UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
9
Approccio Bio Psico Sociale
al paziente in Ospedale
Dimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in ADI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2012-2013
Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente
complesso ricoverato in Ospedale
Vengono descritti:
1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni
di funzioni e strutture)
2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni
(limitazioni di attività e partecipazione
3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari,
economici, abitativi, dei servizi)
Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni
Ospedaliere Protette e presa in carico in ADI
Competenze da acquisire
1. Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale
• Assessment dei bisogni multidimensionali
• Stesura PAI
• Attivazione della partecipazione della famiglia
3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI
• Tappe
Il paziente ed il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero
urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70
con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia
neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza
respiratoria grave e depressione”
• Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica,
accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del
MMG chiamato a domicilio dal suo assistito portatore di
colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di
resezione
del
retto
per
carcinoma
invasivo
metastatizzato. Il motivo della chiamata era vomito e
dolore ingravescente in sede addominale.
• La documentazione sanitaria consegnata dal figlio
consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio
consente di raccogliere informazioni sulla situazione
familiare, abitativa ed economica.
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al
giorno e alla età 60 anni si è manifestata una
broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica
e dispnea anche a riposo.
• Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di
resezione
del
retto
per
carcinoma
invasivo
metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia
parietale e cicli di chemioterapia.
• Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha
manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e
grave depressione.
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in
condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha
un figlio abitante in altra città, operaio presso una
industria meccanica. A causa delle condizioni di salute
della moglie è stata assunta, anche con il supporto
economico del figlio, una persona retribuita che si
occupa solo della gestione della casa. Le relazioni
familiari sono buone
• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode
ora di pensione di anzianità.
• R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla
assistenza. Nessun servizio di AD risulta attivato, fatta
eccezione per i presidi legati alla colostomia
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:
• vomito
• dolore in sede addominale e gastrica
• insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia >
50mmHg)
• anemia (Hb 6 g/dl)
• ipotensione arteriosa (100/70)
• ittero da stasi
• masse ipoecogene intrepatiche
• stato nutrizionale gravemente compromesso (MNA4)
• stato cognitivo conservato (MMS=25/30)
• depressione (GDS 24/30)
Assistenza medica
• viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica,
antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia
• viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale
E.O. infermieristico e tutelare:
• non autonomia nella cura della persona
• allettatamento
• incontinza urinaria
• colonstomia
• nutrizione enterale artificiale
Assistenza infermieristica e tutelare:
• viene
pianificata
assistenza
infermieristica
per
somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e
colonstomia
• viene posizionato CV per la incontinenza urinaria
• viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è
completamente allettato non collabora nei movimenti
passivi)
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e
per il cambio della biancheria.
La previsione della assistenza territoriale
• In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il
quadro evolutivo grave della malattia, temporaneamente
stabilizzata,
indica la dimissibilità e prospetta la
possibilità di attivare la Assistenza Domiciliare Integrata
(ADI 3° livello).
• La moglie fa presente che intende riportare a casa il
marito, come egli desidera. Informa però che le sue
condizioni di salute non le consentono di prestare di
persona tutte le cure necessarie e che le condizioni
economiche familiari non consentono la assunzione di
una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare
(Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere)
• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni
Protette
1° Obiettivo formativo
Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
Complessità sanitaria
Strumento ISM
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30)
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
Giudizio di complessità sanitaria
•
•
•
•
•
Neoplasie maligne
Malattie respiratorie
Malnutrizione
Depressione
Anemia
ISM 4
ISM 4
ISM 4
ISM 3
ISM 3
Classe di
comorbilità
4
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
N
D
I
C
E
D
I
B
A
R
T
H
E
L
A. ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
B. BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
C. IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
D. VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
E. CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
F. CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
G. USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
I. DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
L. FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
0 = non autonomo
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
0 = non si sposta
10
5
0
15
10
5
0
Giudizio di
complessità
assistenziale
Totalmente NA
15
10
5
0
10
5
0
Complessità sociale/ambientale
Strumento: Scheda ONAS modificata
Area
Items
Economica
Possiede proprietà immobiliare
Reddito buono
Reddito discreto
Reddito sufficiente
Reddito insufficiente
O
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
10
50
70
100
Nucleo familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi, benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
Nessun servizio e beneficio economico attivato
Punteggi
Giudizio di
complessità sociale
400-270
280-150
140-40
alta
media
bassa
2° Obiettivo formativo
Descrizione dell’approccio BPS
•
•
•
Assessmente dei bisogni
Stesura del PAI
Attivazione della partecipazione della famiglia
Assessment dei bisogni
Strumento: Checklist ICF
Funzioni corporee
Menomazioni
(Problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni mentali
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
 Energia e pulsioni
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
Depressione grave (GDS 24)
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito
 Equilibrio
 Dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Dolore neoplastico
Funzioni corporee
Menomazioni e gravità
(Problemi congeniti o acquisiti)
esempi
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
 Cuore (muscolo, valvole)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
Ipotensione
 Sangue
Anemia grave (Hb 6g/dl)
 Allergie
 Respiro
Insufficienza respiratoria grave
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione
Vomito
 Digestione
 Defecazione
Incontinenza fecale (colonstomia)
 Mantenimento peso
Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3), nutrizione enterale
(PEG)
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
Disidratazione grave
 Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento)
Incontinenza urinaria (CV)
 Funzioni sessuali
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
 Mobilità articolazione
 Forza muscolare
 Toni muscolare
 Movimenti involontari
Funzioni della cute e delle strutture correlate

Altre funzioni

Debolezza muscolare
Strutture corporee
Menomazioni
(Problemi congeniti o acquisiti)
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia
gastrica (PEG)
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
Incontinenza (CV)
Strutture corporee
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Menomazioni
(Problemi congeniti o acquisiti)
Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Limitazioni
(Problemi congeniti o acquisiti)
(non applicabile)
 Guardare
 Ascoltare
 Imparare a leggere
 Imparare a scrivere
 Imparare a calcolare
 Risoluzione di problemi
Compiti e richieste generali
Scarsa collaborazione per demotivazione
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
Comunicazione
Nessuna limitazione
 Ricevere messaggi verbali
 Ricevere messaggi non verbali
 Parlare
 Produrre messaggi non verbali
 Conversare
Mobilità
 Sollevare e trasportare oggetti
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto
 Guidare (bici, auto…)
Allettamento
Limitazioni
(Problemi congeniti o acquisiti)
Attività e partecipazione
Cura della persona
Totale non autonomia in tutte le attività
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
Totale non autonomia
 Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
Assenti (rifiuto)
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Aree di vita principali
Non applicabile
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche semplici
 Autosufficienza economica
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
Assenti
Fattori ambientali (modificato)
Barriere
(aspetti negativi)
Facilitatori
(aspetti positivi)
Servizi, prodotti e tecnologia
Servizi, presidi e ausili non ancora erogati
a domicilio
Presidi e ausili già erogati a
domicilio
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
O2, farmaci antidolorifici, antiemetici
Sacche per nutrizione enterale,
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)
Materasso
antidecubito,
ausili
per
incontinenza urinaria (CV, sacche urine),
 Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)
 Tecnologie per la comunicazione
 Servizi sanitari
Team ADI non ancora attivato (MMG +
IT +OSS)
 Servizi sociali
Non attivati
 Altro
Non attivati supporti economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
Idonea per ADI
 Camera da letto individuale
SI
 Servizi igienici
SI
 Riscaldamento
SI
 Ascensore
 Reddito
 Altro
Sufficiente
Fattori ambientali (modificato)
Facilitatori
(aspetti positivi)
Barriere
(aspetti negativi)
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
Esistente
Nucleo familiare
assistenza
 Caregiver, referente, amministratore di sostegno
Esistente
Caregiver inadeguato alla assistenza
(per motivi di salute)
 Persone che forniscono aiuto retribuito
Nessuna
 Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti,
vicini di casa, volontari)
Nessuna
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti del nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
Relazioni familiari buone
referente,
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
inadeguato
alla
PAI - Sezione Sanitaria
Patologie
e menomazioni
Voci ISM
Neoplasia maligna
• Vomito
• Dolore
• Cachessia
Obiettivi specifici
Aree:
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Palliazione
Palliazione
Nutrizione artificiale
1. Somministrazione farmaci
palliativi
2. Nutrizione via PEG
(Chi: OSS, moglie)
Antiemetici
Antidolorifici
Sacche nutrizionali
BPCO
• Insufficienza
respiratoria
Palliazione
Ossigenoterapia
(Chi: OSS, moglie)
