UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
4
Metodi e Strumenti
clinico-assistenziali
della Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2010-2011
Metodologia Medica
Metodo della Medicina
clinica tradizionale
Metodo della Medicina
di Comunità
Metodo clinico
(diagnosticoterapeutico)
Metodo clinicoassistenzialeorganizzativorelazionale
Approccio Bio-Medico
Approccio alla malattia
Parametri biochimici, istologici,
radiologici….indici di malattia
Interventi di professionisti medici
(generalisti e specialisti) con
prestazioni settoriali
Problemi di funzioni e organi
Medica, chirurgica, palliativa
Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e
socio-assistenziali
Approccio Bio-Psico-Sociale
Approccio alla persona
Salute fisica, mentale, sociale,
spirituale
Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari
aspetti della salute è la Equipe Multiprofessionale il fulcro della assistenza
Definizioni
Modello Bio-Medico
Modello BPS
Modalità di approccio alla malattia
che tiene conto di variabili biologiche
misurabili
(parametri
biochimici,
istologici…) e della loro “deviazione
dalla norma” come indice di
problema/malattia.
Il medico analizza i sintomi del
paziente per risalire alle variabili
biologiche che consentono la diagnosi
di
malattia
e
la
terapia
(farmacologica, chirurgica, palliativa).
Il trattamento è basato su attività dei
singoli
professionisti
medici
(specialisti di area medica, chirurgica,
dei servizi) che erogano prestazioni
settoriali.
Il medico è l’attore principale e
attorno a lui ruotano le altre figure
professionali
Modalità di approccio alla persona che
tiene conto delle numerose variabili
biologiche, psicologiche, sociali, che
influenzano
la
salute
(salute
multidimensionale nei suoi aspetti
negativi e positivi).
Poiché nessun professionista, pure
colto, può valutare e risolvere i vari
aspetti della salute, sono necessarie
attività di equipe multiprofessionale
(attività
cliniche,
assistenziali,
organizzative e relazionali) fra loro
integrate e coordinate, con la
partecipazione di paziente e famiglia.
Strumenti Medici
Strumenti della Medicina Clinica
tradizionale
1.
2.
3.
Strumenti
diagnostici:
strumenti per la Diagnosi di
malattia
(classificazione
ICD):
EO,
esami
strumentali,
esami
di
laboratorio, test funzionali,
referti specialistici
Strumenti prescrittivi: Linee
Guida diagnosticoterapeutiche
Strumenti di registrazione:
Cartella
clinica,
Referti
medici,
Scheda
di
dimissione
Strumenti della Medicina di
Comunità
1.
•
•
•
2.
•
•
3.
•
Strumenti diagnostici
Diagnosi di malattia
Diagnosi di comorbilità
Diagnosi dei bisogni
Strumenti prescrittivi
Linee Guida diagnosticoterapeutiche
Procedure organizzative
Strumenti di registrazione
Cartelle, schede integrate
Strumenti della Medicina di Comunità
(strumenti dell’approccio BPS)
1. Strumenti diagnostici
1. Diagnosi di malattia:
• riferimento alla Classificazione ICD-10 (International Classification of
Diseases)
• strumenti della diagnosi medica: EO, esami strumentali, esami di
laboratorio, test funzionali, referti specialistici
2. Diagnosi di comorbilità e severità delle malattie:
• riferimento alla Classificazione ISM (Indice di Severità di Malattia)
3. Diagnosi dei bisogni:
• riferimento alla Classificazione ICF (WHO) (International Classification of
Functioning, disability and health)
• strumenti della diagnosi medica: EO, esami strumentali, esami di
laboratorio, referti specialistici, test funzionali, referti specialistici
• strumenti della diagnosi infermieristica, riabilitativa, psicologica,
dietologica……: EO di nursing infermieristico, test funzionali, colloqui
• strumenti della diagnosi sociale: EO di nursing tutelare, colloquio, visita
domiciliare
Strumenti della Medicina di Comunità
(strumenti dell’approccio BPS)
2. Strumenti prescrittivi
1.
2.
•
•
Organizzativi: Procedure (es. Procedura Dimissioni Ospedaliere Protette)
Assistenziali:
linee guida di diagnosi e cura delle varie patologie (es. BPCO, Diabete,….)
istruzioni operative di Educazione Terapeutica (es. self-care )
3. Strumenti di registrazione
1.
•
•
•
•
Strumenti di equipe multiprofessionale:
cartella clinica integrata medico-infermieristica
cartella socio-sanitaria (es. cartella dell’ADI)
schede di pianificazione degli interventi (es.Scheda di Piano Assistenziale
Individuale)
lettera di dimissione integrata medico-infermieristica-sociale
Diagnosi di malattia
Classificazione ICD- 10
1. Malattie infettive e parassitarie
2. Neoplasie
3. Malattie del sangue, organi
emopoietici e sistema immunitario
4. Malattie del sistema endocrino
metabolico e della nutrizione
5. Malattie
mentali
e
del
comportamento
6. Malattie del sistema nervoso
7. Malattie dell’occhi e degli organi
correlati
8. Malattie dell’orecchio e della
mastoide
9. Malattie del sistema cardiocircolatorio
10. Malattie del sistema respiratorio
11. Malattie del sistema digerente
12. Malattie della pelle e del tessuto
sottocutaneo
12. Malattie
del
sistema
muscoloscheletrico e del tessuto
connettivo
13. Malattie del sistema genitourinario, gravidanza, parto e
puerperio
14. Condizioni morbose di origine
perinatale
15. Malformazioni
congenite,
deformazioni
e
anomalità
cromosomiche
16. Sintomi, segni e reperti anomali di
laboratorio non classificati altrove
17. Traumatismi, avvelenamenti e
altre conseguenze di cause
esterne
18. Cause esterne di malattia e morte
19. Fattori che influenzano la salute e
il contato con i servizi
20. Malattie nuove
Metodo per la diagnosi di
malattia
1.
2.
3.
4.
5.
EO: rilevazione dei problemi indicativi di patologia
Esami
strumentali:
misurazione
di
parametri
antropometrici, parametri vitali, esami di diagnostica
per immagini…
Esami di laboratorio: misurazione di parametri
biochimici, microbiologici, anatomo-patologici…..
