UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
4
Aspetti clinico-assistenziali
della Medicina di Comunità
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
Medicina Clinica di Comunità
Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza)
continua e integrata ai singoli pazienti
Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa
Assistenza = diagnosi di bisogni di aiuto alla persona
Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei
bisogni
multidimensionali del paziente e della famiglia, della offerta dei servizi
sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di paziente e famiglia per
garantire “global care” continua e integrata
1. Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura
(domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)
2. Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI)
intensivo, estensivo, di lungoassistenza
3. Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia
4. Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente (erogazione di
interventi di cura e assistenza)
5. Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI
Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti complessi:
pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economicofamiliare
Concetti
• Approccio bio-psico-sociale
• Paziente complesso
Approccio bio-psico-sociale
Definizione
Approccio alla persona che tiene conto
delle numerose variabili che influenzano
la salute (salute multidimensionale nei
suoi aspetti negativi=male-essere e
positivi=bene-essere)
e propone attività sanitarie e sociosanitarie integrate (attività di equipe,
percorsi di cura) con la partecipazione di
paziente e famiglia
Approccio bio-psico-sociale
Principi
1.
2.
3.
4.
Centralità della persona
Multidimensionalità della salute
Integrazione professionale
Partecipazione di paziente e famiglia
Centralità della Persona
Vision etica del paziente
Multidimensionalità della salute
Vision della salute del WHO
Vita religiosa, valori
(aspetti positivi e negativi)
Vita domestica, lavorativa,
economica, familiare, sociale,
(aspetti positivi e negativi)
Funzioni e strutture del corpo
(aspetti positivi e negativi)
Stato intellettivo e psicologico
(aspetti positivi e negativi)
L’attenzione deve essere rivolta contemporaneamente a tutti gli aspetti (positivi
e negativi) della salute fra loro interagenti e in grado di influenzare la
evoluzione della malattia.
Integrazione professionale
Vision di cura e assistenza del WHO
Poiché nessun operatore ha competenze per di approccio ai molteplici
bisogni di salute, l’approccio corretto è da parte di più operatori (Equipe
Multiprofessionale) fra loro integrati
Coordinamento di professionisti
di ruolo diverso attorno ad un
Progetto di cura
1.Compiti professionali individuali
+ compiti di equipe
2.Metodi e strumenti del proprio
specifico professionale + metodi
e strumenti di equipe
3.Linguaggio comune
1.Fiducia e rispetto reciproco
2.Collaborazione
3.Coscienza dei limiti del proprio
lavoro se fatto isolatamente
Partecipazione di Paziente e Famiglia
Coinvolgimento attivo nel Piano di cura
Azione che mira a fare
acquisire conoscenze
sulla malattia e sulle
modalità di gestione dei
problemi che scaturiscono
dalla malattia
Azione che mira alla presa di
coscienza da parte di P e F dei
bisogni legati alla malattia
Educazione Terapeutica
Azione che mira a fare
acquisire abilità nella
gestione dei problemi
che scaturiscono dalla
malattia
Approccio bio-psico-sociale
Basi metodologiche
1. Metodo a tappe
2. Linguaggio comune
3. Metodi e strumenti di diagnosi dei
“problemi” che richiedono cura e
assistenza
(diagnosi
medica,
infermieristica, tutelare)
Tappe
dell’approccio bio-psico-sociale
Il linguaggio comune nell’assessment
dei bisogni
ICF
International Classification of
Functioning, Disability and Health
Versione in lingua italiana:
Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e
della Salute
Edizioni Erickson 2002
€ 37
International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)
L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4
componenti:
Funzioni fisiologiche e
parti anatomiche
Sesso, età, classe sociale,
istruzione, professione,
esperienze di vita, religione
Esecuzione di un compito o
di una azione
Ambiente fisico e sociale in
cui il paziente vive
Visione d’insieme dell’ICF
Aspetti negativi della salute
Aspetti positivi della salute
Disabilità
Menomazioni:
problemi
di
funzioni
e
strutture
Limitazioni:
riduzione
di
attività
e
partecipazione
+
Fattori ambientali
negativi: barriere
Funzionamento
Integrità
funzionale
strutturale
Attività e
partecipazione:
situazioni di vita
e
+
Fattori personali
negativi: barriere
Fattori ambientali
positivi: facilitatori
Fattori
personali
positivi:facilitatori
Terminologia
• Aspetti della salute:
negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema,
lesione, trauma
positivi = bene-essere
condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento,
stress
• Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i
problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e
partecipazione)
• Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o
non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture,
attività e partecipazione, facilitatori ambvientali)
• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le
funzioni mentali e psicologiche
• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi,
arti)
perdita o anomalia di una struttura del
corpo (es. mancanza di un arto,
resezione di intestino…) o di una
funzione fisiologica (es. insufficienza
cardiaca, respiratoria…)
• Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare,
muoversi, avere cura della persona) o psichica (es.
