ASP CIRCONDARIO IMOLESE
Via Saffi, 73
40059 Medicina – BO
OGGETTO: richiesta contributo integrativo per il pagamento dei canoni di locazione finalizzato a
contrastare gli sfratti per morosità in pendenza di procedimento
Io sottoscritto (Cognome)………………………………………….. (Nome) ……………………………………….…..
nata/o …………………………………………………………………… Prov. ……… il ………………………………………….….
C.F. ……………………………………………………………….
e residente nel Comune di …………………………………… in Via ………………………………………………………. n° ……
tel. fisso ……………………………………………………… cell. ……………………………………………………
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00, e consapevole delle sanzioni di legge in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARO
A) che la composizione del nucleo familiare è la seguente:
N°
1
2
3
4
5
6
7
Cognome
Richiedente
Nome
Luogo e data di nascita
Rapporto di parentela
Stato
occupazionale alla
data della
domanda
Richiedente
B) di essere in possesso, alla data odierna, dei seguenti requisiti (barrare la casella relativa alla fattispecie interessata):
cittadinanza italiana;
cittadinanza di uno Stato appartenente all’Unione Europea ;
cittadinanza di uno Stato non appartenente all’Unione Europea ed in possesso di :
permesso di soggiorno di durata non inferiore ad 1 anno
permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo
carta di soggiorno
richiesta di rinnovo permesso di soggiorno
C) che il proprio nucleo familiare è titolare (barrare la fattispecie interessata):
di un contratto di locazione ad uso abitativo intestato a …………………………………………………… relativo all’alloggio in cui
ha la residenza, con validità dalla data del …………………...…… fino alla data del ……………….……..… stipulato ai sensi
dell’ordinamento vigente, regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di …………………………… con
n°………………… ;
D)
che il canone di locazione previsto nel contratto di cui sopra per il corrente anno, escluse le spese condominiali ed
accessorie, (comprensivo dell’adeguamento Istat) è pari a € ………………. mensili e quindi € ………………….…. annui ;
E)
che il valore ISE del Suo nucleo familiare è di € ………………………… e il valore ISEE è di € ………………………. rilevabile
dall’attestazione n. ____________ del _____________ rilasciata da ________________________________________
F)
che nessuno dei componenti il nucleo familiare ha già inoltrato domanda di accesso al contributo locazione relativo all’anno
2013;
G)  che nessuno dei componenti il nucleo familiare è titolare di diritti di proprietà, uso, usufrutto o abitazione su un
alloggio situato nella Provincia di Bologna;
oppure che il nucleo familiare è:
□ titolare di nuda proprietà o possiede una quota non superiore al 50% di un alloggio situato nel comune di
______________________;
H)
che per l’alloggio nel quale il nucleo richiedente risiede, risulta pendente un procedimento di sfratto per morosità
che lo stato di morosità sussiste a decorrere dal _________________________________ per n. _______ mesi
che almeno un componente il nucleo familiare ha subito, successivamente alla stipula del contratto di locazione e in data non
antecedente al 1° gennaio 2010, una rilevante diminuzione della capacità reddituale per ragioni dipendenti dalla crisi economica
generale;
K)
che nei dodici mesi precedenti l’instaurarsi della morosità, il canone d’affitto era stato corrisposto regolarmente;
I)
J)
L)
che la diminuzione della capacità reddituale è stata determinata da ______________________________________________ a
partire dal____________________________
DICHIARO INOLTRE
di impegnarmi al pagamento della parte di indennità o canone non soggetta a contributo entro il
termine di giorni 30 dall’avvenuta comunicazione di ammissione al beneficio.