Referti specialistici: di consulenze
Test funzionali: misurazione di vista, udito, movimento,
stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria
(spirometria),
circolatoria
(emodinamica)….
Finalità della
diagnosi di malattia
1. Finalità cliniche: cura (medica, chirurgica,
palliativa)
2. Finalità gestionali (per ospedali): definizione
dei DRG (sistema di rimborso degenze
ospedaliere)
3. Finalità epidemiologiche: prevalenza e
incidenza delle varie malattie
Diagnosi di severità delle malattie e di
comorbilità/polipatologia
Classificazione ISM
(Indice di Severità di Malattia)
1. Cardiopatia organica
2. Cardiopatia ischemica
3. Disturbi primitivi del ritmo e della
conduzione
4. Insufficienza cardiaca congestizia
5. Ipertensione arteriosa
6. Accidenti vascolari cerebrali
7. Vasculopatie periferiche
8. Diabete mellito
9. Malattie endocrine
10. Malattie respiratorie
11. Neoplasie maligne
12. Malattie epato biliari
13. Malattie renali
14. Malattie osteo-articolari
15. Malattie gastrointestinali
16. Malnutrizione, parkinsonismi
17. Depressione
18. Malattie mentali
19. Deterioramento mentale
20. Anemia
21. Deficit sensoriali
22. Altro
Severità delle Malattie
Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4
Assenza di malattia
Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal
trattamento e asintomatica da anni
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal
trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente
controllati dal trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati
dal trattamento
Comorbilità/polipatologia
Viene classificata con Classe 1-4
nessuna malattia con ISM > 2
1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 1
1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 2
2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia
con ISM = 4
Indice di Severità della Malattia (ISM)
A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie….
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica
ISM 2
Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo
con trattamento
ISM 3
IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Estesa area di acinesia
C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed
ischemica
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni ECG
ISM 2
Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker
ISM 3
Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Classe 5 Lown
D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico,
insufficienza renale
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca,
facilmente controllato, senza problemi successivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di
episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2
Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con
lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale
(>70%) asintomatica
ISM 3
TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia
ISM 4
Coma correlato ad accidente cerebrovascolare
G. VASCULOPATIE PERIFERICHE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite
Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)
ISM 2
Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA
Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta
ISM 3
Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose
Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)
ISM 4
Gangrena, amputazione
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
H 1. MALATTIE ENDOCRINE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con
trattamento medico o chirurgico
ISM 2
Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento
ISM 3
Sintomi gravi mal controllati con il trattamento
ISM 4
Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
M. MALATTIE EPATO-BILIARI
ISM 0
Assenza di malattia o pregressa epatite A
ISM 1
Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi
ISM 2
Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)
ISM 3
Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)
ISM 4
Cirrosi in stadio terminale (Child C)
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria
ISM 2
Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento,
sostituzione d’anca o di ginocchio
ISM 3
Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità
severe, crolli vertebrali multipli
ISM 4
Immobilità articolare
P. MALATTIE GASTROINTESTINALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale
ISM 2
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo
farmacologico, pseudocisti pancreatiche
ISM 3
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale
non controllata dal trattamento, pancreatite cronica
ISM 4
Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
R. PARKINSONISMI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Manifestazioni minori, non necessità di trattamento
ISM 2
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
moderata
ISM 3
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
severa
ISM 4
Immobilità
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2
Presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3
Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4
Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse,
ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un
certo grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente
compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
MMS non somministrabile; stadio terminale
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
V. DEFICIT SENSORIALI
ISM 0
Assenza di deficit
ISM 1
Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento
medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)
ISM 2
Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi
ISM 3
Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi
ISM 4
Perdita completa della funzione
Z. ALTRO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3
Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4
Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
Finalità della
diagnosi di comorbilità
1. Finalità gestionali : criteri di accesso alle
Residenze (varie tipologie)
2. Finalità epidemiologiche: prevalenza e
incidenza della comorbilità
Diagnosi
dei bisogni multidimensionali
Classificazione ICF
International Classification of Functioning, Disability and Health
1. Strumento innovativo
2. Rileva i bisogni di salute in tutti i suoi aspetti (salute fisica,
mentale e sociale) secondo un sistema unico, trasversale a tutte
le professioni
3. Quantifica i bisogni attraverso scale omogenee di misurazione
4. Rileva le ricadute del bisogno sulla vita quotidiana
5. Può essere utilizzato dai professionisti individualmente o in
equipe
6. Consente la stesura di Piani Assistenziali Individuali (PAI)
7. Consente anche la rilevazione dei fattori positivi (abilità della
persona, facilitatori ambientali) da potenziare per compensare i
problemi rilevati
Versione in lingua italiana: Classificazione
Funzionamento, della Disabilità e della Salute
Edizioni Erickson 2002
€ 37
Internazionale
del
L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4
componenti:
Funzioni fisiologiche e
parti anatomiche
Sesso, età, classe sociale,
istruzione, professione,
esperienze di vita, religione,
carattere
Esecuzione di un compito o
di una azione
Ambiente fisico e sociale in
cui il paziente vive
Visione d’insieme dell’ICF
Aspetti negativi della salute
Aspetti positivi della salute
Disabilità
Menomazioni:
problemi
di
funzioni
e
strutture
Limitazioni:
riduzione
di
attività
e
partecipazione
+
Fattori ambientali
negativi: barriere
Funzionamento
Integrità
funzionale
strutturale
Attività e
partecipazione:
situazioni di vita
e
+
Fattori personali
negativi: barriere
Fattori ambientali
positivi: facilitatori
Fattori
personali
positivi:facilitatori
Terminologia
• Aspetti della salute:
negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema,
lesione, trauma
positivi = bene-essere
condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento,
stress
• Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i
problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e
partecipazione)
• Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o
non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture,
attività e partecipazione, facilitatori ambvientali)
• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le
funzioni mentali e psicologiche
• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi,
arti)
perdita o anomalia di una struttura del
corpo (es. mancanza di un arto,
resezione di intestino…) o di una
funzione fisiologica (es. insufficienza
cardiaca, respiratoria…)
• Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare,
muoversi, avere cura della persona) o psichica (es.
