UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
4
Medicina Clinica di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2007-2008
Medicina Clinica di Comunità
Medicina avente come Mission la “Global care” (cura +
assistenza) ai singoli pazienti
Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa
Assistenza = aiuto alla persona
Tutti i cittadini con particolare riferimento ai Pazienti
complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o
assistenziale e/o socio-economico-familiare
Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto di
tutti i bisogni del paziente considerato nel contesto della
sua famiglia
1. Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di
cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)
2. Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato
(PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza
3. Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia
4. Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente
5. Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza
del PAI
Complessità di un Paziente
1. Complessità sanitaria
2. Complessità assistenziale (infermieristica e di
assistenza alla persona o tutelare)
3. Complessità ambientale (ambiente fisico e
sociale)
La Complessità di un Paziente si valuta
attraverso l’analisi di:
1. Condizione di salute: presenza di malattie,
lesioni, traumi
2. Funzioni e Strutture corporee: presenza di
menomazioni
3. Attività e Partecipazione: presenza di
limitazioni
4. Fattori ambientali: presenza di barriere e
facilitatori
5. Fattori personali: presenza di barriere e
facilitatori
Terminologia
• Condizione di salute: malattia, disturbo, lesione, trauma,
condizioni (gravidanza, invecchiamento, stress).
• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche dei sistemi
corporei, comprese le funzioni mentali e psicologiche
• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi,
arti)
• Menomazione: perdita o anomalia di una struttura del
corpo o di una funzione fisiologica
• Attività: esecuzione di un compito o di una azione
• Limitazione della attività: difficoltà (da lieve a grave)
nell’eseguire attività
• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita
• Limitazione/restrizione della partecipazione: problemi (da
lievi a gravi) nel coinvolgimento nella situazione di vita
• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una
persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola),
ambiente
sociale
(servizi,
leggi,
regolamenti,
atteggiamenti)
• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle
condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe
sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione,
professione, esperienze di vita, capacità di adattamento…
• Facilitatori: fattori del mondo fisico e sociale che migliorano
il funzionamento
• Barriere: fattori del mondo fisico e sociale che limitano il
funzionamento e creano handicap
Termine “ad ombrello” che raggruppa i
problemi
di
salute
(menomazioni,
limitazione di attività e partecipazione)
Termine che indica gli aspetti negativi della
interazione fra una persona con disabilità e
le barriere ambientali e personali
Termine “ad ombrello” che raggruppa i
“non
problemi”
di
salute
(non
menomazioni,
limitazione di attività e
partecipazione)
Ciò che un individuo in una determinata
condizione di salute realmente fa nel suo
ambiente attuale
Ciò che un individuo può fare attraverso
interventi, supporti. E’ il maggior livello di
funzionamento possibile
Condizione di salute
Funzioni e
Strutture corporee
Cambiamento
nella funzione
corporea
Cambiamento
nella struttura
corporea
MENOMAZIONI
Attività e
Partecipazione
Cambiamento
nelle Attività
Cambiamento
nella
Partecipazione
Fattori
Ambientali
Facilitatori
Barriere
Fattori
Personali
Facilitatori
LIMITAZIONI
DISABILITA’
HANDICAP
Barriere
Es. Ictus cerebrale
Cambiamenti di
=
Es. emiplegia
Limitazioni di
Es. deambulazione
Es. vita di comunità
Limitazioni di
=
Es. dipendenza da persone, presidi, ausili
Nessuna Limitazione di
=
Es. Ictus cerebrale
Cambiamenti di
=
Es. emiplegia
Limitazioni di
Es. deambulazione
Es. vita di comunità
Limitazioni di
Limitazioni di
=
Es. dipendenza da persone, presidi, ausili
=
Malattia, Lesione, Trauma
• Processo
patologico
con
sintomi
(menomazioni!!) specifici o aspecifici, a
localizzazione sistemica o localizzata, ad
eziologia nota o ignota, a decorso acuto o
cronico,
suscettibile
di
terapia
farmacologica, chirurgica, riabilitativa,
palliativa a prognosi fausta o infausta
Metodi e Strumenti per valutare Malattie,
Lesioni, Traumi
Diagnosi: Anamnesi, Esame Obiettivo, Referti
strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche*
 Codifica
di categoria (classificazione): ICD-10
(singolo codice)
 Codifica di gravità: Indice di Severità di Malattia e
Classe di Comorbilità (ISM, CIRS) (numero)

* Il metodo diagnostico clinico rileva i “problemi” legati alla malattia, ovvero
le “menomazioni e limitazioni”
Codifica
ICD-10
Codici numerici
A00-B99
C00-D48
D50-D89
E00-E90
F00-F99
G00-G99
H00-H59
H60-H95
I 00-I99
J00-J99
K00-K93
L00-L99
M00-M99
N00-N99
Malattie infettive e parassitarie
Neoplasie
Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario
Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione
Malattie mentali e del comportamento
Malattie del sistema nervoso
Malattie dell’occhi e degli organi correlati
Malattie dell’orecchio e della mastoide
Malattie del sistema cardio-circolatorio
Malattie del sistema respiratorio
Malattie del sistema digerente
Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo
Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Malattie del sistema genito-urinario
ICD-10
000-099
P00-P96
Q00-Q99
R00-R99
S00-T98
V01-Y98
Z00-Z59
U00-U99
Gravidanza, parto e puerperio
Condizioni morbose di origine perinatale
Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche
Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove
Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne
Cause esterne di malattia e morte
Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi
Malattie nuove
ISM e Comorbilità
Strumento che valuta la gravità delle patologie e la
pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo
oggettivo lo stato di salute
Tiene conto di:
Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione,
parkinsonismi
Stato sensoriale: deficit vista, udito
Stato nutrizionale: deficit nutrizionali
Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio,
digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare
Neoplasie maligne
Anemie
Altro
Severità delle Patologie
Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4
Assenza di malattia
Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal
trattamento e asintomatica da anni
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal
trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente
controllati dal trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati
dal trattamento
Comorbilità-Pluripatologia
La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4
nessuna patologia con ISM > 2
1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 1
1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 2
2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola
patologia con ISM = 4
Indice di Severità della Malattia (ISM)
A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica
ISM 2
Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo
con trattamento
ISM 3
IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Estesa area di acinesia
C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed
ischemica
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni ECG
ISM 2
Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker
ISM 3
Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Classe 5 Lown
D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico,
insufficienza renale
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca,
facilmente controllato, senza problemi successivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di
episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2
Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con
lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale
(>70%) asintomatica
ISM 3
TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia
ISM 4
Coma correlato ad accidente cerebrovascolare
G. VASCULOPATIE PERIFERICHE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite
Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)
ISM 2
Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA
Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta
ISM 3
Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose
Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)
ISM 4
Gangrena, amputazione
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
H 1. MALATTIE ENDOCRINE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con
trattamento medico o chirurgico
ISM 2
Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento
ISM 3
Sintomi gravi mal controllati con il trattamento
ISM 4
Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
M. MALATTIE EPATO-BILIARI
ISM 0
Assenza di malattia o pregressa epatite A
ISM 1
Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi
ISM 2
Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)
ISM 3
Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)
ISM 4
Cirrosi in stadio terminale (Child C)
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria
ISM 2
Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento,
sostituzione d’anca o di ginocchio
ISM 3
Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità
severe, crolli vertebrali multipli
ISM 4
Immobilità articolare
P. MALATTIE GASTROINTESTINALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale
ISM 2
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo
farmacologico, pseudocisti pancreatiche
ISM 3
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale
non controllata dal trattamento, pancreatite cronica
ISM 4
Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
R. PARKINSONISMI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Manifestazioni minori, non necessità di trattamento
ISM 2
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
moderata
ISM 3
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
severa
ISM 4
Immobilità
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2
Presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3
Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4
Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse,
ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un
certo grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente
compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
Stadio terminale
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
V. DEFICIT SENSORIALI
ISM 0
Assenza di deficit
ISM 1
Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento
medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)
ISM 2
Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi
ISM 3
Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi
ISM 4
Perdita completa della funzione
Z. ALTRO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3
Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4
Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
Classi di Comorbilità
Classe 1
Nessuna patologia con ISM > 2
Classe 2
1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1
Classe 3
1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2
Classe 4
2 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4
Mini Mental State Examination (MMS)
In che anno siamo? (0-1)
Orientamento temporospaziale
In che stagione siamo? (0-1)
In che mese siamo ? (0-1)
Mi dica la data di oggi ? (0-1)
Che giorno della settimana è oggi? (0-1)
Mi dica in che nazione siamo? (0-1)
In quale regione italiana siamo? (0-1)
In quale città ci troviamo? (0-1)
Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo? (0-1)
A che piano siamo? (0-1)
Memoria
Far ripetere: “pane, casa, gatto”. La prima ripetizione dà adito
al punteggio.
Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, max 6 volte
(0-3)
Calcolo
Far contare a ritroso da 100 togliendo 7 per cinque volte (0-5)
93  86  79  72  65 
(se non completa questa prova , allora far sillabare all’indietro
la parola
MONDO O  D  N O  M
Linguaggio
Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti (0-3)
Mostrare un orologio ed una matita chiedendo di dirne il nome (0-2)
Ripeta questa frase:” TIGRE CONTRO TIGRE” (0-1)
Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul
tavolo (0-3)
Legga ed esegua quanto scritto su questo foglio (chiuda gli occhi) (01)
Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo) (0-1)
Copi questo disegno (pentagoni intrecciati) (0-1)
TOTALE
......./30
Punteggio Totale corretto per età e scolarità
|
Età
Anni di scolarizzazione
0-4 anni
5-7 anni
8-12 anni
13-17 anni
...............
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
+0.4
-1.1
-2.0
-2.8
+0.7
-0.7
-1.6
-2.3
+1.0
-0.3
-1.0
-1.7
+1.5
+0.4
-0.3
-0.9
+2.2
+1.4
+0.8
+0.3
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Punti
1
0
E’ soddisfatto della sua vita?
No 
Sì 
Ha abbandonato molte delle sue attività o interessi?
Sì 
No 
Ha l’impressione che la sua vita sia vuota?
Sì 
No 
Si sente spesso annoiato ?
Si 
No 
E’ di buon umore per la maggior parte del tempo?
No 
Sì 
Teme che possa succederle qualcosa di brutto?
Si 
No 
Si ritiene nel complesso contento?
No 
Si 
Si sente spesso senza aiuto?
Si 
No 
Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove?
Si 
No 
Pensa di avere più problemi di memoria dei suoi coetanei?
Si 
No 
Pensa che sia bello vivere in questo momento ?
No 
Sì 
Pensa che la vita che sta facendo ora abbia poco senso?
Sì 
No 
Si sente pieno di energia ?
No 
Sì 
Ritiene che la sua situazione sia senza speranza?
Si 
No 
Pensa che gli altri stiano meglio di lei?
Sì 
No 
Totale
0-5Normale
6-10Depressione lieve-moderata
> 11 Depressione rilevante
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
INDICI
0
0.5
1
2
3
TOTALE
19-21
21-23
> 23
.............
1-3 Kg
Nessuna
BMI (Kg/m2)
< 19
MAC[1]
<21
CC[2]
<31
≥31
Perdita peso
(ultimi 3 mesi)
>3 kg
Non nota
[1]
[2]
21-22
>22
Circonferenza metà braccio (braccio non dominante (metà linea olecrano-acromion)
Circonferenza polpaccio (gamba non dominante)
VALUTAZIONE GLOBALE
0
1
Vive autonomamente
no
si
Prende più di 3 medicinali
si
no
Malattie acute o eventi stressanti
(ultimi 3 msi)
si
Problemi di mobilità
Allettato o in
carrozzina
Si può alzare
Non problemi
Problemi neuropsicologici
Demenza o
depressione
grave
Demenza o
depressione
lieve
Non problemi
si
no
INDICI
Piaghe da decubito
2
TOTALE
................
no
VALUTAZIONE ALIMENTARE
INDICI
0
0.5
1
2
TOTALE
2 pasti
3 pasti
............
N°pasti completi/dì
1pasto
Consumo:
almeno 1 volta/dì:
latticini
1-2 volte settimana: uova o
legumi
Ogni giorno: carne, pesce pollo
0-1 si
Consumo frutta o verdura almeno
2 volte/dì
no
Si
Perdita di appetito negli ultimi 3
mesi
notevole
moderata
Bicchieri di liquidi assunti al
giorno
<5
Assistenza nel mangiare
sì
2 sì
5-9
3 sì
no
>9
No, ma con
difficoltà
No, senza
difficoltà
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
INDICI
0
Ritiene di avere
problemi
nutrizionali?
Sì
In confronto ai suoi
coetanei come
valuta la sua salute?
Meno
buono
0.5
1
2
TOTALE
Non so, forse
Nessun
problema
.....................
Abbastanza
buono
migliore
Non so
PUNTEGGIO
≥24
Stato nutrizionale soddisfacente
17-23
Rischio di malnutrizione
16.5-12
Stato nutrizionale lievemente scadente
11.5-6
Stato nutrizionale moderatamente scadente
5.5-0
Stato nutrizionale gravemente scadente
Danno funzionale (a carico di funzioni: respiratoria,
cardiocircolatoria…) o organico (a carico di organi: arti,
fegato, cervello…)
E’ il problema oggettivo, con o senza sintomi-disturbi soggettivi, legato alla
malattia.
