UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
9
Approccio Bio Psico Sociale
al paziente in Ospedale
Dimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in ADI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2010-2011
Competenze da acquisire
Descrizione della complessità del paziente
1. Complessità sanitaria
2. Complessità assistenziale
3. Complessità ambientale
Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale
1. Assessment dei bisogni multidimensionali
2. Stesura PAI
3. Dimissione Ospedaliera Protetta e Presa in
carico in ADI
Il paziente ed il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero
urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70
con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia
neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza
respiratoria grave e depressione”
• Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica,
accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del
MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute
del suo assistito, portatore di colostomia parietale a
seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per
carcinoma invasivo metastatizzato.
• La documentazione sanitaria consegnata dal figlio
consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio
consente di raccogliere informazioni sulla situazione
familiare, abitativa ed economica.
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al
giorno e alla età 60 anni si è manifestata una
broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica
e dispnea anche a riposo.
• Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di
resezione
del
retto
per
carcinoma
invasivo
metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia
parietale e cicli di chemioterapia.
• Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha
manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e
grave depressione.
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65
anni in condizioni di salute precarie per
cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra
città, operaio presso una industria meccanica.
• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e
gode ora di pensione di anzianità.
• R.Z. vive in un appartamento in affitto. A causa
delle condizioni di salute della moglie è stata
assunta, anche con il supporto economico del
figlio, una persona retribuita che si occupa della
gestione della casa
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:
• insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg,
ipercapnia > 50mmHg)
• anemia (Hb 6 g/dl)
• ipotensione arteriosa
• ittero da stasi
• masse ipoecogene intrepatiche
• stato nutrizionale compromesso (MNA3)
• stato cognitivo compromesso (MMS=15)
• depressione (GDS 24/30)
Assistenza medica
• viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale
(antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia
• viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale
E.O. infermieristico e tutelare:
• non autonomia nella cura della persona
• allettatamento
• incontinza urinaria
• colonstomia
• nutrizione enterale artificiale
Assistenza infermieristica e tutelare:
• viene
pianificata
assistenza
infermieristica
per
somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e
colonstomia
• viene posizionato CV per la incontinenza urinaria
• viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è
completamente allettato non collabora nei movimenti
passivi)
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e
per il cambio della biancheria.
La previsione della assistenza territoriale
• In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il
quadro evolutivo grave della malattia, attualmente
stabilizzata, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la
possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata (NODO).
• La moglie fa presente che intende riportare a casa il
marito, come egli desidera. Informa però che le sue
condizioni di salute non le consentono di prestare di
persona le cure necessarie e che le condizioni
economiche familiari non consentono la assunzione di
una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare
esterno, oltre agli operatori sanitari.
• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni
Protette
Procedura per DOP appropriata
1. Segnalazione del paziente al Servizio DOP
Chi: CS Reparto
Dove: a PUA di Distretto
