UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Soluzione
Caso Clinico 1
(Polipatologia, DOP, ADI)
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2012-2013
1° Quesito
Lo studente deve indicare la complessità
della paziente alla dimissione
Complessità sanitaria
Indice di Severità della Malattia (ISM)
A. CARDIOPATIA ORGANICA: Cardiopatia ipertensiva
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi lievi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
I. MALATTIE RESPIRATORIE BPCO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto,
delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma
capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo
grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è
necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
MMS non somministrabile, stadio terminale
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
Z. ALTRO Trisomia 21
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3
Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4
Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
Complessità sanitaria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Patologie e ISM
Cardiopatia ipertensiva
Diabete mellito tipo 2
BPCO
Ritardo mentale (MMS n.s.)
Stato nutrizionale scadente (MNA 6)
Trisomia 21
2
2
2
4
3
4
Classe di
comorbilità
4
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
I
N
D
I
C
E
D
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
10
5
0
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
B
A
R
T
H
E
L
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
5 = non autonomo
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
0 = non si sposta
10
5
0
15
10
5
0
Giudizio di
complessità
assistenziale
Totalmente NA
15
10
5
0
10
5
0
Scheda ONAS
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
S
O
C
I
A
L
E
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito
Reddito
Reddito
Reddito
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
10
50
70
100
Nucleo
familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi,
benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
Nessun servizio e benefici economici attivati
Giudizio di
complessità
sociale
400- 280
270- 150
140- 40
alta
media
bassa
Punteggio: 60
2° Quesito
Lo studente deve indicare i bisogni di salute
multidimensionale alla dimissione
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
1. Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni mentali
Esempi
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
 Temperamento e personalità
 Energia e pulsioni
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito ed equilibrio
 Dolore
 Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Ritardo mentale
1. Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, respiratorio
Esempi
 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
Ipertensione (150/100)
 Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
 Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
 Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
Dispnea lieve, secrezioni bronchiali, rischio infezioni
 Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione (masticare, deglutire)
Disfagia a solidi e liquidi (corretta da PEG)
 Digestione (peristalsi, assorbimento)
 Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
 Sensazioni associate all’apparato digerente
 Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
 Mantenimento peso
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
 Termoregolazione
 Alterazioni ormonali
Iperglicemia (160 mg/dl)
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
 Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
 Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della
procreazione
Incontinenza urinaria (CV a permanenza), rischio infezioni
1. Funzioni corporee
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
 Mobilità e stabilità articolazione
 Forza muscolare
 Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
 Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
 Movimenti riflessi
 Movimenti involontari
 Pattern dell’andatura
Funzioni della cute e delle strutture correlate
 Funzione protettiva
Menomazioni
2. Strutture corporee
Menomazioni
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
Atrofia cerebrale diffusa, foci epilettogeni, rischio convulsioni
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
Ipertrofia cardiaca
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
Stomia PEG
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
CV
2. Strutture corporee
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
 Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Menomazioni
3. Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Limitazioni
Difficoltà completa
 Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
 Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
 Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
Difficoltà completa
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
 Pianificare le attività giornaliere
 Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
Difficoltà completa
 Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
 Produrre messaggi (verbali, non verbali)
 Conversare, discutere
 Produrre messaggi non verbali
 Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
 Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
 Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
 Trasferirsi (da letto a sedia)
 Sollevare e trasportare oggetti
 Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
 Guidare (bici, auto…)
Allettamento
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
Limitazioni
Difficoltà completa
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali (continenza, igiene)
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
Difficoltà completa
 Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
Difficoltà completa
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
Non riferita
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
 Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Difficoltà completa