pensare, avere relazioni)
• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita
(vita familiare, sociale, lavorativa…)
difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una
attività (es. muoversi, eseguire le attività della
vita giornaliera…) e nel partecipare ad una
situazione di vita (domestica, lavorativa,
sociale)
• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una
persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola),
ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi,
regolamenti, relazioni, atteggiamenti)
Fattori che ostacolano il funzionamento e
creano disabilità
Es: scale per un disabile
Fattori che favoriscono il funzionamento
e riducono la disabilità
Es: carrozzina per un disabile
• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle
condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe
sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione,
professione, esperienze di vita, capacità di adattamento,
carattere della persona
fattori che ostacolano il funzionamento e creano
disabilità
Es: carattere oppositivo, pessimista
fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la
disabilità
Es. adattamento, carattere ottimista
Termine “ad ombrello” che raggruppa i
“non
problemi”
di
salute
(non
menomazioni,
limitazione di attività e
partecipazione)
Ciò che un individuo in una determinata
condizione di salute realmente fa nel suo
ambiente attuale
Ciò che un individuo può fare attraverso
interventi, supporti. E’ il maggior livello di
funzionamento possibile
Termine che indica gli aspetti negativi della
interazione fra una persona con disabilità e
le barriere ambientali e personali
Classificazione ICF dei bisogni
1. Menomazione di funzioni e strutture
2. Limitazioni di attività e partecipazione
3. Aspetti ambientali
1. Menomazioni funzioni e strutture
•
•
•
•
•
•
•
•
Menomazioni di Funzioni
Funzioni mentali
Funzioni sensoriali e dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
Funzioni dei sistemi
cardiovascolare, ematologico,
immunologico e dell’apparato
respiratorio
Funzioni dell’apparato digerente
dei sistemi metabolico ed
endocrino
Funzioni genito-urinarie e
riproduttive
Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al
movimento
Funzioni della cute e delle
strutture correlate
•
•
•
•
•
•
•
•
Menomazioni di Strutture
Strutture del sistema nervoso
Occhio, orecchio e strutture
correlate
Strutture della voce e dell’eloquio
Strutture dei sistemi
cardiovascolare,
ematologico,immunologico e
dell’apparato respiratorio
Strutture correlate all’ apparato
digerente e ai sistemi metabolico
ed endocrino
Strutture correlate ai sistemi
genito-urinario e riproduttivo
Strutture correlate al movimento
Cute e strutture correlate
2. Limitazioni di attività e partecipazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Compiti e richieste generali
Comunicazione
Mobilità
Cura della persona
Vita domestica
Interazioni e relazioni interpersonali
Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica)
Vita sociale, civile e di comunità (ricreazione, spiritualità, vita
politica…)
3. Fattori ambientali
1.
2.
3.
4.
5.
Prodotti e tecnologia
Ambiente di vita
Relazioni e sostegno sociale
Atteggiamenti delle persone
Servizi, sistemi e politiche
Checklist ICF
Scheda per il clinico
(versione 2.1A 2003
Erickson € 1.50)
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
1. Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni mentali
Esempi
 Coscienza
Perdita di coscienza, coma, stato vegetativo, delirio
 Orientamento
Disorientamento T-S
 Intelletto
Ritardo mentale, demenza
 Temperamento e personalità
Introversione, irritabilità, pessimismo, insicurezza, opposizione, inaffidabilità
 Energia e pulsioni
Appetito, craving, non controllo impulsi
 Sonno
Insonnia, ipersonnia, narcolessia
 Attenzione
Distaibilità, mancanza di concentrazione
 Memoria
Amnesia
 Funzioni psicomotorie
Agitazione, rallentamento, assunzione di posture, ecoprassia, ecolalia
 Funzioni emozionali
Tristezza, paura, rabbia, odio, ansia, dolore
 Funzioni percettive (sensi)
Allucinazioni, illusioni uditive, visive, olfattive, gustative, tattili, visuo-spaziali
 Funzioni del pensiero
Fuga di idee, manie, ossessioni, compulsioni
 Funzioni cognitive di livello superiore
Incapacità a prendere decisioni, pianificare azioni
 Linguaggio
Incapacità a comprendere e formulare il linguaggio verbale e scritto
 Calcolo
Incapacità al calcolo semplice e complesso
Funzioni sensoriali e dolore
Esempi
 Vista
Difetti di acuità visiva (miopia, astigmatismo…), campo visivo (diplopia…)
 Udito ed equilibrio
Sordità, ronzi, Capogiri, vertigini
 Dolore
Generalizzato, localizzato
 Altre sensoriali
Gusto (ageusia), olfatto (anosmia), propriocezione (sinestesia), tatto (anestesia, formicolio,
parestesia, iperestesia)
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Esempi
Produzione (afonia), articolazione (disartria), fluidità (balbuzie), piangere, urlare
1. Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, respiratorio
Esempi
 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
Tachi/bradicardia, aritmie, ridotta gittata, ischemia coronarica
 Vasi (arterie, vene, capillari)
Dilatazione/ costrizione arteriosa e venosa
 Pressione
Ipertensione, ipotensione
 Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
Anemia, emofilia, disfunzioni coagulazione
 Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
Reazioni autoimmuni, allergiche
 Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
Tachi-bradipnea, respiro irregolare, superficiale
 Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Affaticabilità
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
Esempi
 Ingestione (masticare, deglutire)
Disfagia, vomito
 Digestione (peristalsi, assorbimento)
Iperacidità, malassorbimento, ipermotilità, paralisi, ostruzione intestinale,
intolleranza alimentare
 Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
Diarrea, stipsi, incontinenza
 Sensazioni associate all’apparato digerente
Nausea, gonfiore, crampi
 Mantenimento peso
Sottopeso, cachessia, deperimento, sovrappeso, obesità
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
Carenze/eccessi minerali (ca,fe), elettroliti (na,k), ritenzione idrica,
disidratazione
 Termoregolazione
Iper/ipotermia
 Alterazioni ormonali
Iper/ipo produzione ormoni
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Esempi
 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
Insufficienza renale, anuria, oliguria, idronefrosi, vescica ipotonica,
ostruzioni ureterali
 Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
Ritenzione/incontinenza urinaria, minzione frequente
 Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della
procreazione
Impotenza, frigidità…, amenorrea,
menopausa, sterilità, aborti….
