altri trattamenti Trattamenti Somministrazione Eparina Somministrazione albumina Somministrazione Insulina Altro Somministrazione Ossigeno Gestione sacche urine Medicazioni Gestione stomia Quando Come Controllo parametri e funzioni Peso Data Kg Data Pressione Bilancio idrico Valore DATA Liquidi assunti nelle 24 ore Volume urine nelle 24 ore Colore urine Funzione intestinale (date) Respiro Temperatura Riportare temperatura superiore a 37°C Data Mattino Pomeri ggio Sera Frequenza cardiaca (polso) Cute Glicemia Data Valore Controllare arrossamenti,lesioni, rigonfiamenti… Secondo istruzioni specifiche Sorveglianza Rischi cadute incidenti domestici lesioni accidentali varie soffocamento per disfagia rimozione presidi (cateteri, sondini…) allontanamento altro Provvedimenti Sorveglianza notturna diurna Misure contenzione cinture addominali tavolinetti per carrozzina sponde per il letto tutori arti/cinture da polso Adattamenti ambientali Attività occupazionali ►Rendere il paziente partecipe alla quotidianità, coinvolgerlo in attività (cucito, gioco a carte, puzzle), stimolarlo con musica/ tv/letture. Eventi avversi/ sentinella Evento caduta/ perdita di equilibrio episodio confusionale alterazione del comportamento abituale eventi avversi a farmaci fatica a respirare difficoltà ad articolare le parole difficoltà a deglutire Data Cosa fare Chi contattare Complessità di un Paziente 1. Complessità sanitaria 2. Complessità assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare) 3. Complessità ambientale (ambiente fisico e sociale) E’ data da numero e gravità delle patologie (comorbilità) e da numero e gravità dei problemi sanitari (menomazioni di funzioni e strutture) associati alle patologie. Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media) Strumenti ISM : indice di severità di Malattia CIRS: Cumulative Illness Rating Scale ** ISM e Comorbilità Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute Tiene conto di: 1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi 2. Stato sensoriale: deficit vista, udito 3. Stato nutrizionale: deficit nutrizionali 4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare 5. Neoplasie maligne 6. Anemie 7. Altro Severità delle Patologie Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento Comorbilità-Pluripatologia La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4 nessuna patologia con ISM > 2 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4 Indice di Severità della Malattia (ISM) A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4 Estesa area di acinesia C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 Classe 5 Lown D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare G. VASCULOPATIE PERIFERICHE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1) ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4) ISM 4 Gangrena, amputazione H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H 1. MALATTIE ENDOCRINE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80% ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale M. MALATTIE EPATO-BILIARI ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C) N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare P. MALATTIE GASTROINTESTINALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente R. PARKINSONISMI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa ISM 4 Immobilità S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 Stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl) V. DEFICIT SENSORIALI ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione Z. ALTRO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento Classi di Comorbilità Classe 1 Nessuna patologia con ISM > 2 Classe 2 1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1 Classe 3 1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2 Classe 4 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4 E’ data dalle limitazioni e dalla loro gravità nello svolgimento delle Attività giornaliere e nella Partecipazione alla vita sociale (disabilità) Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…) Barthel ADL 60 - 50 Autonomo o quasi 49 - 15 Dipendente 14 - 0 Barthel Mobilità IADL Totalmente dipendente 40 - 30 si sposta da solo 29 - 15 si sposta assistito 14 - 0 non si sposta 0 - 14 E’ data dalla presenza di Barriere/Ostacoli nell’ambiente di vita del paziente con riferimento alla abitazione, alle relazioni, agli aspetti economici, lavorativi, dei servizi Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…), barriere (paziente che vive solo solo, abitazione senza ascensore…) Strumento: Scheda ICF (barriere e loro entità) Sistema descrittivo Entità dei Fattori Ambientali 0 Nessuna barriera-Nessun facilitatore 0-4% Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità 5-24% Barriera media – Facilitatore di media entità 25-49% Barriera grave – Facilitatore di notevole entità 100 Barriera completa – Facilitatore totale 50-95% 96-100% Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione è solo descrittiva ICF (WHO 2001) • Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute Edizioni Erickson 2002 € 37