Come: invio Scheda segnalazione*
* Indica in sintesi la complessità del paziente
2. Valutazione del Paziente e della sostenibilità della AD
Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)
Dove: in Reparto
Come: colloquio con F** + VM*** +
PAI****
** Sostenibilità della AD
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
3. Attivazione del NODO
Chi: MMG
Dove: Servizio Infermieristico Distretto,
(reperimento ID)
Come: Modulo
4. DOP e Presa in carico in ADI
Chi: MO
Dove: domicilio
Come: lettera di dimissione + PAI
1. Segnalazione del paziente al servizio DOP
Chi: Capo Sala del Reparto
Come: Scheda di segnalazione della Complessità del paziente
Complessità del paziente
Strumento
Sanitaria
ISM
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda ICF
Giudizio
Complessità sanitaria
Strumento ISM
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse,
ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un
certo grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente
compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
Stadio terminale
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
Giudizio di complessità sanitaria
•
•
•
•
•
•
Malattie respiratorie
Neoplasie maligne
Malnutrizione
Det. Mentale
Depressione
Anemia
ISM 4
ISM 4
ISM 4
ISM 2
ISM 3
ISM 3
Classe di
comorbilità
4
I
N
D
I
C
E
D
I
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
B
A
R
T
H
E
L
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Totale
0 /100
Complessità ambientale
Strumento: Scheda complessità ambientale
Aspetti
Servizi, prodotti e
tecnologia
Barriere
 Servizi sanitari necessari ma non attivati: MMG, IT
 farmaci e cibi speciali necessari man non attivati: sacche per
nutrizione enterale, O2, farmaci antidolorifici,
antiemetici
 presidi necessari ma non attivati
materasso antidecubito, presidi per incontinenza urinaria e
per nutrizione enterale
 servizi tutelari necessari ma non attivati
OSS e/o assistente domiciliare
 supporti economici necessari ma non attivati: assegno cura
Facilitatori
 servizi sanitari attivati
 farmaci e cibi speciali attivati
 presidi attivati: presidi per colonstomia
 servizi tutelari attivati
 supporti economici attivati
Ambiente di vita
(abitazione e risorse
economiche)






mancanza di abitazione
mancanza di camera per il paziente
mancanza o criticità dei servizi igienici
mancanza o criticità di riscaldamento
mancanza di ascensore
reddito basso
 esistenza di abitazione
 idoneità della abitazione alla assistenza
Relazioni e sostegno
sociale (nucleo familiare e
persone che forniscono
aiuto)






mancanza di nucleo familiare (paziente solo)
mancanza di caregiver/referente familiare
mancanza di amministratore di sostegno
inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza
mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)
mancanza di aiuto esterno
 esistenza di un nucleo familiare
 esistenza di un caregiver, referente familiare
 esistenza di amministratore di sostegno
 collaborazione fisica o economica della famiglia nella
assistenza
 esistenza di un aiuto esterno (retribuito, di volontariato)
Atteggiamenti delle
persone e relazioni
familiari
 relazioni familiari conflittuali
 comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona
 sfiducia dei familiari nei servizi
 relazioni familiari buone
 comportamenti che favoriscono la integrazione e
valorizzazione della persona
 fiducia dei familiari nei servizi
Giudizio di complessità ambientale:
Abitazione idonea all’ADI. Reddito basso
Nucleo familiare esistente ma non attivabile per aiuto. Nessun servizio, supporto economico attivato.
Scheda di segnalazione al PUA
(Complessità del paziente)
Complessità
Strumento
Giudizio
Sanitaria
ISM
Classe comorbilità 4
Assistenziale
Barthel
Totalmente non autonomo
(0/100)
Ambientale
Scheda ICF
1. Abitazione idonea
2. Reddito basso
3. Nucleo familiare esistente ma non
attivabile per assistenza
4. Nessun servizio, supporto economico
attivato.
2. Valutazione del paziente e della sostenibilità di AD
Chi: UVM (MMG + IT + AS)
Come:
• Assessment dei bisogni (menomazioni, limitazioni di attività, fattori ambientali)
• Stesura PAI
Assessment
menomazioni e
limitazioni
Valutazione del paziente
Assessment fattori
ambientali
Valutazione della
sostenibilità della AD da
parte della famiglia
Assessment dei bisogni alla dimissibilità
Strumento: Checklist ICF
1.