Metodi e Strumenti per valutare le
Menomazioni
Diagnosi: Anamnesi, Esame Obiettivo, Referti
strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche

Codifica di categoria (classificazione): ICF
International
Classification
of
Functioning,
disabilities and health)


Codifica di gravità: scale numeriche
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Funzioni mentali
Funzioni sensoriali e del dolore
Funzioni della voce e dell’eloquio
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, dell’apparato respiratorio
Funzioni dell’apparato digerente, del sistema
metabolico ed endocrino
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al
movimento
Funzioni della cute e delle strutture correlate
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Strutture del sistema nervoso
Occhio, orecchio e strutture correlate
Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio
Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, dell’apparato respiratorio
Strutture correlate all’apparato digerente, del sistema
metabolico ed endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e
riproduttivo
Strutture correlate al movimento
Cute e strutture correlate
Ictus
Funzione del linguaggio (afasia, disfasia)
Funzione urinaria (incontinenza)
Lesione ischemica
cerebrale
Funzione della deglutizione (disfagia)
Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia)
Distacco di retina
Funzione della vista (diminuzione, cecità)
Lesione retina
Barotrauma timpanico
Funzione dell’udito (diminuzione, sordità)
Lesione del timpano
Distrofia muscolare
Funzione muscolo-scheletrica
Atrofia muscoli
Trauma arto
Funzione muscolo-scheletrica
Lesione arto
Psicosi
Funzione mentale (delirio)
Difficoltà a compiere attività o a partecipare alle
situazioni di vita a seguito di una Menomazione
Metodi e Strumenti per valutare le
Limitazioni di Attività e Partecipazione
 Diagnosi: Anamnesi, Esame Obiettivo, Referti
strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche
 Codifica di categoria (classificazione): ICF
(International
Classification
of
Functioning,
Disabilities ahd Health)
 Quantificazione di gravità: scale di gravità
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apprendimento e applicazione delle conoscenze (guardare,
ascoltare, acquisire abilità, applicare le abilità)
Compiti e richieste generali (eseguire compiti, eseguire la routine,
gestire lo stress)
Comunicazione (comprendere e produrre messaggi)
Mobilità (camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto,
cambiare o mantenere una posizione, maneggiare oggetti)
Cura della propria persona
Vita domestica (procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi,
assistere gli altri)
Interazioni e relazioni interpersonali
Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica)
Vita sociale, civile e di comunità (associazioni, ricreazione e tempo
libero, religione)
Ictus
Funzione del linguaggio (afasia)
Funzione urinaria (incontinenza)
Comunicazione
Cura della persona
Funzione della deglutizione (disfagia)
Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia)
Cura della persona
Mobilità
Distacco di retina
Funzione della vista
Comunicazione
Barotrauma timpano
Funzione dell’udito
Comunicazione
Distrofia muscolare
Funzione muscolo-scheletrica
Mobilità
Psicosi
Funzione mentale
Relazioni, Aree di vita
Trauma
Arto inferiore
Mobilità
Dito mano
Destrezza manuale
Gravità delle menomazioni e limitazioni (Disabilità)
0
Nessun problema-problema trascurabile 0-4%
Problema lieve, piccolo
5-24%
Problema medio, discreto
25-49%
Problema grave, notevole
100
50-95%
Problema totale
96-100%
Ogni Disciplina ha propri Strumenti di quantificazione delle Menomazioni:
Es: deficit Visus …/10; iperglicemia…… mg/dl; ipertensione: valori numerici PAS/PAD;
Fattori dell’ambiente fisico e sociale che
migliorano il funzionamento (Facilitatore) o lo
peggiorano (Barriera) creando Handicap
Metodi e Strumenti per valutare le
Barriere e i Facilitatori Ambientali
Diagnosi: colloquio, visita
(ambiente fisico e sociale)

ambientale
Codifica di categoria (classificazione): ICF
International Classification of Functioning,
disabilities and health)


Codifica di gravità: scale numeriche
1.
2.
3.
Prodotti e tecnologia (strumenti)
Ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati
dall’uomo (ambiente fisico esterno e interno-abitazione…)
Relazioni e sostegno sociale (persone che forniscono sostegno
fisico o emotivo, protezione, assistenza)
4.
5.