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(aspetti positivi)
Barriere
(aspetti negativi)
Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
Farmaci per
ipertensione
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
Presidi e ausili per incontinenza urinaria,
prevenzione decubiti (materasso), sicurezza
(letto con sponde)
 Tecnologia per il trasporto personale
Presidi per mobilità (carrozzina)
diabete,
BPCO,
cardiopatia,
Non
attivati
presidi
ossigenoterapia, PEG
per
 Tecnologie per la comunicazione
 Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
 Servizi sanitari
ADI 2° livello
• MMG: 1 accesso/15gg
• Inf. Dom. 1 accesso/15 gg
 Servizi sociali
OSS: 1 accesso/7 gg
 Benefici economici
Pensione
invalidità,
accompagnamento
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
idonea
 Camera da letto individuale
 Servizi igienici
 Riscaldamento
 Ascensore
 Reddito
 Altro
Discreto
Nursing Infermieristico e tutelare
domiciliare insufficiente
assegno
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(aspetti positivi)
Barriere
(aspetti negativi)
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
Esistente
 Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
Caregiver esistente e collaborante
Carico assistenziale elevato
 Persone che forniscono aiuto retribuito
Nessuno
 Persone che forniscono aiuto non retribuito
Nessuno
 Operatori sanitari
Infermiere Domiciliare accessi: 1/15gg
 Operatori sociali
OSS: accesso 1/7gg
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
Relazioni familiari buone
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
 Atteggiamenti degli operatori sociali
Affetto verso la paziente
Timore nella gestione
ossigenoterapia
di
PEG,
3° Quesito
Lo studente deve stendere il PAI
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Obiettivi
Nucleo familiare e persone che forniscono
aiuto
Facilitatori:famiglia esistente, aiuto costante dalla
sorella
Barriere: non aiuto al caregiver
Atteggiamenti delle persone
Facilitatori: relazioni familiari buone
Barriere: timori del caregiver nella gestione di nuovi
eventi
Ambiente
di
economiche)
vita
(abitazione,
Interventi
Garantire supporto
assistenziale a domicilio al
caregiver
Attivazione Oss con accessi
giornalieri (nel Team ADI )
Incoraggiare
Fornire supporti dei servizi
Attivazione ID con accessi
giornalieri, poi settimanali
Interventi di ET per gestione
PEG e O2 e Aspiratore
Aumentare supporti a
domicilio (operatori e
presidi)
1. Attivazione presidi
mancanti
2. Aumento accessi
Infermiere domiciliare (CV
e PEG): 1/dì, poi
1/settimana
3. Aumento accessi OSS :1/dì
(igiene personale)
risorse
Barriere:
Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza,
reddito buono
Servizi, presidi, ausili, benefici economici
Barriere
Non attivati presidi per ossigenoterapia, PEG
Nursing Infermieristico e tutelare domiciliare
insufficiente
Facilitatori
1. Infermiere domiciliare per gestione CV (1/15gg)
2. OSS per bagno settimanale (1/7gg)
3. Presidi attivati per incontinenza urinaria,
prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto
con sponde) mobilità (carrozzina)
4. Supporti economici attivati (pensione invalidità,
assegno accompagnamento)
Prescrizioni
PAI - Sezione Sanitaria
2. Sezione Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Obiettivi specifici
1.prevenzione delle
riacutizzazioni
2. diagnosi, cura,
palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico,
counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Cardiopatia ipertensiva
Menomazioni: edemi lievi
Prevenzione scompensi
Self-care
Somministrazione farmaci (C)
Monitoraggio sintomi premonitori (C)
Visite di controllo (MMG)
Farmaci diuretici
Trisomia 21
Menomazioni: ritardo
mentale, atrofia cerebrale,
deficit neurologici (foci
epilettogeni, disfagia ,
incontinenza urinaria,
allettamento)
Prevenzione complicanze
(eventi epilettici, infezioni
urinarie, decubiti)
Self-care
Somministrazione farmaci (C)
Farmaci
neurolettici, presidi
e ausili per PEG e
CV
Ipertensione
Stabilizzazione pressione
Self-care
Misurazione PA (C)
Somministrazione farmaci (C)
Farmaci
antipertensivi
Diabete
Stabilizzazione glicemia
Self-care
Somministrazione farmaci (C)
Controlli glicemia (C, ID)
Farmaci per
diabete
BPCO
Menomazioni: dispnea,
secrezioni bronchiali, tosse
Gestione dispnea e
sequele (infezioni
respiratorie)
Selfcare
Somministrazione farmaci e ossigeno (C)
Aspirazione secrezioni (ID, C)
Visite di controllo (MMG)
Farmaci BPCO
Presidi e ausili per
ossigenoterapia e
farmaci correlati
Educazione terapeutica per soccorso in
caso di epilessia, per gestione PEG,
PAI. Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“Cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
PAI – Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Sostituzione
Sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
“Cosa si fa e chi lo fa”
Gestione cura della persona (C, ID, OSS)
Presidi e ausili per
alimentazione
PEG, incontinenza
urinaria
Mobilizzazione passiva (C, D, OSS)
Presidi e ausili per
prevenzione
decubiti e sicurezza
4° Quesito
Lo studente deve indicare la Procedura DOP
Procedura DOP
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Chi: CS + MO
Dove: reparto
Come: VM bisogni
2. Segnalazione del paziente
Chi: CS Reparto
Dove: a PUASS
Come: invio Scheda segnalazione*
* Indica in sintesi la complessità del paziente
3. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)
Dove: domicilio
Come: colloquio con F** + VM*** +
PAI****
** Sostenibilità della AD
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
4. Riattivazione ADI
Chi: MMG
Dove: PUASS di Distretto
Come: Modulo
Chi: MO
Dove: domicilio
Come: lettera di dimissione
5. DOP e Presa in carico in ADI
Scheda di Segnalazione del paziente al PUA
Complessità del paziente
Strumento
Sanitaria
ISM
Assistenziale
Barthel
Contenuti
Patologie e gravità
Cardiopatia ipertensiva
2
Diabete mellito tipo 2
2
BPCO
2
Ritardo mentale (MMS n.s.)
4
Stato nutrizionale scadente (MNA 6)3
Trisomia 21
4
Classe di Comorbilità: 4
Totalmente dipendente
Bassa complessità sociale
Ambientale
Scheda ONAS
•
•
•
Reddito discreto
Alloggio adeguato
Sorella di 50 anni che fornisce aiuto