Funzioni corporee
Menomazioni e gravità
(esempi)
Funzioni mentali
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
Deterioramento mentale lieve (MMS 15)
 Energia e pulsioni
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
Depressione grave (GDS 24)
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito
 Equilibrio
 Dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
Dolore neoplastico (controllato dal trattamento)
1. Funzioni corporee
Menomazioni e gravità
(esempi)
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
 Cuore (muscolo, valvole)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
Ipotensione
 Sangue
Anemia grave (Hb 6g/dl)
 Allergie
 Respiro
Insufficienza respiratoria grave
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione
Vomito neoplastico, nutrizione enterale (PEG)
 Digestione
 Defecazione
Incontinenza fecale (colonstomia)
 Mantenimento peso
Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3)
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
Disidratazione grave
 Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento)
 Funzioni sessuali
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
 Mobilità articolazione
 Forza muscolare
 Toni muscolare
 Movimenti involontari
Funzioni della cute e delle strutture correlate

Altre funzioni

Incontinenza urinaria
2. Strutture corporee
Menomazioni e gravità
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia
gastrica (PEG)
2. Strutture corporee
Strutture correlate al movimento
 Regione del capo e del collo
 Regione della spalla
 Braccio, mano
 Regione pelvica
 Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Menomazioni e gravità
3. Attività e partecipazione
Limitazioni e gravità
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
 Guardare
 Ascoltare
 Imparare a leggere
 Imparare a scrivere
 Imparare a calcolare
 Risoluzione di problemi
Compiti e richieste generali
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
Comunicazione
 Ricevere messaggi verbali
 Ricevere messaggi non verbali
 Parlare
 Produrre messaggi non verbali
 Conversare
Mobilità
 Sollevare e trasportare oggetti
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto
 Guidare (bici, auto…)
Allettamento
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
Limitazioni e gravità
Totale non autonomia in tutte le attività
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
Totale non autonomia
 Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
 Relazioni sociali
 Relazioni familiari
 Relazioni intime
Aree di vita principali
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche semplici
 Autosufficienza economica
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Assenti
4. Fattori ambientali (modificato)
Barriere
Facilitatori
Servizi, prodotti e tecnologia
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
Prodotti non ancora erogati a domicilio:
sacche per nutrizione enterale, O2,
farmaci antidolorifici, antiemetici
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)
Tecnologia non ancora presente a
domicilio: materasso antidecubito, ausili
per incontinenza urinaria (CV, sacche
urine), ausili per PEG
Ausili per colonstomia (sacche)
 Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)
 Tecnologie per la comunicazione
 Servizi sanitari
Team NODO non ancora attivato
 Servizi sociali
Non prevista nel team NODO una
assistente domiciliare per assistenza
continuativa
 Altro
Non attivati supporti economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
Idonea per AD
 Camera da letto individuale
SI
 Servizi igienici
SI
 Riscaldamento
SI
 Ascensore
 Reddito
 Altro
Basso
4. Fattori ambientali (modificato)
Facilitatori
Barriere
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
Esistente
Nucleo familiare
assistenza
 Caregiver, referente, amministratore di sostegno
Esistente
Caregiver inadeguato alla assistenza
(per motivi di salute)
 Persone che forniscono aiuto retribuito
Nessuna
 Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti,
vicini di casa, volontari)
Nessuna
 Operatori sanitari
Attivabile team NODO
 Operatori sociali
Attivabile OSS
continuative)
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti del nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
 Atteggiamenti degli operatori sociali
(prestazioni
non
inadeguato
alla
AD è sostenibile dalla famiglia ?
Giudizio di complessità ambientale
1. Abitazione idonea
2. Reddito basso
3. Nucleo familiare esistente ma non
attivabile per assistenza
4. Nessun servizio, supporto economico
attivato
Risorse da attivare
1.
2.
•
•
•
Forniture
Team NODO:
MMG
IT
Operatore domiciliare per assistenza
tutelare continuativa (non previsto nel
team domiciliare) e sua educazione
terapeutica
Ricorso a aervizi socioassistenziali privati
Ricorso a supporti economici a F
(voucher, assegno cura)
Quale alternativa ad ADI/NODO ?
• Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con
la tempestività della dimissione
• RSA ad elevata intensità assistenziale: costi >
per AUSL
ADI/NODO rimane il regime assistenziale:
1. Più vantaggioso in termini economici per AUSL
2. Più gradito al paziente
Schema del PAI
Problemi
Obiettivi
1. sanitari
2. assistenziali,
3. ambientali
4. personali
Raggiungibili
(anche tenendo
conto degli aspetti
positivi in grado di
compensare gli
aspetti negativi)
Problemi di salute
fisica e mentale
Limitazioni di attività e
partecipazione
Fattori ambientali
(barriere e facilitatori)
Prestazioni
1.mediche
2. infermieristiche
3. riabilitative
4. tutelari
Operatori
(compreso il
caregiver)
Prescrizioni
1. farmaci
2. presidi, ausili
2. supporti economici
4. modifiche abitative
Schema di PAI – Sezione 1
1. Sezione
Ambientale
(Fattori ambientali e
familiari)
Situazione
Nucleo familiare e
persone
che
forniscono aiuto
Barriere:
Nucleo familiare inadeguato alla assistenza
Atteggiamenti delle
persone
Barriere:
Obiettivi
Attivazione di supporti tutelari alla famiglia (OSS
e/o assistente domiciliare privata per assistenza
continuativa)
Facilitatori
Facilitatori:
Relazioni familiari buone
Ambiente di vita
(abitazione, risorse
economiche)
Barriere
reddito basso
Servizi,
presidi,
ausili,
benefici
economici attivati
Barriere:
Nessun servizio, presido, ausilio, beneficio
economico attivato
Supporto economico per garantire costi legati ad
aiuto tutelare continuativo
Facilitatori
Idoneità della abitazione alla assistenza
Facilitatori:
1. Attivazione NODO (MMG, IT, OSS/assistente
tutelare retribuita)
2. Attivazione farmaci (palliativi), cibi (sacche),
presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e
fecale) ausili (nutrizione enterale PEG, O2)
3. Attivazione assegno di cura
Schema di PAI - Sezione 2
2. Sezione Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Obiettivi specifici
1.prevenzione riacutizzazioni
2.stabilizzazione malattia
3.monitoraggio malattie a
prognosi infausta,
4.attivazione self-care
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
1.prevenzione
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico,
counselling
5. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Neoplasia maligna
• Vomito
• Dolore
• Cachessia
Controllo sintomi
Controllo sintomi
Nutrizione artificiale
1. Somministrazione farmaci
palliativi
2. Nutrizione via PEG
(Chi: Assistente Domiciliare
previa ET)
Antiemetici
Antidolorifici
Sacche nutrizionali
BPCO
• Insufficienza respiratoria
Controllo sintomi
Ossigenoterapia
(Chi: Assistente Domiciliare
previa ET)
Bombola O2
Anemia
Controllo sintomi
Prelievi , trasfusioni (al bisogno)
(Chi: IT)
Sacche sangue
Depressione
Controllo sintomi
Somministrazione farmaci
(Chi: Assistente Domiciliare
previa ET)
Antidepressivi
Schema di PAI. Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione………….
Compiti e richieste
generali
Limitazione………………..
Comunicazione
Limitazione………………..
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione……………….
Vita domestica,
Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Limitazione……………….
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione………………….
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Schema PAI – Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
allettamento
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Gestione alimentazione enterale via PEG
(Chi: Assistente Domiciliare previa ET)
Igiene personale
(Chi: Assistente Domiciliare)
Gestione colonstomia
(Chi: Assistente Domiciliare previa ET)
Gestione CV
(Chi: IT, Assistente Domiciliare previa ET)
Mobilizzazione passiva
(Chi: IT, Assistente Domiciliare previa ET)
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Sacche nutrizionali
Ausili colonstomia
Ausili incontinenza
3. Attivazione NODO
Chi: MMG
Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi…)
•
•
•
•
Attivazione operatori del team (MMG + Infermiere
Domiciliare)
Attribuzione della Responsabilità del coordinamento
del team domiciliare (Coordinatore: MMG o ID)
Reperimento Assistente Domiciliare privata e sua
Educazione Terapeutica (da MMG e ID)
Attivazione forniture
Educazione Terapeutica nel NODO
Tappe
1.
2.
•
•
•
3.
4.