pensare, avere relazioni)
• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita
(vita familiare, sociale, lavorativa…)
difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una
attività (es. muoversi, eseguire le attività della
vita giornaliera…) e nel partecipare ad una
situazione di vita (domestica, lavorativa,
sociale)
• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una
persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola),
ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi,
regolamenti, relazioni, atteggiamenti)
Fattori che ostacolano il funzionamento e
creano disabilità
Es: scale per un disabile
Fattori che favoriscono il funzionamento
e riducono la disabilità
Es: carrozzina per un disabile
• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle
condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe
sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione,
professione, esperienze di vita, capacità di adattamento,
carattere della persona
fattori che ostacolano il funzionamento e creano
disabilità
Es: carattere oppositivo, pessimista
fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la
disabilità
Es. adattamento, carattere ottimista
Termine “ad ombrello” che raggruppa i
“non
problemi”
di
salute
(non
menomazioni,
limitazione di attività e
partecipazione)
Ciò che un individuo in una determinata
condizione di salute realmente fa nel suo
ambiente attuale
Ciò che un individuo può fare attraverso
interventi, supporti. E’ il maggior livello di
funzionamento possibile
Termine che indica gli aspetti negativi della
interazione fra una persona con disabilità e
le barriere ambientali e personali
Classificazione e sottoclassificazione delle
Funzioni
1.
Funzioni
mentali
2.
Funzioni sensoriali e del dolore
3.
Funzioni
(Sottoclassificazione: coscienza, orientamento, intellettive,
psicosociali, temperamento e personalità, energia e pulsioni, sonno, attenzione, memoria,
psicomotorie, emozionali, percettive, del pensiero, cognitive superiori, mentali del linguaggio,
calcolo, coordinamento dei movimenti, esperinza di sé e del tempo)
(Sottoclassificazione: visive, uditive e vestibolari,
altre sensoriali, dolore)
della
voce
e
dell’eloquio
(Sottoclassificazione:
produzione,
articolazione, fluidità e ritmo)
4.
Funzioni dei sistemi cardiovascolare (Sottoclassificazione: cuore, vasi,
pressione) , ematologico (Sottoclassificazione:produzione sangue, trasporto ossigeno,
trasporto metaboliti, coagulazione), immunologico (Sottoclassificazione: reazioni),
dell’apparato respiratorio (Sottoclassificazione: frequenza, ritmo, profondità, attività
dei muscoli)
5.
Funzioni dell’apparato digerente
(Sottoclassificazione: ingestione, digestione,
assimilazione, defecazione, mantenimenti peso, sensazioni associate),
metabolico
(Sottoclassificazione:
termoregolazione), del
metabolismo,
sistema endocrino
bilancio
del sistema
idrico,
elettrolitico,
(Sottoclassificazione: livelli ormonali)
Classificazione e sottoclassificazione delle
Funzioni
6.
7.