polimenorrea,
dismenorrea…,
1. Funzioni corporee
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
Menomazioni
Esempi
 Mobilità e stabilità articolazione
Lussazione, instabilità articolare, tenosinoviti, artriti
 Forza muscolare
Debolezza muscolare, paresi/paralisi o plegia (perdita parziale/totale del
movimento volontario di 1 o più muscoli), plegia (paralisi completa di una
area corporea/estremità): monoparesi/plegia, emiparesi/plegia (lato sx o dx
corpo), paraparesi/plegia (art inferiori), tetraparesi/plegia (4 arti), paralisi
generale
 Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
Ipo/ipertonia, spasticità muscolare, distonia (Parkinson)
 Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
Ridotta resistenza generalizzata (miastenia), localizzata (monoparesi/plegia,
emiparesi/plegia, paraparesi/plegia, tetraparesi/plegia)
 Movimenti riflessi
Deficit dei riflessi motori da stimoli nocivi (ritrazione, rotuleo…) , da perdita di
equilibrio (raddrizzamento…), di coordinazione motoria (occhi-mano….)
 Movimenti involontari
Tremore, tic, corea, atetosi, movimemnti distonici e discinetici, bruxismo,
dondolamento
 Pattern dell’andatura
Spastica, emiplegica, paraplegica, zoppicante, rigida
Funzioni della cute e delle strutture correlate
 Funzione protettiva
Esempi
Ulcere, piaghe da decubito, cheloidi, formicolii, perdita di peli, capelli
2. Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
2. Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi)
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
 Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
 Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
 Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
 Pianificare le attività giornaliere
 Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
 Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
 Produrre messaggi (verbali, non verbali)
 Conversare, discutere
 Produrre messaggi non verbali
 Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
 Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
 Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
 Trasferirsi (da letto a sedia)
 Sollevare e trasportare oggetti
 Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
 Guidare (bici, auto…)
Limitazioni
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali (continenza, igiene)
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
 Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
 Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Limitazioni
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(esempi)
Barriere
(mancanza di…)
Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
Cibi speciali, farmaci fascia A
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
Protesi ortopediche, pace-maker
 Tecnologia per il trasporto personale
Carrozzine, montascale
 Tecnologie per la comunicazione
Occhiali,, apparecchi acustici, protesi vocali,
dispositivi elettronici per scrivere
 Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
Strumenti, tecnologia adattati
 Servizi sanitari
Servizi di diagnosi,
supporto psicologico
cura,
 Servizi sociali
Servizi di supporto
economico…..
tutelare,
 Benefici economici
Assegni di cura, accompagnamento,
pensione invalidità…
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
Esistente
 Camera da letto individuale
Esistente
 Servizi igienici
Esistenti
 Riscaldamento
Esistente
 Ascensore
Esistente
 Reddito
Sufficiente
 Altro
riabilitazione,
lavorativo,
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(esempi)
Barriere
(esempi)
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
Esistente, collaborante
fisica, economica)
 Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
Esistente
Mancante (paziente che vive solo),
inadeguato (coniuge anziano)
 Persone che forniscono aiuto retribuito
Assistente domiciliare
Mancante
 Persone che forniscono aiuto non retribuito
Amici, conoscenti, vicini di casa, volontari
Mancanti
 Operatori sanitari
Presenza
di
professionisti necessari
(medici,
infermieri,
fisioterapisti…)
ambulatoriali domiciliari, residenziali
Mancanza di professionisti necessari
 Operatori sociali
Presenza di professionisti necessari (AS,
OSS…) per assistenza ambulatoriale,
domiciliare, residenziale
Mancanza di professionisti necessari
Relazioni familiari buone, comportamenti
che integrano e valorizzano il paziente
Relazioni familiari conflittuali
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
 Atteggiamenti degli operatori sociali
Relazioni buone
Relazioni familiari conflittuali
(collaborazione
Mancante
inadeguato (
(paziente
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
solo),
Metodo per la quantificazione dei bisogni
Sistema descrittivo basato
su livelli diversi di gravità
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
nessun problema
Problema lieve
Problema medio
Problema grave
Problema completo
Non specificato
Non applicabile
Vengono rilevati:
1. Durata del problema: %
nella 24 ore
2. Intensità del problema:
interferenza con attività
giornaliere
3. Frequenza: mensile
Gravità delle menomazioni e limitazioni
(indicazioni ICF)