Bombola O2
Anemia
Monitoraggio
Prelievi (Chi: IT)
Depressione
Cura
Somministrazione farmaci
(Chi: OSS, moglie)
Antidepressivi
PAI – Sezione assistenziale 1
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione 0
2. Fare bagno e doccia 0
3. Igiene personale 0
4. Vestirsi 0
5. Continenza intestinale 0
6. Continenza urinaria 0
7. Uso WC 0
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia 0
2. Deambulazione 0
3. Fare le scale 0
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
“cosa si fa e chi lo fa”
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS,
moglie)
Gestione bagno (Chi: OSS)
Igiene personale (Chi: OSS)
Gestione cambio biancheria (Chi: OSS)
Gestione colonstomia (Chi: IT,OSS, moglie)
Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie)
Sacche
nutrizionali
sostituzione
Mobilizzazione passiva
(Chi: IT, OSS)
Materasso
antidecubito
Ausili
per
colonstomia
Ausili
per
incontinenza
PAI- Sezione Assistenziale 2
Limitazione di attività e
partecipazione
voci ICF
Classificazione
nessuna, lieve, media, grave,
completa
Obiettivi
Specifici
Prestazioni e operatori
(dei servizi + familiari)
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
“Chi lo fa e chi è il responsabile”
sostituzione
Moglie, OSS
sostituzione
Moglie, OSS
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione: no
Compiti e richieste
generali
Limitazione: grave
Comunicazione
Limitazione: no
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione: no
Vita domestica
Limitazione: completa
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Limitazione: non applicabile
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione: non applicabile
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Obiettivi
Interventi
Garantire supporti alla
famiglia a domicilio
Attivazione Oss con accessi
giornalieri (nel Team ADI 3)
Incoraggiare la famiglia
Colloqui, counselling
Attivazione Servizio ADI 3,
presidi, ausili, benefici
economici (assegno di
cura)
Segnalazione al Distretto
Prescrizioni
Barriere:
nucleo familiare inadeguato alla
assistenza (paziente che vive con moglie
in condizioni di salute precarie)
Atteggiamenti delle persone
Facilitatori: relazioni familiari buone
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere: reddito sufficiente
Facilitatori: idoneità della abitazione
alla assistenza
Servizi, presidi,
economici
ausili,
benefici
Barriere: Nessun servizio,beneficio
economico attivato
Facilitatori: attivati presidi per
colostomia
1. Attivazione ADI 3 (MMG, IT,
OSS)
2. Attivazione farmaci
(palliativi), presidi
(antidecubito, incontinenza
urinaria e fecale) ausili (O2)
3. Attivazione assegno di cura
Attivazione della partecipazione
della famiglia
(Educazione terapeutica)
La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare
parzialmente nelle seguenti attività di self-care:
1. Somministrazione dei farmaci (via PEG)
2. Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia,
sacche urine)
3. Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza,
dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale)
4. Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti
Non può effettuare:
1. Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…)
2. Gestione mobilizzazione passiva
Somministrazione dei farmaci
via PEG (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare l’operatore
1.
2.
Cosa deve imparare il caregiver
1.
2.
Modalità (quando, quanto, come) di
somministrazione dei farmaci
(palliativi)
Fornire Schema di riferimento
Conoscere i nomi dei farmaci, le
relative dosi, le modalità e i tempi di
somministrazione
somministrare i farmaci (con
schizzettone via PEG)
Ossigenoterapia (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare
l’operatore
Modalità di somministrazione O2
(quando, quanto, come)
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere le modalità di erogazione di O2,
rispettare la prescrizione medica, sapere
usare il presidio fornito a domicilio
2. Impiegare il saturimetro (se in dotazione),
conoscere i valori critici di ipossia e
contattare al bisogno i servizi
3.
conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e
“mascherina” e la loro eventuale alternanza
4. prevenire le complicanze (decubiti,
secchezza mucose)
5.
detergere giornalmente i presidi
Gestione PEG (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare
l’operatore
1.
2.
Sorveglianza e igiene stomia
Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG
Cosa deve imparare il Il caregiver deve essere addestrato a:
caregiver
1.
applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani
e mettere guanti )
2.
controllare giornalmente la cute attorno alla stomia
e applicare la medicazione
3.
riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione,
rimozione accidentale del tubo, dilatazione della
stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea,
tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali
competenti
4.
Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in
nutripompa) e regolare la velocità di
somministrazione
5.
Posizionare correttamente il paziente e assisterlo
durante la alimentazione
6.
Somministrare farmaci con schizzettone
Gestione Colonstomia (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare
l’operatore
1. Sorveglianza e igiene stomia
2. Modalità di cambio sacche
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
applicare regole di igiene personale
(lavarsi le mani e mettere guanti)
2.
effettuare giornalmente la igiene della
cute e della stomia e applicare la
medicazione
3.
controllare la placca e sostituire la sacca
4.
riconoscere i segni di infezione
(arrossamento, gonfiore, irritazione, pus,
macerazione) e contattare al bisogno i
servizi territoriali competenti
Gestione Sacche urine (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare 1.
l’operatore
2.