Funzioni genito-urinarie (Sottoclassificazione: filtrazione, emissione, sensazioni) e
riproduttive (Sottoclassificazione: sessuali, mestruali, riproduttive, sensazioni associate)
Funzioni neuro-muscolo-scheletriche (Sottoclassificazione: delle articolazioni,
delle ossa, dei muscoli: forza, tono, resistenza) e correlate al movimento
(Sottoclassificazione: riflessi, coordinazione movimenti, movimenti involontari, pattern
andatura)
8.
Funzioni della cute e delle strutture correlate
protezione, riparazione)
(Sottoclassificazione:
Classificazione e sottoclassificazione delle
Strutture
1.
Strutture del sistema nervoso
2.
Occhio (Sottoclassificazione: cavità orbitarie, bulbo oculare, strutture adiacenti)
orecchio (Sottoclassificazione: esterno, medio, interno) e strutture correlate
Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio (Sottoclassificazione: naso,
3.
4.
meningi, SN simpatico e parasimpatico)
(Sottoclassificazione: cervello, cervelletto, midollo,
bocca, faringe, laringe)
Strutture dei sistemi cardiovascolare (Sottoclassificazione: cuore, arterie, vene,
capillari), immunologico (Sottoclassificazione: vasi linfatici, linfonodi, timo, milza,
midollo), dell’apparato respiratorio (Sottoclassificazione: trachea, polmoni, gabbia
toracica, muscoli)
5.
Strutture correlate all’apparato digerente
(Sottoclassificazione: ghiandole
salivari, esofago, stomaco, intestino, pancreas, fegato, cistifellea e dotti biliari),
al sistema
7.
metabolico ed endocrino (Sottoclassificazione: ghiandole endocrine)
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario (Sottoclassificazione: reni,
ureteri, vescica, uretra) e riproduttivo (Sottoclassificazione: organi maschili e femminili)
Strutture correlate al movimento (Sottoclassificazione: ossa, muscoli, legamenti
8.
Cute e strutture correlate
6.
di capo e collo, spalla, arto superiore, pelvi, arto inferiore, tronco)
Classificazione e sottoclassificazione di
Attività e Partecipazione
1.
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
2.
Compiti e richieste generali
3.
4.
Comunicazione (Sottoclassificazione : comprendere e produrre messaggi)
Mobilità (Sottoclassificazione : cambiare e mantenere una posizione del corpo, spostare e
5.
Cura della propria persona
6.
Vita domestica
(Sottoclassificazione :
guardare, ascoltare, acquisire abilità come imparare a leggere, scrivere…., applicare le abilità
come leggere, scrivere….)
routine, gestire lo stress)
(Sottoclassificazione : eseguire compiti, eseguire la
maneggiare oggetti, camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto)
lavarsi….)
(Sottoclassificazione : mangiare, bere, vestirsi,
(Sottoclassificazione procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi,
assistere gli altri)
7.
Interazioni e relazioni interpersonali
8.
9.
Aree di vita principali (Sottoclassificazione istruzione, lavoro, vita economica)
Vita sociale, civile e di comunità (Sottoclassificazione: associazioni, ricreazione e
informali con amici, familiari, intime)
tempo libero, religione)
(Sottoclassificazione formali professionali,
Classificazione e sottoclassificazione dei
Fattori Ambientali
1. Relazioni e
sostegno sociale
2.Atteggiamenti
delle persone
3. Ambiente di vita
4. Servizi, prodotti,
benefici economici
Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto: famigliari,
amici, conoscenti; persone esterne retribuite
Atteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone esterne,
operatori
Abitazione, risorse economiche
1. Servizi sanitari, sociali, socio-sanitari,
2. Prodotti per il consumo personale (cibo e farmaci);
tecnologie per vita quotidiana (protesi e altre tecnologie)
3. tecnologie per la mobilità (mezzi di trasporto generali e
speciali)
4. tecnologie per la comunicazione (dispositivi ottici e acustici
generali e speciali)
5. tecnologie per la istruzione (dispositivi generali e specifici
per la acquisizione di competenze)
6. tecnologie per il lavoro (dispositivi generali e specifici per
facilitare le attività lavorative)
7. tecnologie per la cultura, la ricreazione, lo sport, la vita
spirituale; risorse finanziarie e beni
Fattori Personali
Non viene data una codifica, ma solo la
raccomandazione di tenerne conto nella valutazione di
bisogni e capacità
Metodi e Strumenti per valutare
menomazioni, limitazioni, barriere ambientali
1.