0. Nessuna menomazione/limitazione: la persona non presenta problemi
1. Menomazione/limitazione lieve: il problema è presente in meno del 25% del
tempo con intensità che la persona può tollerare e che si è presentato
raramente negli ultimi 30 giorni
2. Menomazione/limitazione media: il problema è presente in meno del 50%
del tempo con intensità che interferisce nella vita quotidiana e che si è
presentato occasionalmente negli ultimi 30 giorni
3. Menomazione/limitazione grave: il problema è presente per più del 50% del
tempo con intensità che altera parzialmente la vita quotidiana e che si è
presentato quotidianamente negli ultimi 30 giorni
4. Menomazione/limitazione completa: il problema è presente per più del 95%
del tempo con intensità che altera totalmente la vita quotidiana e che si è
presentato quotidianamente negli ultimi 30 giorni
5. Non specificato: l’informazione è insufficiente a specificare la gravità
6. Non applicabile: è improprio valutare la menomazione/limitazione (es.
funzione della mestruazione in età pre-pubere o post-menopausa)
Finalità della
diagnosi dei bisogni
1. Pianificazione degli interventi sanitari e sociali
(definire Piani Assistenziali Individuali (PAI):
interventi di cura, assistenza alla persona,
assistenza sociale…
2. Finalità epidemiologiche: prevalenza e
incidenza dei bisogni
Destinatari
dell’approccio bio-psico-sociale
Pazienti di ogni età, con particolare
riferimento ai pazienti complessi (pazienti
con polipatologia, con problemi complessi
di salute fisica e/o mentale e/o sociale)
Paziente complesso
Visione Bio-Psico-Sociale multidimensionale
il paziente presenta criticità
legate alla abitazione, al
reddito, al nucleo familiare
e
alle
persone
che
forniscono
aiuto,
alle
relazioni familiari, non ha
ancora accesso a servizi,
presidi-ausili e facilitazioni
economiche
il paziente presenta una
patologia fisica o mentale ad
Indice di Severità elevato o è
affetto da polipatologia o da
problemi di funzioni vitali
richiedenti dispositivi
tecnologici di sostituzione
(es. per nutrizione,
ventilazione…)
il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non
autonomia nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita
domestica) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di
dispositivi fisici
Paziente Fragile
• Paziente in cui coesistono complessità
sanitaria, assistenziale e ambientale
• Il Paziente ha un aumentato rischio di
complicanze con deterioramento della
qualità di vita e prognosi sfavorevole
• Frequentemente i pazienti fragili sono
anziani
Paziente complesso
Visione Bio-Medica monodimensionale
1. Paziente complesso
stabile
2. Paziente complesso
instabile
• Polipatologia o
patologia
pluriorgano o
patologia sistemica
• Parametri vitali non
compromessi
(PAS/PAD, FC, FR,
Temperatura,
Ossigenazione
sangue, Stato
coscienza, Colore
cute, dolore
• Polipatologia o
patologia
pluriorgano o
patologia sistemica
• Compromissione
dei parametri vitali:
PAS<90mmHg,
FC>100/min, FR
>24/min, T>37.8
°C, SO2 < 90%,
Stato coscienza
alterato (delirium,
sopore), pallore o
rossore, dolore
3. Paziente complesso
critico
• Polipatologia
o
patologia pluriorgano o
patologia sistemica
• Insufficienza acuta di
un organo e/o di un
sistema e/o di più
organi e sistemi con
conseguente rischio
per la vita e necessità
di osservazione
continua e prestazioni
personalizzate
Il paziente complesso-fragile, sia stabile che instabile
e critico delinea situazioni multiproblematiche che
richiedono un approccio globale e integrato al
paziente e alla sua famiglia
Questo approccio si chiama approccio bio-psicosociale
Tappe
dell’approccio bio-psico-sociale
Approccio bio-psico-sociale
1° tappa: valutazione multidimensionale della salute
Mentali es. demenza
Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia
Voce ed eloquio: es. disartria
Apparato cardiovascolare ed ematologico: es.
ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi,
tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia
Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza
respiratoria
Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza
nutrizionale, incontinenza
Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione,
diabete
in grado di compensare le menomazioni e
le limitazioni
Apparato genito-urinario e riproduttivo:
es.incontinenza, insufficienza renale
Apparato neuro-muscolo scheletrico: es. emiparesi,
debolezza muscolare
Cute: es. lesioni da decubito
Apparato digerente: es. stomia
Ecc………….
1.
Apprendimento e applicazione conoscenze: es.
incapacità ad utilizzare presidi o ausili
2.
Eseguire compiti singoli o articolati: es.
incapacità a compire atti, coordinare, organizzare
3.
Comunicazione: es.incapacità a ricevere o
produrre messaggi (afasia)
4.
Interazioni e relazioni interpersonali:
es.incapacità ad interagire (demenza)
5.
Mobilità: es.difficoltà a deambulare
6.
Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi,
vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare,
bere, prendersi cura della propria salute
Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni
necessari, effettuare i compiti casalinghi,
prendersi cura di altri
7.
In grado di compensare le limitazioni e le
menomazioni
8.
Vita lavorativa, economica: es.risorse
economiche inadeguate
9.
Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni
nella vita sociale
Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano
disabilità. Sono riferiti a:
1.
Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza
del nucleo familiare (paziente solo), inadeguatezza
del nucleo familiare per la assistenza (paziente e che
vive solo o con coniuge anziano), mancanza di
collaborazione della famiglia (fisica o economica),
mancanza di aiuti esterni
2.
Relazioni familiari e atteggiamenti (delle persone):
relazioni familiari conflittuali, comportamenti che
stigmatizzano, emarginano la persona, sfiducia nei
servizi
3.
Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche):
es. mancanza di abitazione, abitazione inadeguata
per AD (mancanza di camera per il paziente, di
servizi
igienici,
riscaldamento,
barriere
architettoniche); reddito insufficiente della famiglia
(per spese sanitarie a carico del paziente)
4.
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici:
es. carenza di servizi; oneri a carico della famiglia
(farmaci di fascia C), presidi e ausili extra-tariffario;
benefici economici non attivabili)
Fattori favorenti il funzionamento e che
riducono la disabilità. Sono riferiti a:
1.
2.
3.
4.
Nucleo familiare e persone per aiuto
Relazioni familiari
Ambiente di vita
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici
economici
Scheda di valutazione ambientale
Barriere
Aspetti
Facilitatori
Servizi, prodotti e
tecnologia
 Servizi sanitari necessari ma non attivati
………………………………………………………………………..
farmaci e cibi speciali necessari man non attivati
………………………………………………………
 presidi necessari ma non attivati
………………………………………………………………………….
 servizi tutelari necessari ma non attivati
………………………………………………………………………….
supporti economici necessari ma non attivati
………………………………………………………
Ambiente di vita
(abitazione e risorse
economiche)






Relazioni e sostegno
sociale (nucleo familiare
e persone che forniscono
aiuto)
 mancanza di nucleo familiare (paziente solo)
 mancanza di caregiver/referente familiare
 mancanza di amministratore di sostegno
 inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza
(paziente che vive solo o con coniuge anziano)
 mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o
economica)
 mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato)
 altro…………………………………………..
 esistenza di un nucleo familiare
 esistenza di un caregiver, referente familiare
 esistenza di amministratore di sostegno
 collaborazione fisica o economica della
famiglia nella assistenza
 esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di
volontariato)
altro………………………………………..
Atteggiamenti delle
persone e relazioni
familiari
 relazioni familiari conflittuali
 comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano
la persona
 sfiducia dei familiari nei servizi
 relazioni familiari buone
 comportamenti che favoriscono la integrazione
e valorizzazione della persona
 fiducia dei familiari nei servizi
Valutazione
Sintesi barriere
mancanza di abitazione
mancanza di camera per il paziente
mancanza o criticità dei servizi igienici
mancanza o criticità di riscaldamento
mancanza di ascensore
reddito basso
 servizi sanitari attivati
………………………………………………………………………
 farmaci e cibi speciali attivati
………………………………………………………………………
 presidi attivati
……………………………………….…………………………….
 servizi tutelari attivati
………………………………………………………………………
 supporti economici attivati
.........................................................................
 esistenza di abitazione
 idoneità della abitazione alla assistenza
 reddito sufficiente
Sintesi facilitatori
I fattori ambientali condizionano il setting assistenziale del paziente complesso
Es. Paziente con cardiopatia di severità elevata gravità (NYHA 4), con
menomazioni di gravità elevata (dispnea, edemi…), con gravi limitazioni di
attività (camminare, fare i lavori di casa…), non autonomia
Barriere ambientali
1.