Atteggiamenti (positivi o stigmatizzanti delle persone esterne)
Servizi, sistemi e politiche (settori sanitario, sociale, istruzione,
lavoro, trasporto, comunicazione…)
Malattia: ictus ischemico
Menomazione: Funzione: muscolo-scheletrica (es. emiplegia)
Struttura: cervello (es. lobo fronto-parietale)
Limitazioni: Attività: Mobilità
Partecipazione: vita sociale
Barriere ambientali: Ambiente fisico (es. scale, mancanza di ascensore)
Relazioni sociali (es. paziente che vive solo)
Facilitatori ambientali: Prodotti e tecnologia (es. carrozzina, sollevatori)
Servizi (es. riabilitazione, trasporto)
Entità dei Fattori Ambientali
0
Nessuna barriera-Nessun facilitatore
0-4%
Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità
5-24%
Barriera media – Facilitatore di media entità
25-49%
Barriera grave – Facilitatore di notevole entità
100
Barriera completa – Facilitatore totale
50-95%
96-100%
Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione
è solo descrittiva
1. Situazione abitativa
esistenza di abitazione, sua idoneità alla AD (situazioni: esistenza di
barriere architettoniche interne/esterne, camera per il paziente, servizi
igienici, riscaldamento), piano della abitazione e ascensore
2. Relazioni e sostegno sociale
esistenza di nucleo familiare (situazioni: il paziente è solo, vive solo, vive
con coniuge anziano, vive con altro familiare, vive solo con badante, vive in
struttura/comunità), esistenza di caregiver (situazioni: non esistente,
coniuge anziano, figlio, altro familiare, badante), supporto della famiglia
(situazioni: non collaborante, collaborazione parziale, collaborazione totale),
aiuti esterni (situazioni: collaboratore domestico retribuito, infermiere
retribuito, rete amicale, volontariato), criticità familiari (situazioni: altri malati
cronici-disabili fra i parenti prossimi, eventi negativi recenti)
3. Situazione economica
n° redditi da lavoro o pensione nel nucleo familiare, n° integrazioni
economiche pubbliche
4. Servizi pubblici attivati-attivabili
servizi sanitari (ADP, ADI sanitaria, SADI), servizi sociali (SAD), servizi
socio-sanitari (ADI socio-sanitaria, RSA, CP temporanee o definitive), ausili
(per la cura e protezione personale, per la mobilità personale, per il
sollevamento, antidecubito, per stomie, letti, cateteri vescicali, raccoglitori e
assorbenti di urina, per terapia respiratoria, per mangiare e bere…), sussidi
economici(assegno di cura, indennità di accompagnamento)
Scheda di Valutazione Ambientale al Ricovero
Colloquio con
Familiare……………………………………………………………………………………………………….
il……………………………
Paziente
Stato
funzionale
pre ricovero
(riferita da
familiari)
……………………………………………………..…………… anni…………………………………….
Letto……………………
Data ricovero…………………………... Provenienza (Domicilio,
Struttura)…………………………………………….
MMG……………………………………………………………………………
Attività giornaliere
 autonomo
 necessita di aiuto
 totalmente dipendente
Movimento
 si sposta da solo
 si sposta assistito
 non si sposta
Stato cognitivo
 conservato  deterioramento lieve-moderato  deterioramento
grave
Funzione urinaria
 continente
 uso di dispositivi per incontinenza…………………
Funzione intestinale  continente
 uso di dispositivi per incontinenza…………………
Alimentazione
Via……………………………………………… Tipo……………………………..
Tipologia del
nucleo familiare
Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile
Il paziente ha figli n° ………………………………………………………….……………..…………………..……
Il paziente vive:
 solo  con ……………………………………………………………………………….
 in Struttura/Comunità…………………………………………………………………..
Profilo del
Caregiver
 Nessuno  Familiare ……………………………… Altro………………………………………………
Vive:  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana
Aiuti esterni
 collaboratore retribuito già esistente  convivente
 a ore
 collaboratore di prossima attivazione  convivente
 a ore
 infermiere retribuito
 rete amicale, volontariato
Criticità familiari
 altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………
 eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….
 amministratore di sostegno
per…………………………………………………………………………………………..
Abitazione
 idonea ad AD
 criticità…………………………………………………………………………………………………………………
Servizi pubblici,
benefici attivati
 nessuno
 SAD Sociale
 SID
 ADP
 ADI Livello………………………………
 Centro Diurno …………………………………..  Residenza Temporanea……………………….
 Residenza Definitiva …………………………………………………………………………………………..