•
•
•
•
Metodi e Strumenti della semeiotica medica:
EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura
Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini…
Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici….
Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria
(spirometria), circolatoria (emodinamica)….
2.
•
Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica:
EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono
nursing infermieristico
Test funzionali: valutazione di autonomia
•
3.
•
Metodi e Strumenti della semeiotica sociale:
EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing
tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo
Approccio bio-psico-sociale
1° tappa
Da…diagnosi di malattia
A…. diagnosi dei bisogni
+
diagnosi di integrità
e capacità
1. Mentali-cognitive: es.demenza
2. Mentali-emozionali: es.ansia, depressione
3. Mentali-psicomotorie: es.agitazione
4. Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia
5. Voce ed eloquio: es. disartria
6. Apparato cardiovascolare ed ematologico:
es. ipertensione, insufficienza coronarica,
aterosclerosi, tromboembolia, difetti di
coagulazione, anemia
7. Apparato respiratorio: es. dispnea,
insufficienza respiratoria
8. Apparato digerente: es. disfagia,
insufficienza nutrizionale, incontinenza
L’assessment di Funzioni e
Strutture è compito dei Medici
I medici utilizzano Metodi e
Strumenti
del
proprio
“specifico
professionale”
(EO,Esami strumentali, di
laboratorio…) e valutano:
9. Sistema metabolico-endocrino: es.
disidratazione, diabete
10. Apparato genito-urinario e riproduttivo:
es.incontinenza, insufficienza renale
11. Apparato muscolo scheletrico: es.
emiparesi, debolezza muscolare
1. Cute: es. lesioni da decubito
2. Apparato digerente: es. colonstomia
1. Comunicazione: es.afasia
2. Mobilità: es.difficoltà a deambulare
3. Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi,
vestirsi, gestire la igiene personale,
mangiare, bere, prendersi cura della
propria salute
4. Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i
beni necessari, effettuare i compiti
casalinghi, prendersi cura di altri
L’assessment di Attività e
Partecipazione è compito di
Infermieri e/o altre Professioni
sanitarie e/o Professioni sociali
Gli operatore utilizzano Metodi e
Strumenti del proprio “specifico
professionale” (Nursing,
colloquio) e valutano:
5. Interazioni e relazioni personali:
es.difficoltà nelle relazioni familiari,
amicali
6. Vita lavorativa, economica: es.risorse
economiche inadeguate
7. Vita sociale, civile, di comunità: es.
restrizioni nella vita sociale
Fattori ostacolanti il funzionamento e che
creano disabilità. Sono riferiti a:
1. Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di
servizi di ASP; necessità di farmaci di fascia C
e parafarmaci per la gestione quotidiana,
ausili extra-tariffario;
2. Ambiente
di
vita
(abitazione,
risorse
economiche): es. abitazione inadeguata per
AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a
carico del paziente
L’assessment dei fattori ambientali
è compito di Medici e/o altre
Professioni sanitarie e/o socio
assistenziali
Gli operatori utilizzano Metodi e
Strumenti trasversali alle varie
professioni (ICF sezione fattori
ambientali) e valutano:
3. Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche):
es. rete famigliare ed amicale assente; carenza
di personale sanitario e sociale istituzionale o
privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti
a domicilio)
4. Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza
della famiglia alla gestione individualistica
della malattia (percorsi privati, medicina
alternativa); non collaborazione della famiglia
(per aspetti assistenziali, economici)
Fattori favorenti il funzionamento
riducono la disabilità. Sono riferiti a:
1.