2.
3.
paziente che vive solo
abitazione
con
servizi
inadeguati
Relazioni familiari conflittuali
Assistenza Residenziale
Facilitatori ambientali
1.
2.
3.
paziente con supporto
assistenziale
abitazione idonea
Relazioni familiari positive
Assistenza Domiciliare
Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia,
ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità.
ES. pessimismo, sfiducia nei servizi….
Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione,
esperienze di vita, spiritualità, stile di vita,
abitudini, temperamento e carattere, capacità
di adattamento (coping)
Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia,
favorenti il funzionamento e che riducono la
disabilità.
Es. ottimismo, fiducia nei servizi….
Fattori personali
•
•
•
•
•
Facilitatori
stile di vita regolato
capacità di adattamento buona
background sociale e istruzione
esperienze positive
carattere: ottimista, socievole,
calmo, accomodante, allegro,
coraggioso, affidabile
•
•
•
•
•
Barriere
stile di vita sregolato
capacità di adattamento scarsa
background sociale e istruzione
esperienze negative
carattere: pessimista, irritabile,
oppositivo, triste, inattivo,
Approccio bio-psico-sociale
2° tappa: stesura del PAI
Schema del PAI
Problemi
Obiettivi
1. sanitari
2. assistenziali,
3. ambientali
4. personali
Raggiungibili
(anche tenendo
conto degli aspetti
positivi in grado di
compensare gli
aspetti negativi)
Problemi di salute
fisica e mentale
Limitazioni di attività e
partecipazione
Fattori ambientali
(barriere e facilitatori)
Fattori personali
(barriere e facilitatori)
Prestazioni
1.mediche
2. infermieristiche
3. riabilitative
4. tutelari
Operatori
(compreso il
caregiver)
Prescrizioni
1. farmaci
2. presidi, ausili
2. supporti economici
4. modifiche abitative
Schema di PAI – Sezione 1
1. Sezione
Ambientale
(Fattori ambientali
e familiari)
Situazione
Obiettivi
Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza
(paziente solo, che vive solo o con altro anzianodisabile…), mancanza di collaborazione fisica ed
economica della famiglia
Attivazione di supporti alla
famiglia; sensibilizzazione e
responsabilizzazione della famiglia
Facilitatori: nucleo familiare adeguato alla
assistenza, collaborazione fisica ed economica della
famiglia
persone esterne di aiuto (amici, volontari, personale
retribuito)
Incoraggiamento ed Educazione
terapeutica
Barriere: relazioni familiari conflittuali,
comportamenti che emarginano il paziente, sfiducia
nei servizi
Sensibilizzazione e
responsabilizzazione della famiglia
Facilitatori: relazioni familiari buone, comportamenti
che integrano e valorizzano il paziente
Incoraggiamento ed Educazione
terapeutica
Ambiente di vita
(abitazione, risorse
economiche)
Barriere: mancanza o non idoneità della abitazione
alla assistenza, reddito insufficiente
Ristrutturazioni ambientali
Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza,
reddito buono
Miglioramenti ambientali
Servizi,
presidi,
ausili,
benefici
economici
Barriere: non esistenza o non attivazione di servizi,
presidi, ausili, benefici economici
Attivazione servizi
Facilitatori: esistenza di servizi presidi, ausili,
benefici economici, loro attivazione o attivabilità
Attivazione servizi
Nucleo familiare e
persone
che
forniscono aiuto
Atteggiamenti delle
persone
Schema di PAI - Sezione 2
2. Sezione
Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Cardiopatie
Menomazioni………
Ipertensione
Menomazioni:………
Malattie epatobiliari
Menomazioni……….
Malattie renali
Menomazioni……..
Malattie osteoarticolari
Menomazioni……….
Ecc……………..
Obiettivi specifici
1.prevenzione riacutizzazioni
2.stabilizzazione malattia
3.monitoraggio malattie a
prognosi infausta,
4.attivazione self-care
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
1.prevenzione
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Schema di PAI. Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Schema PAI – Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
I
N
D
I
C
E
D
I
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
B
A
R
T
H
E
L
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Totale
……/100
Approccio bio-psico-sociale
3° tappa:attivazione della partecipazione del caregiver
Attivazione della Partecipazione di Paziente e
Famiglia
Partecipazione Paziente
1. Mantenere il più possibile le
attività della vita quotidiana e la
partecipazione alla vita sociale
2. Mantenere il più possibile le
attività cognitive di base
(lettura, scrittura, calcolo), la
memoria (oggetti personali,
foto)
3. Attuare
un
approccio
psicologico
e
relazionale
positivo: dimostrare affetto, non
richiedere fretta
4. Stimolare interessi, stimolare la
comunicazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Partecipazione Famiglia
Conoscere la Famiglia
Informare la Famiglia sulla
malattia
Ascoltare
i
bisogni
del
Caregiver
Responsabilizzare il Caregiver
Concordare il self-care
Formare
al
self-care
(educazione terapeutica)
Attribuire empowerment
Creare alleanza terapeutica
Conoscere famiglia e caregiver
1.
2.
•
•
3.
•
•
•
•
4.
•
•
•
5.
