UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Soluzione Caso Clinico 2 (Paziente psichiatrico DOP, RSA) CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013 1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione Complessità sanitaria Indice di Severità della Malattia (ISM) 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo, importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia V. DEFICIT SENSORIALI ( cecità Occhio dx e Orecchio dx) ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl) Complessità sanitaria (alla dimissione) Patologie e ISM Schizofrenia 2 Depressione 3 Cecità occhio dx 3 Sordità orecchio dx 3 Malattie osteo-articolari 2 Anemia 1 Classe di comorbilità 4 C O M P L E S S I T A’ I N D I C E D A S S I S T E N Z I A L E I B A R T H E L A.ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 0 B.BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 C.IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) 10 5 0 D.VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente E.CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente F.CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente G.USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente H.TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) I.DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula L.FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo 45 = parzialmente dipendente Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta 25 = si sposta assistito 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Giudizio di complessità assistenziale Parzialmente NA Scheda ONAS C O M P L E S S I T A’ S O C I A L E Area Items Punteggi Economica Reddito Reddito Reddito Reddito buono discreto sufficiente insufficiente 10 30 70 100 Abitativa Alloggio Alloggio Alloggio Alloggio adeguato adeguato ma poco idoneo alla assistenza con carenze rilevanti inadeguato 10 50 70 100 Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto 10 30 50 70 100 Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati 10 30 70 100 Nessun servizio e benefici economici attivati Giudizio di complessità sociale 400- 280 270- 150 140- 40 alta media bassa Punteggio:300 2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni di salute multidimensionale alla dimissione Diagnosi dei bisogni Checklist ICF Funzioni corporee Menomazioni Funzioni mentali Esempi Coscienza Orientamento Intelletto Temperamento e personalità Energia e pulsioni Sonno Attenzione Disturbi della attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Depressione tono umore Funzioni percettive (sensi) Funzioni del pensiero Disturbi del pensiero logico Funzioni cognitive di livello superiore Incapacità a pianificare progetti Linguaggio Discorso disorganizzato Calcolo Funzioni sensoriali e dolore Vista Cecità occhio dx Udito ed equilibrio Sordità orecchio dx Dolore Dolore osteo-articolare Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio voce Funzioni corporee Menomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento Mobilità e stabilità articolazione Forza muscolare Tono muscolare (associato a paresi/plegia) Resistenza muscolare (mantenimento contrazione) Movimenti riflessi Movimenti involontari Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate Funzione protettiva Limitazione della mobiilità articolare per esiti di politrauma Strutture corporee Menomazioni Strutture del Sistema Nervoso Cervello Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate Occhio Lesione neurologica Orecchio Lesione neurologica Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Sistema cardiovascolare Sistema ematologico Sistema immunilogico Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino Apparato digerente Sistema metabolico Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Sistema urinario Sistema riproduttivo Modica anemia 2. Strutture corporee Menomazioni Strutture correlate al movimento Regione del capo e del collo Esiti da politrauma Regione della spalla Esiti da politrauma Braccio, mano Esiti da politrauma Regione pelvica Esiti da politrauma Gamba, piede Esiti da politrauma Tronco Esiti da politrauma Cute e delle strutture correlate Altre strutture 3. Attività e partecipazione Apprendimento e applicazione delle conoscenze Limitazioni Difficoltà in tutte le attività Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare) Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse) Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali Difficoltà in tutte le attività Intraprendere un compito singolo Intraprendere compiti articolati Pianificare le attività giornaliere Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione Ricevere messaggi (verbali, non verbali) Produrre messaggi (verbali, non verbali) Conversare, discutere Produrre messaggi non verbali Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi) Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati) Trasferirsi (da letto a sedia) Sollevare e trasportare oggetti Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…) Uso fine della mano (raccogliere,afferrare) Camminare Spostarsi con ausili (sedia rotelle…) Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno) Guidare (bici, auto…) Limitazioni in tutte le attività di movimento 3. Attività e partecipazione Cura della persona Limitazioni Limitazioni di tutte le attività Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno) Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…) Bisogni corporali (continenza, igiene) Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute Vita domestica Limitazioni di tutte le attività Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…) Preparare i pasti (cucinare…) Fare i lavori di casa Assistere gli altri Relazioni interpersonali Disinteresse alle relazioni Relazioni sociali Relazioni familiari Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica Limitazioni di tutte le attività Istruzione scolastica Lavoro retribuito Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare) Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Vita politica Vita di comunità Limitazioni e disinteresse per tutte le attività 4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori Barriere Servizi, prodotti e tecnologia (attivati) Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Farmaci antipsicotici e antidepressivi Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana Tecnologia per il trasporto personale Tecnologie per la comunicazione Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura Servizi sanitari In carico al DSM Servizi sociali Benefici economici Nessun inserimento lavorativo Indennità sociale Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) Abitazione 3° piano Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro Sufficiente 4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori Barriere Relazioni e sostegno sociale Nucleo familiare Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno madre Persone che forniscono aiuto retribuito Persone che forniscono aiuto non retribuito Operatori sanitari Operatori sociali Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare Atteggiamenti del caregiver, sostegno referente, amministratore di Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Atteggiamenti degli operatori sanitari Atteggiamenti degli operatori sociali Impossibilità assistenza a collaborare nella 3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientali Obiettivi Interventi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Facilitatori: esistenza di nucleo familiare Barriere: nucleo familiare ristretto, scarso aiuto dalla madre Atteggiamenti delle persone Barriere: madre non collaborante nella assistenza e sorveglianza per impegni lavoratoivi Pianificazione di assistenza a breve, medio e lungo termine di tipo residenziale Facilitatori : relazioni buone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: abitazione al 3° piano, inadatta alla AD; Facilitatori reddito nucleo familiare sufficiente Servizi, presidi, economici ausili, benefici Barriere: nessun inserimento lavorativo Facilitatori già in carico al DSM, indennità sociale Ottenere esenzioni per malattia (ipovisione e ipoacusia) Attivazione percorso per riconoscimento invalidità civile (ipoacusia e ipovisione) Prescrizioni PAI - Sezione Sanitaria 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Esiti di politrauma • Cecità occhio dx • Sordità orecchio dx • Dolore osteo-articolare • Limitazione mobilità articolare Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” • controllo farmacologico del dolore • Recupero mobilità Piano riabilitativo Schizofrenia Controllo farmacologico dei sintomi Piano terapeutico Depressione Controllo farmacologico e sorveglianza per evitare reiterazione defenestrazione Piano terapeutico Anemia Controlli ematologici Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta PAI- Sezione Assistenziale 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: media Aiuto Riabilitazione Cognitiva (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Compiti e richieste generali Limitazione: media Aiuto Riabilitazione cognitiva (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Comunicazione Limitazione media Aiuto Riabilitazione cognitiva (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione grave Aiuto Psicoterapia di gruppo (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Vita domestica Limitazione grave Sostituzione Inserimento in Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica, Appartamento protetto Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione:media Aiuto Inserimento lavorativo (Residenza Socio Riabilitativa psichiatrica, Laboratorio protetto) Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: media Aiuto Inserimento sociale (Residenza Socio Riabilitativa psichiatrica) Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili PAI – Sezione Assistenziale 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1. Alimentazione 2. Fare bagno e doccia 3. Igiene personale 4. Vestirsi 5. Continenza intestinale 6. Continenza urinaria 7. Uso WC Aiuto, poi supervisione Riabilitazione Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1. Trasferimenti letto-sedia 2. Deambulazione 3. Fare le scale Aiuto, poi supervisione Riabilitazione Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP Procedura DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a PUASS di Distretto Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MP +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** condivisione percorso *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 4. Attivazione del servizio territoriale (RSA di riabilitazione motoria Chi: UVM (IT o AS) Dove: PUASS Come: Scheda attivazione RSA Chi: MO Dove: RSA Come: lettera di dimissione 5. DOP e Presa in carico in RSA 1. Segnalazione del paziente al PUA Scheda Complessità del paziente Strumento Contenuti Patologie e gravità Sanitaria ISM Schizofrenia 2 Depressione 3 Cecità Sordità 3 Malattie osteo-articolari 2 Anemia 1 Classe di Comorbilità: 4 Assistenziale Barthel Ambientale Scheda ONAS Parzialmente dipendente Alta complessità sociale Reddito sufficiente Alloggio inadeguato Caregiver esistente ma inadeguato ad assistenza 5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi Regimi assistenziali territoriali Assistenza a breve termine (1-3 mesi) RSA (Residenza Socio Assistenziale) Obiettivi Riabilitazione motoria Assistenza a medio termine (3-12 mesi) RTP (Residenza a Trattamento Protratto per patologie psichiatriche ) controllo dei sintomi psichiatrici Assistenza a lungo termine (>12 mesi) RSR (Residenza Socio Riabilitativa per patologie psichiatriche) Inserimento sociale e lavorativo