2.
3.
4.
e
che
Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilità
Ambiente di vita: es. appropriatezza
Relazioni e sostegno sociale: es.
Atteggiamenti: es. relazioni affettive, valori,
convinzioni…
Fattori individuali *, non dipendenti dalla
malattia, ostacolanti il funzionamento e che
creano disabilità.
Fattori individuali *, non dipendenti dalla
malattia, favorenti il funzionamento e che
riducono la disabilità.
L’assessment dei fattori personali
è compito di Medici e/o altre
Professioni sanitarie e/o
Professioni socio assistenziali
Gli operatori utilizzano Metodi e
Strumenti trasversali alle varie
professioni (colloquio) e
valutano:
*
Età, sesso, classe sociale, cultura,
educazione, esperienze di vita,
spiritualità
Approccio bio-psico-sociale
2° tappa.
Da… Piano terapeutico
A… Piano di cura e assistenza
Piano Assistenziale Individuale
E’ la definizione del regime assistenziale appropriato ai
bisogni del paziente, degli interventi di cura e
assistenza e degli operatori necessari, compresa la
famiglia
Metodo: definizione in equipe + sintesi clinicoassistenziale (coordinatore della equipe)
Strumento: Scheda PAI
Schema di PAI
Fattori ambientali e familiari
Nucleo
familiare
forniscono aiuto
e
persone
Situazione
che
Atteggiamenti delle persone
Barriere
Facilitatori
Barriere
Facilitatori
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere
Servizi, prodotti e tecnologia, benefici
economici
Barriere
Facilitatori
Facilitatori
Obiettivi
Schema di PAI
Patologie e menomazioni
Obiettivi
specifici
Prestazioni e operatori
dedicati
(dei servizi, familiari)
Prescrizioni
(farmaci, diete, presidi e ausili)
Schema di PAI
Limitazioni di attività e
partecipazione
Obiettivi
specifici
Prestazioni e operatori
dedicati
(dei servizi, familiari)
Prescrizioni
(farmaci, diete, presidi e ausili)
PAI alla dimissione di un Paziente ricoverato in Ospedale per scompenso
cardiaco e comorbilità (miocardiopatia dilatativa NYHA 4, morbo di Parkinson in
fase avanzata, depressione)
1. Fattori ambientali e familiari
(da colloquio con la famiglia al ricovero)
Aspetti
Situazione
Obiettivi
Nucleo familiare e
persone
che
forniscono aiuto
Famiglia ristretta: paziente+ coniuge, senza
figli
Collaboratrice domiciliare retribuita
convivente
Formazione di collaboratrice al
piano di cura e assistenza
Atteggiamenti
delle persone
Relazioni difficili fra moglie e marito
Ricerca
moglie
Ambiente di vita
(abitazione,
risorse
economiche)
Abitazione di proprietà idonea alla assistenza:
camera da letto e bagno al piano terreno
Servizi, prodotti e
tecnologia,
benefici
economici
Neurologo (Parkinson)
Cardiologo privato
Collaboratrice domiciliare retribuita
Domanda di invalidità civile inoltrata
Carrozzina disponibile
collaborazione
della
Pensione lavorativa,
Autosufficienza economica
Attivazione ADI (tenendo conto di
famiglia, caregiver e cardiologo
privato) con coinvolgimento del
MMG
2. Situazione Sanitaria
(da EO, esami strumentali, di laboratorio)
Patologie
Problemi che derivano dalle
patologie
Interventi sanitari e operatori
Compreso Caregivers
(chi fa che cosa)
Prescrizioni
(farmaci, presidi
e ausili sanitari)
Miocardiopatia
dilatativa
(ISM4)
F.respiratoria:
dispnea
a
riposo
F.cardio-circolatoria:
affaticabilità a minimi sforzi,
insufficienza
cardiocircolatoria,
edemi, sofferenza coronarica
F.urinaria: ritenzione urinaria
F.mentale: deterioramento,
labilità emotiva, alterazioni
ritmo sonno-veglia
Somm. farmaci secondo schemi:
Caregiver
Misurazione giornaliera parametri
vitali: Caregiver
Monitoraggio stato salute ogni 7-10g:
MMG, MS
Prelievi ogni 20-30g: Infermiere
Sostituzione CV ogni 20g: Infermiere
Svuotamento sacche: Caregiver
Farmaci per
sistemi:
cardiovascolare,
respiratorio,
nervoso
Bombola O2
CV e sacche
urine
Parkinson
(ISM3)
F.neuro-muscolo-scheletrica:
tremore, ipertono, movimenti
involontari di severa entità,
andatura rigida
Somm. farmaci secondo schema:
Caregiver
Farmaci per
sistema
muscoloscheletrico
Depressione
(ISM2)
Labilità emotiva
Somm. farmaci secondo schema:
Caregiver
Farmaci
antidepressivi
3. Situazione assistenziale
(da EO, scale funzionali)
Limitazioni attività e
partecipazione
Interventi e operatori
compresi Caregivers
(chi fa che cosa)
Mobilità (Barthel mobilità 8/40)
Deambulazione con aiuto di una persona:
Caregiver
Esecuzione delle attività
giornaliere con aiuto di una Persona: C
Supporto psicologico: operatori di equipe
Mantenimento valori religiosi:
ministro di culto
Cura della persona (Barthel ADL
16/60)
Vita domestica (IADL 5/14)
Relazioni personali, vita sociale,
civile e di comunità
Prescrizioni
(presidi, ausili
tutelari)
Carrozzina
Approccio bio-psico-sociale
3° tappa
Da… compliance
A… empowerment
Il Paziente complesso
il paziente presenta criticità
legate alla abitazione, al nucleo
familiare e alle persone che
forniscono aiuto, alle relazioni
familiari, e non ha ancora
accesso a servizi, presidi-ausili