•
•
Chi è il Caregiver principale
Quali esperienze, capacità, volontà di aiuto ha il caregiver. E’ necessario sapere se il
caregiver:
svolge già attività di assistenza sul paziente o è la prima volta
è già addestrato ai compiti assistenziali o al contrario richiede formazione
Quale è il sistema familiare del paziente e quali relazioni esistono fra paziente e
caregiver. L’operatore deve capire:
se ha davanti una famiglia unita, flessibile, o piuttosto divergente
se la relazione del paziente con il familiare-caregiver è affettiva o conflittuale
se c’è condivisione delle decisioni all’interno della famiglia, se c’è dialogo e ricerca
di soluzione di eventuali conflitti
la relazione fra paziente e caregiver retribuito. E possibile trovare un rifiuto da parte
del paziente ad una persona estranea alla famiglia soprattutto se straniera o
disaccordi fra questa persona ed i membri della famiglia
Quali sono i bisogni del caregiver. Il caregiver ha bisogni di:
informazione (stato di salute del paziente e sua evoluzione)
addestramento (gestione di sintomi e degli interventi di cura e assistenza alla
persona)
supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) da parte dei servizi
formali e informali
Quali sono i possibili aiuti al caregiver. E’ necessario sapere se il caregiver dispone
già o può contare su:
servizi formali (infermieristici, assistenziali pubblici o retribuiti dalla famiglia)
servizi informali (altri familiari, volontariato, amici).
Caregiver
Significato
Aspetti del caregiving
Letteralmente significa “donatore di cure”
e indica colui che si prende cura di una
persona che necessita di aiuto (malato
cronico, anziano non autosufficiente,
disabile). Il caregiver può essere:
• caregiver informale: familiare (per lo
più coniuge o convivente, figlio,
nipote, genitore), amico, volontario,
persona retribuita dalla famiglia
(assistente domiciliare)
• caregiver formale: professionista dei
servizi, amministratore di sostegno
• burden del caregiver: carico assistenziale
in termini di tempo impegnato e di
prestazioni eseguite che causa difficoltà
fisiche, psicologiche, sociali, economiche
• burn-out del caregiver: sindrome di
esaurimento psico-fisico che si sviluppa in
risposta ad una ininterrotta serie di stress
quotidiani
• bisogni del caregiver: il caregiver richiede
informazione (stato di salute del familiare,
accesso a servizi e benefici economici),
sostegno (psicologico, fisico, economico),
formazione (addestramento al self-care),
riconoscimento
(del
lavoro
svolto,
garanzia di essere parte di un progetto
assistenziale
integrato),
garanzie
(supporto dei servizi), opportunità (di
mantenere il proprio lavoro attraverso
flessibilità di orario, permessi retribuiti,
congedi, part-time, di avere pause
dall’assistenza)
• caregiver competente: vedi competenze
di paziente/caregiver
Informare e ascoltare famiglia e
caregiver
Gli Operatori devono:
1. Informare su malattia e bisogni che derivano dalla malattia, sulla
evoluzione della malattia
2. Ascoltare i bisogni del caregiver: burden (carico assistenziale
che causa difficoltà fisiche, psicologiche, sociali ed economiche)
e burnout (esaurimento psico-fisico legato al carico
assistenziale)
3. Informare sui servizi:
•
servizi per il paziente: servizi domiciliari, residenziali, centri
diurni
•
servizi per il caregiver: servizi di supporto psicologico, di ascolto,
di counselling, di auto aiuto
Responsabilizzare
Dinamiche della assunzione della responsabilità:
• Ruolo assunto per forza: è stato voluto, non esiste alternativa, per
sensi di colpa…
• Ruolo assunto per caso: si è celibi/nubili, si vive nella casa del
genitore, si pensava di suddividere le responsabilità…
• Ruolo assunto per amore: risposta ad una storia di affetti coniugale,
filiale…
• Ruolo assunto per desiderio: con consapevolezza, per
competizione….
Compiti del MMG
Poiché il MMG conosce la storia familiare e le relazioni intrafamiliari,
deve fare riflettere la famiglia sugli aspetti etici del prendersi cura, sulla
solidarietà affettiva di fronte alla sofferenza, prospettando sempre la
prospettiva della alleanza terapeutica
Concordare il Self-care
Significato di self-care
Aspetti del self-care
• Autogestione, autonomia di cura
• Capacità di eseguire specifiche
azioni
(abilità)
di
cura,
assistenza
tutelare,
riabilitazione, acquisite a seguito
di Educazione Terapeutica
1. Somministrazione dei farmaci
2. Trattamenti vari sanitari
3. Controllo di parametri vitali e
funzioni
4. Riconoscimento di eventi sentinella
e di sintomi acuti
5. Gestione della mobilità
6. Gestione delle attività della vita
quotidiana
7. Gestione degli aspetti cognitivocomportamentali
8. Gestione della sicurezza
9. Gestione di aspetti psicologici nella
relazione di cura
10.Accesso e rapporti con i servizi
11.Prevenzione e gestione dello
stress del caregiver
Formare al self-care
(Fare Educazione Terapeutica)
Significato di ET
Processo
educativo
finalizzato
alla
gestione delle malattie croniche da parte
di paziente e famiglia. E’ attuata da
operatori sanitari e/o socio-assistenziali
competenti nel settore della formazione.
Ha come obiettivi:
1. aiutare i pazienti o gruppi di pazienti e
loro
familiari
a
capire
malattie/disabilità e le relative cure
2. adattarsi alla malattia mettendo in atto
strategie per superare i problemi
personali e le difficoltà oggettive
(coping)
3. gestire i trattamenti attraverso il selfcare
4. prevenire le complicanze evitabili
5. collaborare con i servizi.
L’Educazione Terapeutica produce un
effetto terapeutico aggiuntivo a quello
degli
altri
interventi
(farmacologici,
fisioterapici…) e allo stesso tempo
contribuisce a ridurre i costi della
lungoassistenza, a migliorare la qualità
della stessa e la qualità di vita del
paziente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tappe operative
fare prendere coscienza del problema
informare e formare
fare ripetere le azioni in presenza
dell’operatore
fare esercitare senza l’operatore
verificare la acquisizione delle
competenze
valutare periodicamente lo stato di
salute del paziente
rimodulare la formazione alla
evoluzione della malattia.
Prerequisito
della
Educazione
Terapeutica
è
la
competenza
dell’operatore acquisita attraverso
corsi pre-laurea e post-laurea specifici
e l’esperienza acquisita durante la vita
professionale
Scheda di rilevazione dei bisogni
di formazione al self-care del caregiver
Paziente…………………………………………
Bisogni sanitari del
paziente
Patologie
………………………………
………………………………
………………………………
……………………………..