Controllo della eliminazione urinaria
Modalità di cambio sacche urine
Cosa deve imparare Il caregiver deve essere addestrato a:
il caregiver
1.
conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e
sapere come utilizzarle
2.
sapere quando svuotare le sacche e procedere
alla sostituzione
3.
riconoscere
possibili
complicanze
della
eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore,
quantità delle urine, febbre) e segnalare le
anomalie
4.
sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un
paziente con CV
5.
sapere
come
intervenire
in
caso
di
malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV
e contattare al bisogno
i servizi territoriali
competenti
Mobilizzazione (OSS)
Cosa deve insegnare
l’operatore
Modalità di mobilizzazione del paziente allettato
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente
2.
conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla
posizione prevalente del paziente (supina, di fianco,
seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione
(letto, cuscini, materassini, creme..)
3.
conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle
tecniche di cambio posturale e della frequenza dei
cambi
4.
stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo
autonomo la posizione, garantendo supervisione e
fornendo aiuto solo quando necessario
5.
attuare un approccio psicologico e relazionale
favorevole nei confronti del paziente (fornire
motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…)
6.
conoscere le regole per muoversi in modo corretto
nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire
patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)
3° Obiettivo formativo
Descrizione della DOP
Procedura DOP
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Chi: CS + MO
Dove: reparto
Come: VM bisogni
2. Segnalazione del paziente
Chi: CS Reparto
Dove: a PUASS
Come: invio Scheda segnalazione*
* Indica in sintesi la complessità del paziente
3. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)
Dove: in H (se ADI-3)
Come: colloquio con F** + VM*** +
PAI****
** Sostenibilità della AD
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
4. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello)
Chi: MMG
Dove: PUASS di Distretto (per reperimento ID)
Come: Modulo
Chi: MO
Dove: da reparto a domicilio
Come: lettera di dimissione
5. DOP e Presa in carico in ADI
Sintesi Procedura DOP
Azioni
Chi la fa
Dove la fa
Come la fa
MO + CS
Reparto
VM
CS
PUASS
Telefono/Scheda
3.Valutazione del P
UVM (MMG + IT +
AS)
Domicilio
VM + PAI
4.Attivazione del
servizio territoriale
MMG
PUASS
Modulo
MO
Reparto
LD
1.Identificazione P
eleggibile per DOP
2.Segnalazione del P
5.DOP
1° azione
Identificazione del Paziente
Rilevazione di:
• Complessità sanitaria: ISM
• Complessità assistenziale: Barthel
• Complessità ambientale: Scheda sociale
2° azione
Segnalazione del paziente al PUASS
Complessità del
paziente
Strumento
Sanitaria
ISM
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda ONAS
Contenuti
Patologie e gravità
Neoplasie maligne ISM 4
Malattie respiratorie ISM 4
Malnutrizione
ISM 4
Det. Mentale
ISM 2
Depressione
ISM 3
Anemia
ISM 3
Totalmente non autosufficiente
(0/100)
ADI attivabile
• Reddito sufficiente
• Alloggio adeguato
• Persone (moglie) che può fornire aiuto parziale
• Nessun Servizio e beneficio economico attivato
• (fatta eccezione per presidi colonstomia)
3° azione
Valutazione del paziente
Valutazione paziente
•Chi: UVM (MMG + IT + AS)
•Dove: in H
•Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI
Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia
• Chi valuta: UVM
• Dove si valuta: in H
• Come di valuta: valutazione complessità sociale
Quale alternativa ad ADI ?
• Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con
la tempestività della dimissione
• RSA ad elevata intensità assistenziale: costi >
per AUSL
ADI/NODO rimane il regime assistenziale:
1. Più vantaggioso in termini economici per AUSL
2. Più gradito al paziente
4° azione
Attivazione ADI 3° livello
Chi:
MMG
Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi,
coordinamento, forniture)
•
•
•
•
Operatori del team ADI: MMG + Infermiere Domiciliare
+ OSS
Attribuzione della Responsabilità del coordinamento
del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere)
Attivazione forniture
Educazione terapeutica della moglie
5° azione
DOP
Chi:
MO
Come: LD
Criticità della attuale LD
1. Indica patologie, ma non il grado di autonomia del paziente
2. Indica gli accertamenti effettuati in H, ma non il percorso post dimissione
3. Indica la terapia, ma non chi aiuta il paziente ad assumere la terapia