e facilitazioni economiche
il paziente presenta una
patologia fisica o mentale ad
Indice di Severità elevato o è
affetto da polipatologia o da
problemi di funzioni vitali
richiedenti dispositivi tecnologici
di sostituzione (es. per
nutrizione, ventilazione…)
il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non autonomia
nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica) e richiede aiuto
da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici
E’ data da numero e gravità delle patologie (comorbilità) e da numero e
gravità dei problemi sanitari (menomazioni di funzioni e strutture)
associati alle patologie.
Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione
(dispnea), sua gravità (media)
Strumenti
ISM : indice di severità di Malattia
CIRS: Cumulative Illness Rating Scale
ISM e Comorbilità
Strumento che valuta la gravità delle patologie e la
pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo
oggettivo lo stato di salute
Tiene conto di:
1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione,
parkinsonismi
2. Stato sensoriale: deficit vista, udito
3. Stato nutrizionale: deficit nutrizionali
4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio,
digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare
5. Neoplasie maligne
6. Anemie
7. Altro
Severità delle Patologie
Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4
Assenza di malattia
Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal
trattamento e asintomatica da anni
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal
trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente
controllati dal trattamento
Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati
dal trattamento
Comorbilità-Pluripatologia
La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4
nessuna patologia con ISM > 2
1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 1
1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con
ISM non > 2
2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola
patologia con ISM = 4
Indice di Severità della Malattia (ISM)
A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica
ISM 2
Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo
con trattamento
ISM 3
IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Estesa area di acinesia
C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed
ischemica
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo segni ECG
ISM 2
Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker
ISM 3
Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento
ISM 4
Classe 5 Lown
D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico,
insufficienza renale
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca,
facilmente controllato, senza problemi successivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di
episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2
Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con
lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale
(>70%) asintomatica
ISM 3
TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia
ISM 4
Coma correlato ad accidente cerebrovascolare
G. VASCULOPATIE PERIFERICHE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite
Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)
ISM 2
Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA
Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta
ISM 3
Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose
Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)
ISM 4
Gangrena, amputazione
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
H 1. MALATTIE ENDOCRINE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con
trattamento medico o chirurgico
ISM 2
Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento
ISM 3
Sintomi gravi mal controllati con il trattamento
ISM 4
Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
M. MALATTIE EPATO-BILIARI
ISM 0
Assenza di malattia o pregressa epatite A
ISM 1
Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi
ISM 2
Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)
ISM 3
Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)
ISM 4
Cirrosi in stadio terminale (Child C)
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria
ISM 2
Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento,
sostituzione d’anca o di ginocchio
ISM 3
Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità
severe, crolli vertebrali multipli
ISM 4
Immobilità articolare
P. MALATTIE GASTROINTESTINALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale
ISM 2
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo
farmacologico, pseudocisti pancreatiche
ISM 3
Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale
non controllata dal trattamento, pancreatite cronica
ISM 4
Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
R. PARKINSONISMI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Manifestazioni minori, non necessità di trattamento