………………………………
………………………………
Caregiver  familiare (rapporto di parentela)……………………………
 altro (specificare)…………………………………………………
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di necessità di addestramento contrassegnare )
 Informazione su stato di salute, evoluzione, prognosi
Addestramento a somministrazione farmaci
 farmaci per via orale  farmaci intramuscolo  farmaci sottocute  farmaci intradermici  terapia insulinica
 farmaci via endovenosa e ipodermica  farmaci per aerosol
 farmaci per SNG, PEG  ossigenoterapia  altro………………………….
Addestramento a trattamenti sanitari vari
 test glicemia  medicazioni semplici  sorveglianza stomie  gestione pannolone
 gestione sacche urine  gestione urocontrol  gestione catetere vescicale
 gestione SNG  aspirazione secrezioni bronchiali  altro………………………….
Addestramento al controllo di parametri vitali e funzioni
 stato di coscienza  dolore respiro  frequenza cardiaca  pressione arteriosa
 temperatura  stato di cute e mucose  eliminazione urinaria  eliminazione fecale
 alimentazione e idratazione  altro………………………….
Addestramento al riconoscimento di eventi sentinella e sintomi acuti
 confusione mentale acuta  perdita di coscienza  segni di scompenso cardiaco
 convulsioni  insufficienza respiratoria  dolore acuto  emorragia  diarrea acuta
 contrazione diuresi  disidratazione  incidente vascolare cerebrale  colpo di calore
 danni da caduta accidentale  emergenze nel soggetto diabetico  altro…………………………
Altro
……………………………………………………………………………………………………………………….
Bisogni assistenziali
del paziente
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )
Autonomia nella
comunicazione
 A  PA  NA
Addestramento ad aiuto nella comunicazione
 comunicazione verbale  comunicazione non verbale  lettura  scrittura
 altro..................................
Autonomia nel movimento
 A  PA  NA
Addestramento ad aiuto nella mobilità
 mobilizzazione del paziente allettato  trasferimenti letto-sedia/carrozzina/stazione eretta
 deambulazione in casa  fare le scale  deambulazione/spostamenti fuori casa
 altro............................
 Autonomia nelle attività
giornaliere
 A  PA  NA
Addestramento ad aiuto nelle attività della vita quotidiana
 igiene e cura della persona  bagno/doccia  abbigliamento  alimentazione e
idratazione
 Autonomia nelle attività
domestiche
 A  PA NA
Addestramento ad aiuto nelle attività domestiche
 preparazione pasti  lavori domestici  spesa e commissioni esterne  gestione finanze
altro............................
 Partecipazione ad
attività ricreative e sociali
 A  PA  NA
Informazioni su servizi
Centri Diurni  attività
altro.........................
 Organizzazione
assistenza
 A  PA  NA
Informazioni su accesso ai servizi
 assistenza domiciliare  aiuto domiciliare privato
 residenze sollievo  centri diurni  altro…………………………………..
Problemi ambientali del
paziente
ricreative
di
auto-aiuto

servizi
di
trasporto
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )
Abitazione non idonea
Informazioni per rendere l’ambiente adatto all’assistenza
 accesso a presidi ambientali  modifiche ambientali  eliminazione barriere
 altro………………………
Necessità di persone che
forniscono aiuto
Informazioni per l’accesso ad aiuti
 altri familiari  volontariato  servizi pubblici  servizi privati
 altro………………………………
Necessità di prodotti e
tecnologia
Informazioni per l’accesso a presidi e ausili
 alimentazione speciale  mobilità  sollevamento  antidecubito  stomie  letti
 cura e igiene personale  altro………………………..
Necessità di supporto dei
Servizi
Informazioni per l’accesso ai servizi territoriali
 assistenza domiciliare  aiuto domiciliare privato
 residenze sollievo  centri diurni  altro…………………………………..
Attribuire Empowerment
Significato
Risultato di un intervento di
Educazione Sanitaria o di Educazione
Terapeutica
attraverso
cui
un
paziente o un gruppo di pazienti è
messo nelle condizioni di sviluppare
in modo autonomo e consapevole
capacità
di
agire
(autonomia
esecutiva) e di operare delle scelte
(autonomia decisionale).
Aspetti
•
•
•
•
•
Scopo: sviluppare autonomia di
azione ed autonomia decisionale
Principi: sussidiarietà orizzontale,
responsabilizzazione
Obiettivi: riconoscere i propri
bisogni di salute, gestire i fattori
personali
e
ambientali
che
influiscono sulla salute, realizzare
autonomamente azioni positive
per
la
salute,
partecipare
attivamente ai processi decisionali
e assistenziali dei percorsi di cura
Responsabilità:
individuale
e
familiare
Metodi:
responsabilizzare,
informare, formare al self-care e
verificare
l’apprendimento,
incoraggiare e supportare
Sviluppare Alleanza Terapeutica
Significato
Metodo
• Contratto
fra
operatori
e
paziente/famiglia
su
ciò
che
paziente e famiglia devono fare con
l’aiuto del personale sanitario per
gestire la malattia e le cure.
• Vengono stabiliti compiti di paziente
e famiglia (titolarità di attività nel
piano assistenziale) e vengono
offerti supporti da parte dei servizi
per il paziente (servizi domiciliari,
residenziali, centri diurni) e per il
caregiver (servizi di supporto
psicologico,
di
ascolto,
di
counselling, di auto aiuto
1. Conoscere
paziente
e
famiglia/caregiver
2. Attivare la partecipazione di
paziente/caregiver al self-care
3. Formare paziente/caregiver al selfcare
4. Garantire il supporto attivo dei
servizi
Approccio bio-psico-sociale
4° tappa: erogazione di interventi integrati e continui
L’approccio BPS è l’approccio più appropriato
nell’ambito delle Cure Primarie
1.
•
•
•
2.
3.
Valuta tutti i bisogni del paziente
Sanitari
Assistenziali (assistenza alla persona)
Ambientali: barriere e facilitatori che condizionano la
scelta dei settings assistenziali per la continuità delle
cure
Consente di definire PAI (operatori, prestazioni,
forniture) e PAI orientati al Caregiver
Consente di definire Processi organizzativi di
coordinamento per garantire cura e assistenza
centrata sul paziente, continua e integrata