Protesi, presidi e
ausili
(in possesso)
Mobilità
Prevenzione
Terapia
Benefici
economici attivati




Preferenze della
famiglia per
regime post
dimissione
AD
Struttura definitiva pubblica
Struttura definitiva privata
Note
 carrozzina  deambulatore  bastone/tripode
 letto con sponde  materasso antidecubito
 bombola O2  Altro……………………………………………………………………
Invalidità civile riconosciuta del ….…..%
 Domanda inoltrata il…………………………
Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………
Assegno di cura riconosciuto
 Domanda inoltrata il…………………………
pensione lavoro  pensione reversibilità  pensione invalidità
SI 
SI 
SI 
NO 
NO 
NO 
 Non sa, deve organizzarsi
 Non sa
 Non sa
Difficoltà conseguente ad una Disabilità (Menomazione di
funzioni e strutture, Limitazione di attività e
partecipazione) alla Performance personale a causa di
barriere ambientali
L’Handicap emerge se….
• Nell’ambiente di vita della Persona ci sono
Barriere (fisiche, relazionali, economiche, di
supporto sanitario, sociale….)
L’Handicap si annulla/riduce se….
• Nell’ambiente di vita della Persona ci sono
Facilitatori (fisici, relazionali, economici, di
supporto sanitario, sociale….)
Metodi e Strumenti per valutare l’Handicap

Diagnosi: Esame del contesto ambientale

Codifica di categoria : ICF (fattori ambientali)

Quantificazione
ambientali
di Gravità: scale Fattori
Ictus
Architettoniche
Carrozzina,
Scala mobile
Emiplegia
(menomazione della
funzione muscoloscheletrica)
Deambulazione
Nella indipendenza fisica
Nessun handicap di indipendenza
Fattori dell’individuo (sesso, età, classe sociale, forma
fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione,
esperienze di vita, carattere…) che favoriscono il
funzionamento (Facilitatore) o lo peggiorano (Barriera)
Metodi e Strumenti per valutare le
Barriere e i Facilitatori Personali


Diagnosi: colloquio
Codifica di categoria. Non esistente
Codifica di gravità: rapportabile alle Scale di
Menomazioni e Limitazioni

Necessità di aiuto da persone (assistenza
tutelare) o sussidi (supporti tecnologici) per
svolgere attività o per partecipare a situazioni
di vita
Esistono Strumenti di valutazione della Autonomia (punteggi di
grado)
1. Autonomia nelle ADL (Activities of Daily
Living)
alimentazione, bagno/doccia, igiene personale,
abbigliamento, continenza, mobilità
2. Autonomia nelle IADL = Instrumental
Activities of Daily Living
abilità ad usare il telefono, a fare la spesa, a
utilizzare mezzi di trasporto, ad assumere farmaci,
a gestire il danaro
AUTONOMIA
1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base
ALIMENTAZIONE
Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere….
Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie….
Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare
Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il
pasto
Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…)
10
BAGNO, DOCCIA (lavarsi)
Autonomo nelle operazioni
Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)
Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Totale dipendenza
5
IGIENE PERSONALE
Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….)
Necessita di aiuto minimo
Necessita di aiuto per una o più operazioni
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente
5
8
5
2
0
4
2
1
0
4
2
1
0
ABBIGLIAMENTO
Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi
Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…)
Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento
Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti
Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti
10
8
5
2
0
CONTINENZA INTESTINALE
Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma
Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi
Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni)
Necessità di manovre facilitatorie
Incontinente
10
8
5
2
0
CONTINENZA URINARIA
Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni
Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni
Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi
Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi
Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi
10
8
5
2
0
USO DEL WC
Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli
Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli
Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…)
Necessita di aiuto per tutti gli aspetti
Completamente dipendente
10
8
5
2
0
TOTALE
Punteggi
60 - 50
Autonomo o quasi
49 - 15
Dipendente
14 - 0
Totalmente dipendente
2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità
TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA
Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa
Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza
Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti
Richiede massimo aiuto, ma collabora
Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore
15
12
7
3
0
DEAMBULAZIONE
Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..)
per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una
protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi
15
USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla
voce “Deambulazione)
Capace di compiere autonomamente per >
50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre)
Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita
di supervisione per sicurezza
12
Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di
supervisione per manovre (avvicinare
carrozzina al letto….)