ISM 2
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
moderata
ISM 3
Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità
severa
ISM 4
Immobilità
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2
Presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3
Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4
Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse,
ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un
certo grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente
compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
Stadio terminale
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
V. DEFICIT SENSORIALI
ISM 0
Assenza di deficit
ISM 1
Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento
medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)
ISM 2
Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi
ISM 3
Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi
ISM 4
Perdita completa della funzione
Z. ALTRO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3
Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4
Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
Classi di Comorbilità
Classe 1
Nessuna patologia con ISM > 2
Classe 2
1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1
Classe 3
1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2
Classe 4
2 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4
E’ data dalle limitazioni e dalla loro gravità nello svolgimento delle
Attività giornaliere e nella Partecipazione alla vita sociale (disabilità)
Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione
(dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di
casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…)
Barthel ADL
60 - 50
Autonomo o quasi
49 - 15
Dipendente
14 - 0
Barthel Mobilità
IADL
Totalmente dipendente
40 - 30
Si sposta da solo
29 - 15
Si sposta assistito
14 - 0
Non si sposta
0 - 14
AUTONOMIA
1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base
ALIMENTAZIONE
Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere….
Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie….
Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare
Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il
pasto
Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…)
10
BAGNO, DOCCIA (lavarsi)
Autonomo nelle operazioni
Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)
Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Totale dipendenza
5
IGIENE PERSONALE
Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….)
Necessita di aiuto minimo
Necessita di aiuto per una o più operazioni
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente
5
8
5
2
0
4
2
1
0
4
2
1
0
ABBIGLIAMENTO
Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi
Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…)
Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento
Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti
Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti
10
8
5
2
0
CONTINENZA INTESTINALE
Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma
Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi
Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni)
Necessità di manovre facilitatorie
Incontinente
10
8
5
2
0
CONTINENZA URINARIA
Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni
Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni
Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi
Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi
Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi
10
8
5
2
0
USO DEL WC
Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli
Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli
Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…)
Necessita di aiuto per tutti gli aspetti
Completamente dipendente
10
8
5
2
0
TOTALE
Punteggi
60 - 50
Autonomo o quasi
49 - 15
Dipendente
14 - 0
Totalmente dipendente
2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità
TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA
Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa
Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza
Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti
Richiede massimo aiuto, ma collabora
Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore
15
12
7
3
0
DEAMBULAZIONE
Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..)
per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una
protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi
15
USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla
voce “Deambulazione)
Capace di compiere autonomamente per >
50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre)
Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita
di supervisione per sicurezza
12
Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di
supervisione per manovre (avvicinare
carrozzina al letto….)