Fare prendere coscienza dei
bisogni
(somministrazione
farmaci, supporto tutelare)
Informare e formare
spiegare le modalità di gestione
dei bisogni anche con istruzioni
scritte
fare ripetere le azioni (in
presenza dell’operatore)
fare
esercitare
(senza
l’operatore)
Verificare la acquisizione delle
competenze
Valutare periodicamente lo stato
di salute del paziente
Aspetti del self-care
1. Somministrazione dei farmaci
(via PEG)
2. Trattamenti
sanitari
vari
(gestione O2, PEG, colonstomia,
sacche urine)
3. Controllo di parametri vitali e
funzioni (stato di coscienza,
dolore, respiro, eliminazione
urinaria, eliminazione fecale)
4. Riconoscimento
di
eventi
sentinella e di sintomi acuti
5. Gestione della mobilizzazione
6. Gestione
attività
giornaliere
(alimentazione-idratazione,
igiene personale…)
Somministrazione dei farmaci
via PEG
Cosa deve insegnare l’operatore
1.
2.
Cosa deve imparare il caregiver
1.
2.
Modalità (quando, quanto, come) di
somministrazione dei farmaci
(palliativi)
Fornire Schema di riferimento
Conoscere i nomi dei farmaci, le
relative dosi, le modalità e i tempi di
somministrazione
somministrare i farmaci (con
schizzettone via PEG)
Ossigenoterapia
Cosa deve insegnare
l’operatore
Modalità di somministrazione O2
(quando, quanto, come)
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere le modalità di erogazione di O2,
rispettare la prescrizione medica, sapere
usare il presidio fornito a domicilio
2. Impiegare il saturimetro (se in dotazione),
conoscere i valori critici di ipossia e
contattare al bisogno i servizi
3.
conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e
“mascherina” e la loro eventuale alternanza
4. prevenire le complicanze (decubiti,
secchezza mucose)
5.
detergere giornalmente i presidi
Gestione PEG
Cosa deve insegnare
l’operatore
1.
2.
Sorveglianza e igiene stomia
Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG
Cosa deve imparare il Il caregiver deve essere addestrato a:
caregiver
1.
applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani
e mettere guanti )
2.
controllare giornalmente la cute attorno alla stomia
e applicare la medicazione
3.
riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione,
rimozione accidentale del tubo, dilatazione della
stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea,
tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali
competenti
4.
Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in
nutripompa) e regolare la velocità di
somministrazione
5.
Posizionare correttamente il paziente e assisterlo
durante la alimentazione
6.
Somministrare farmaci con schizzettone
Gestione Colonstomia
Cosa deve insegnare
l’operatore
1. Sorveglianza e igiene stomia
2. Modalità di cambio sacche
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
applicare regole di igiene personale
(lavarsi le mani e mettere guanti)
2.
effettuare giornalmente la igiene della
cute e della stomia e applicare la
medicazione
3.
controllare la placca e sostituire la sacca
4.
riconoscere i segni di infezione
(arrossamento, gonfiore, irritazione, pus,
macerazione) e contattare al bisogno i
servizi territoriali competenti
Gestione Sacche urine
Cosa deve insegnare 1.
l’operatore
2.
Controllo della eliminazione urinaria
Modalità di cambio sacche urine
Cosa deve imparare Il caregiver deve essere addestrato a:
il caregiver
1.
conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e
sapere come utilizzarle
2.
sapere quando svuotare le sacche e procedere
alla sostituzione
3.
riconoscere
possibili
complicanze
della
eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore,
quantità delle urine, febbre) e segnalare le
anomalie
4.
sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un
paziente con CV
5.
sapere
come
intervenire
in
caso
di
malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV
e contattare al bisogno
i servizi territoriali
competenti
Mobilizzazione
Cosa deve insegnare
l’operatore
Modalità di mobilizzazione del paziente allettato
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente
2.
conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla
posizione prevalente del paziente (supina, di fianco,
seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione
(letto, cuscini, materassini, creme..)
3.
conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle
tecniche di cambio posturale e della frequenza dei
cambi
4.
stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo
autonomo la posizione, garantendo supervisione e
fornendo aiuto solo quando necessario
5.
attuare un approccio psicologico e relazionale
favorevole nei confronti del paziente (fornire
motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…)
6.
conoscere le regole per muoversi in modo corretto
nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire
patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)