14
Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e
usare gli ausili
7
Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di
assistenza per manovre
12
Necessita della presenza costante di una o più persone per
la deambulazione
3
Necessità di assistenza per tutte le manovre
Non deambulazione autonoma
0
Dipendente negli spostamenti
SCALE
15
11
10
10
Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili
Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza
Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza
Necessita di aiuto per salire e scendere
Incapace di salire e scendere
8
5
2
0
TOTALE
40-30 si sposta da solo
Punteggi
29-15 Si sposta assistito
14-0 Non si sposta
Esistono Strumenti di valutazione della Intensità di cura e
assistenza (punteggi di intensità)
1. Strumenti del Nursing infermieristico
respirazione, circolazione, funzione urinaria, funzione intestinale,
integrità cutanea, alimentazione e idratazione, mobilizzazione,
sonno, trattamenti farmacologici
2. Strumenti del Nursing tutelare
funzione urinaria, funzione intestinale, igiene personale e
abbigliamento, alimentazione e idratazione, mobilizzazione, sonno
Nursing
A. NURSING INFERMIERISTICO
Respirazione
Circolazione
Eliminazione urinaria
Eliminazione fecale
Igiene personale e
abbigliamento
Normale
0
Secrezioni, posture
2
Aerosol terapia
3
Ossigeno terapia
3
Aspirazione
4
Gestione tracheotomia
11
Normale
0
Controllo quotidiano parametri vitali
1
Controllo parametri vitali più volte/dì
3
Medicazione ulcera venosa
5
Medicazione Gangrena
8
Normale
0
Riabilitazione vescicole
2
Gestione catetere vescicole
3
Gestione urostomia
5
Normale
0
Controllo stipsi (alimentazione,idratazione)
5
Clisteri evacuativi
6
Clisteri evacuativi + svuotamento manuale
8
Gestione colonstomia
8
Pulizia cavo orale
3
Integrità cutanea
Cute integra
0
Medicazione semplice
5
Uso ausili per prevenzione decubiti
10
Medicazione/gestione ulcera decubito 1°e 2° stadio
5
Medicazione/gestione ulcera decubito 3° e 4° stadio
10
Controllo alimentazione/idratazione (bilancio idrico, diete)
6
Gestione NE/Nutripompa/SNG
10
Gestione NE/Nutripompa PEG
10
Gestione NPT
12
Mobilizzazione
Posture particolari
3
Sonno, riposo
Gestione insonnia (farmaci)
3
Uso farmaci
Autonomo
0
Terapia im, sc, ev
2
Ipodermoclisi
3
Somministrazione assistita terapia orale
3
Terapia infusionale
3
Prelievi o sticks
2
Organizzazione visite specialistiche
6
Gestione catetere succlavia
3
Gestione pompa ad infusione/accesso vascolare per terapia in vena
8
Gestione accesso vascolare per dialisi
14
Alimentazione
idratazione
Trattamenti speciali
Punteggi
Punteggio
B. NURSING TUTELARE
Eliminazione urinaria
Eliminazione fecale
Igiene personale e
abbigliamento
Alimentazione idratazione
Mobilizzazione
Sonno, riposo
Attività occupazionali
PUNTEGGI
Autonomo
0
Continenza assistita (accompagnamento in bagno, pappagallo, padella)
3
Gestione Urocontrol
3
Gestione pannolone / catetere vescicale
4
Autonomo
0
Continenza assistita (accompagnamento bagno, padella)
4
Gestione pannolone
5
Autonomo
0
Autonomia assistita quotidiana ( aiuto a lavarsi, vestirsi)
5
Dipendenza completa quotidiana
7
Bagno settimanale
12
Autonomo
0
Autonomia assistita (aiuto a preparare il pasto o tagliare gli alimenti)
3
Dipendenza completa (imboccato)
6
Autonomo
0
Aiuto di una persona e/o di ausili
2
Aiuto di 2 persone
4
Mobilizzazione programmata a letto
2
Mobilizzazione programmata letto- poltrona-carrozzina
5
Normale
0
Rilevazione sonno-veglia diurna e notturna
2
Controllo stato confusionale notturno
9
Autonomo
0
Aiuto parziale
4
Aiuto totale
6
C. Variabili Psico-Fisiche-Relazionali che condizionano il Nursing
Organi di senso, linguaggio
Stato di coscienza
Relazioni sociali
Collaborazione della famiglia
Educazione paziente e famiglia
Punteggi
Ingresso
Normale
0
Deficit uditivi rilevanti
3
Deficit visivi rilevanti
5
Deficit linguaggio rilevanti
5
Normale
0
Assopito, disorientato, saporoso
5
Gravi turbe mentali (demenza)
10
Incoscienza, coma
7
Normale
0
Aggressività, rifiuto, diffidenza
8
Depressione, apatia
6
Malattia psichiatrica
10
Famiglia collaborante
2
Famiglia non collaborante o incapace
6
Senza famiglia, amici
8
Non possibilità di autonomia per gravi patologie
2
Necessità di supporto
4
Necessità di educazione
8
Complessità Nursing Infermieristico
Ingresso
Degenza
Dimisssione
A......................... +C……………………. =………..