Allego alla domanda:
Copia dell’atto di citazione o di intimazione di sfratto all’inquilino moroso
Fotocopia Contratto d’affitto registrato
Fotocopia della registrazione del contratto (F23) dopo la prima scadenza del contratto
Fotocopia permesso o carta di soggiorno
Attestato di disoccupazione
Documentazione attestante durata rapporto di lavoro che si è interrotto
Documentazione attestante: stato di cassa integrazione, saltuarietà della prestazione di lavoro,
mancato rinnovo del contratto a termine, riduzione di almeno il 30% del reddito da lavoro autonomo o
professionale, cessazione di attività di lavoro autonomo di durata minima di 24 mesi con chiusura
impresa registrata alla CCIA
Dichiarazione del proprietario dell’immobile attestante il regolare pagamento da parte dell’inquilino dei
canoni nei dodici mesi precedenti l’instaurarsi della morosità
Dichiarazione di impegno del proprietario a non dar corso all’esecuzione dello sfratto a fronte del
regolare pagamento del 20% da parte dell’inquilino
Dichiarazione di impegno dell’inquilino a corrispondere al proprietario una somma pari al 20% del debito
maturato entro 30 giorni dalla comunicazione di ammissione al contributo
Copia del codice IBAN del proprietario su cui deve essere effettuato il pagamento del contributo
Altro (specificare): ____________________________________________________________________________
DICHIARO INFINE:
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di essere consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, per falsità in atti e dichiarazioni
mendaci, ai sensi della L.445 del 2000;
che quanto espresso nella presente istanza è vero e documentabile su richiesta della amministrazioni
competenti;
di essere a conoscenza che, nel caso di ammissione alla prestazione sociale agevolata, saranno
eseguiti controlli almeno sul 30% delle domande ammesse, diretti ad accertare la veridicità delle
informazioni fornite, nonché che potranno essere eseguiti controlli effettuati con l’ausilio della Guardia
di Finanza, presso gli Istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio
mobiliare, ai sensi degli artt. 4 c. 2 del D.Lgs. 109/98,così come modificato dal D.Lgs. 130/00 e 6 c. 3 del
DPCM 221/99, così come modificato dal DPCM 242/01;
di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità o la
reticenza del contenuto della dichiarazione, conseguirà la decadenza dai benefici eventualmente
acquisiti ai sensi dei provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazione non veritiera;
di impegnarmi a comunicare tempestivamente ogni variazione che intervenga relativamente al contratto
d’affitto e di situazione anagrafica, da me dichiarati nella presente domanda nonché nella dichiarazione
sostitutiva allegata alla presente domanda;
di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti saranno trattati esclusivamente
per la finalità connesse allo svolgimento del procedimento e nel rispetto delle disposizioni vigenti in
materia di tutela della riservatezza delle persone
Medicina, ………………………..
Firma
……………………………………………………..
Domanda presentata da ………………………………………………
Tel. ………………………………..
Il funzionario addetto
______________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 DPR 445 del 28/12/2000)
Io sottoscritta/o ______________________________________________________________________________________________
nata/o a ______________________________________________________________________ (prov. ______ ) il ________________
residente a ____________________________________________________________________________________ (prov. _____ )
in via/piazza _______________________________________________________________________________________ n. ________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. 445/2000, sotto la mia personale responsabilità e a piena conoscenza della responsabilità
penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del DPR 445/2000 e delle disposizioni del Codice Penale e delle leggi speciali in
materia, in qualità di proprietario dell’immobile sito in Medicina, via _____________________________________ N.________________
locato al sig.__________________________________________________________ con regolare contratto registrato presso
_____________________________________________ con n. _______________ decorrente dal _____________ al ______________
DICHIARO
che la/il sig.ra/sig. ______________________________________________ conduttore dell’alloggio di cui sopra, di mia proprietà
□ è moroso per un importo totale di € _________________ nel pagamento del canone di locazione relativo ai mesi
__________________________________________________________________________________________________
□ che nei dodici mesi precedenti l’instaurarsi della morosità, il pagamento dei canoni dovuti risulta regolare
□ che il conduttore ha ricevuto citazione in giudizio o intimazione di sfratto come da documentazione allegata
□ di essere disponibile a non dare corso all’esecuzione dello sfratto qualora l’inquilino moroso rispetti l’impegno
assunto al pagamento della parte di indennità o canone non soggetta a contributo entro il termine di giorni 30
dall’avvenuta comunicazione di ammissione al beneficio.
CHIEDO
di riscuotere la somma riconosciuta al conduttore mediante accredito sul conto corrente a me intestato:
paese
Cin EU
Cin
IT
ABI
CAB
N. CONTO
Medicina, _________________________
IL DICHIARANTE
______________________________
Si allega copia del documento d’identità del dichiarante