14
Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e
usare gli ausili
7
Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di
assistenza per manovre
12
Necessita della presenza costante di una o più persone per
la deambulazione
3
Necessità di assistenza per tutte le manovre
Non deambulazione autonoma
0
Dipendente negli spostamenti
SCALE
15
11
10
10
Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili
Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza
Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza
Necessita di aiuto per salire e scendere
Incapace di salire e scendere
8
5
2
0
TOTALE
40-30 si sposta da solo
Punteggi
29-15 Si sposta assistito
14-0 Non si sposta
IADL (Indice di Lawton)
Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane:
Usare il telefono
3
2
1
0
Usa il telefono in modo normale
Compone solo numeri telefonici conosciuti
Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare
E’ incapace di usare il telefono
Fare acquisti
3
2
1
0
Fa tutte le spese senza aiuto
Fa solo piccoli acquisti senza aiuto
Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti
E’ incapace di fare acquisti
4
3
2
1
0
Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto)
Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici
Usa i mezzi pubblici se accompagnato
Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato
Non si sposta
Usare i mezzi di trasporto
Usare i medicinali
Maneggiare il denaro
2 E’ capace di assumere correttamente le medicine
1 Assume le medicine se preparate
0 Non è in grado di assumere medicine da solo
Somma
…./14
2 Gestisce in modo autonomo le finanze
1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli
importanti
0 E’ incapace di gestire il denaro
E’ data dalla presenza di Barriere/Ostacoli nell’ambiente di vita del
paziente con riferimento alla abitazione, alle relazioni, agli aspetti
economici, lavorativi, dei servizi
Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione
(dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di
casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…), barriere
(paziente che vive solo solo, abitazione senza ascensore…)
Sistema descrittivo: Scheda ICF (barriere e loro entità)
Scheda di valutazione della complessità ambientale
Aspetti
Barriere
mancanza di abitazione
mancanza di camera per il paziente
mancanza o criticità dei servizi igienici
mancanza o criticità di riscaldamento
mancanza di ascensore
altro……………………………………………
Facilitatori
Abitazione






Nucleo familiare e persone
che forniscono aiuto
 mancanza di nucleo familiare (paziente solo)
I inadeguatezza del nucleo familiare per la
assistenza (paziente che vive solo o con coniuge
anziano)
 mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o
economica)
 mancanza di aiuto esterno
 altro…………………………………………..
 esistenza di un nucleo familiare
 esistenza di un caregiver
 esistenza di un assistente familiare retribuito
 collaborazione fisica o economica della famiglia nella
assistenza
 esistenza di persone esterne di aiuto informale
 altro………………………………………..
Relazioni
 Relazioni familiari conflittuali
 Comportamenti familiari che stigmatizzano,
emarginano la persona
 Sfiducia dei familiari nei servizi
 relazioni familiari buone
 comportamenti che favoriscono la integrazione e
valorizzazione della persona
Accesso a servizi, presidi,
ausili, supporti economici
 Servizi sanitari necessari ma non attivati
………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 farmaci e cibi speciali necessari man non
attivati………………………………………………..
………………………………………………………………..
 presidi necessari ma non attivati
………………………………………………………………
………………………………………………………………..
 servizi tutelari necessari ma non attivati
………………………………………………………………..
 servizi sanitari attivati ………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
 farmaci e cibi speciali attivati
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
 presidi attivati…………………………………..
…………………………………………………………….
 servizi tutelari attivati………………………..
…………………………………………………………….
 supporti economici attivati…………………
..............................................................
………………………………………………………………..
 supporti economici necessari ma non
attivati…………………………………………………
………………………………………………………………
 Esistenza di abitazione
 idoneità della abitazione alla assistenza
 altro……………………………………………
Entità dei Fattori Ambientali
0
Nessuna barriera-Nessun facilitatore
0-4%
Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità
5-24%
Barriera media – Facilitatore di media entità
25-49%
Barriera grave – Facilitatore di notevole entità
100
Barriera completa – Facilitatore totale
50-95%
96-100%
Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione
è solo descrittiva
Approccio bio-psico-sociale
4° tappa
Da… Prestazioni settoriali
A… Prestazioni integrate