A......................... +C……………………=………..
A......................... +C………………………=………..
Punteggio
0-30
31-50
51-74
> = 75
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-30
31-50
51-74
> = 75
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-30
31-50
51-74
> = 75
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Complessità Nursing Tutelare
Ingresso
Degenza
Dimissione
B......................... +C……………………. =………..
B......................... +C……………………. =………..
B......................... +C……………………. =………..
Punteggio
0-29
30-45
46-59
> = 60
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-29
30-45
46-59
> = 60
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Punteggio
0-29
30-45
46-59
> = 60
Assistenza
Minima
Media
Alta
intensiva
Relazione fra Malattia, Disabilità, Autonomia,
Impegno assistenziale (Nursing), Situazione
ambientale
Ictus cerebrale (ISM 3)
Capacità intellettiva: demenza lacunare
Psicologiche: stato confusionale, sonnolenza, alterazione ritmo sonno-veglia
Linguaggio: disfasia
Viscerali: incontinenza urinaria, intestinale, disfagia
Scheletriche: emiplegia,paraplegia, tetraplegia
Comportamento: coscienza, relazioni
Comunicazione: parlare
Cura della persona: alimentarsi, igiene personale, escretorie, vestirsi
Locomotorie: deambulazione, spostamenti, allettamento
Parziale o totale non autonomia nelle ADL e movimento
Assistenza per gestione catetere urinario,
prevenzione/trattamento decubiti, gestione NE/NPT ….
Assistenza per igiene personale, mobilizzazione,
alimentazione……
La rilevazione dei fattori ambientali consente di individuare
gli interventi migliorativi
Situazione favorevole: Famiglia
esistente, collaborante
Verso
Situazione sfavorevole: Famiglia
non esistente, non collaborante
Situazione favorevole: Servizi di
assistenza (“care”: nursing), di curariabilitazione (“cure”), di continuità
assistenziale
Verso
Situazione sfavorevole: carenze
Servizi
Malattia e sua gravità,
Comorbilità
Menomazioni di F e S
Limitazioni di Attività e
Partecopazione
ISM
ICF-Menomazioni
Barthel
ICF-Limitazioni A, P
Autonomia
Barriere,
Facilitatori
Scheda Fattori
ambientali
ICF- Fattori
ambientali
N° medici
Tempi di assistenza
Tipologia prestazioni
N° infermieri
Tempi di assistenza
Tipologia prestazioni
N° oss, familiari, badanti
Tempi di assistenza
Tipologia prestazioni
Non
standardizzati
Nursing
infermieristico
Nursing
tutelare
Significato
L’approccio bio-psico-sociale è la strategia di approccio al
paziente considerato nel contesto della sua famiglia.
Tiene conto dei bisogni legati alle malattie (fisiche,
psichiche), alla non autonomia (funzionale, economica)
ed alla situazione familiare
E’ la risposta unitaria ai bisogni della persona e della
famiglia
Schema per la definizione del PAI
Regime intensivo………………
Regime estensivo……………...
Regime di lungoassistenza………………………
Problemi sanitari,
assistenziali, ambientali
(patologie,
menomazioni, disabilità,
problemi familiari)
Obiettivi
raggiungibili
Prestazioni
(mediche,
infermieristiche,
riabilitative,
tutelari)
Prescrizioni
(farmaci, presidi,
ausili, supporti
economici,
abitativi…)
1. Comprensione della malattia e del piano di cura
2. Adesione attiva al piano di cura concordato
3. Fiducia nelle cure, limitazione del timore dei
trattamenti
4. Aspettative ragionevoli sugli esiti delle cure
5. Comportamenti favorevoli nei confronti della salute
Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia al di là del consenso
informato
1. Coinvolgimento nella definizione e nella attuazione dei trattamenti
2. Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto di pazienti e
familiari
3. Materiale informativo con descrizione di patologie e trattamenti
destinate agli utenti
Riabilitazione
del
paziente
per
miglioramento della autonomia nelle
attività giornaliere e nel movimento
Supporti esterni per implementare:
1. Interessi personali
2. Adattamento (coping)
3. Senso di responsabilizzazione ai ruoli
familiari, sociali
4. Aspetti spirituali e religiosi (preghiera,
valori spirituali (fede, speranza...)
Dimostrazione pratica delle modalità di
rilevazione
dei
parametri
vitali,
di
riconoscimento di segni premonitori, di
mobilizzazione, somministrazione farmaci….
Sviluppare motivazioni esponendo i rischi del
non trattamento ed i benefici della cura.