LA LOMBALGIA E LA
SINDROME LOMBOSACRALE
Strategie Riabilitative
G.Brugnoni, F.Ioppolo
Nella grande maggioranza dei casi di
dolore lombare non è riconoscibile una
causa certa.
Non è più possibile addebitarlo all’artrosi,
vista la grande percentuale di questi
reperti radiologici nella popolazione
asintomatica.
Il più sicuro criterio diagnostico è quello
clinico,poiché il dolore non specifico è in
realtà di natura disfunzionale.
Si tratta , nella maggior parte dei casi, di
una disfunzione del Segmento Mobile
Vertebrale(SMV), disfunzione che R.
Maigne ha descritto, ormai 50 anni fa,
denominandola “Disturbo Doloroso
Intervertebrale Minore”
Dal segmento interessato il dolore può
riflettersi sia nella regione lombare e
glutea che negli arti inferiori.
Può provenire anche dal livello T11-T12-L1
(Lombalgia di Maigne) .
La nostra strategia antalgica e
riabilitativa del dolore lombosacrale è
basata su tre pilastri fondamentali:
-Esame clinico codificato del rachide
lombosacrale
-Terapia antalgica
-Riabilitazione del Sistema muscolare
locale mediante Stabilizzazione spinale
con Biofeedback
Anamnesi mirata
Esame statico e dinamico
Esame dei Segmenti Mobili per rilevare i
DDIM
Esame di cute, sottocute, periostio, tendini,
muscoli, ove si riflette metamericamente il
dolore originato dal rachide, e ove si
riscontrano zone di allodinia (SCPM)
Segni della dura madre
e delle radici spinali
Segni neurologici
E’ fondamentale, poiché
noi portiamo le tecniche
terapeutiche direttamente
sul SMV interessato,
e sulle zone
di dolore
riflesso.
RISULTATI ( 75 pazienti)
TEST
P.S.%
P.A.%
K
• AROM
74.6
76
0.493
• PAM
86.6
75.8
0.523
• DDIM
86
87
0.622
• SCPM
76
74
0.457
• SENSIBILITA’
0.4
98
0.793
• RIFLESSI
0.6
93
0.581
• MOTRICITA’
0.26
100
1.00
• NERI 1
0.53
98
0.850
• F.S.T.
0.53
98
0.850
• LASEGUE
0.13
100
1.00
______________________________________________________
P.S. = Presence of Sign
P.A. = Percent Agreement
K = Coefficente K di Cohen
Consta di tre elementi:
1)Manipolazioni vertebrali
2) Autotrazione vertebrale
3) Trattamento del dolore miofasciale con
infiltrazioni dei punti trigger periostei e
muscolari, e inoltre infiltrazioni articolari,
interspinose, sacroiliache.
1) Certezza della diagnosi di DDIM
2) Assenza di controindicazioni
3) Applicazione della “Regola del non
dolore e del movimento contrario”
(R.Maigne)
Sono utili soprattutto
nel dolore lombare
dovuto a DDIM
Questo metodo completamente originale è
stato messo a punto da G.A.M. LIND alla
Neurochirurgia del Karolinska , Università di
Stoccolma,e perfezionato da E. NATCHEV,
espressamente per il trattamento delle
lombosciatalgie da ernia discale lombare
Utilizza un apposito letto che consente di
muovere il rachide lombare nei tre piani
dello spazio mentre il paziente esercita una
trazione su apposite sbarre contro la
resistenza di un dinamometro, in leggera
trazione per gravità.
L’Autotrazione è indicata nelle lombalgie e
ischialgie da EDL ritenuta o espulsa, da
stenosi del canale vertebrale e nel
dolore residuo a intervento per EDL,
specie se dovuto a recidiva di ernia.
Non è controindicazione la presenza di
segni neurologici, purchè non gravi o
ingravescenti.
Rimodellamento del disco intervertebrale
(Lind)
Vascolare: svuotamento vene epidurali per
azione del torchio addominale durante
l’esercizio (Tesio)
Riprogrammazione sensitivo - motoria:
esercizio “quasi isometrico” di autotrazione
contro resistenza combinato con precisi
movimenti passivi del rachide in una posizione
dello spazio inusuale per il S.N.C.

…Sono stati arruolati solo pazienti sintomatici da almeno 6-8
settimane

… concordanza tra esame clinico ed imaging mediante RM

… Gruppo studio 51 pazienti;



…Gruppo di controllo 36 pazienti (in lista d’attesa tempo medio
10-12 settimane)
Scale di valutazione somministrate : visual analogic scale; Roland
Morris Disabiliy Questionnaire; Oswestry Low Back Pain Disabiliy
Questionnaire.
Tempi di somministrazione T0 (prima visita) e T12 (3 mesi)
Oswestry Low Back Pain Disabilty Questionnaire
Roland Morris Disability Questionnaires
24
80
20
60
*
40
*#
20
0
score
mean values
16
12
*
8
*#
4
T1
2
T0
T1
2
T1
2
T0
T1
2
T0
0
T0
median values
score
100
Visual analogic scale
10
*
score
median values
8
6
*#
control group
treated group
4
2
2
T1
T0
2
T1
T0
0
*p<0.001 vs T0 baseline Wilcoxon test
or paired t-test;
#p<0.0001 vs T12 control group MannWhitney U-test or unpaired t-test
I grafici esprimono le differenze rispetto al baseline in ciascun gruppo e tra i gruppi.
Queste differenze tra i 2 gruppi assumono valore dal punto di vista clinico solo al
tempo T12 e solo nel gruppo trattato mediante Autotrazione.
Questo dato è tanto più vero se si esaminano le differenze espresse in
percentuale….
Grafico in cui si esaminano le differenze espresse
in percentuale
tra il valore iniziale di ogni
parametro rispetto a quello finale in ciascun
gruppo. (T0-T12)/T0 * 100
…. L’ entità del cambiamento è significativo sia statisticamente che clinicamente
solo nel gruppo dei pazienti che ricevono il trattamento. Per esempio, nel caso della
VAS la differenza percentuale tra T0 e T12 nei pz in lista d’attesa a cui è stata
prescritta un ortesi è del 11,3% mentre in coloro che hanno effettuato l’autotrazione
è del 71,4 %. Nel gruppo controllo, pertanto, pur osservando un miglioramento del
sintomo dolore, la differenza non è statisticamente nè clinicamente significativa.
Infiltrazioni articolazioni
interapofisarie, interspinose,
lamine, sacroiliache.
Infiltrazioni e dry needling
punti trigger e tender.
Abbiamo potuto constatare come in molti
casi gli esercizi tradizionali, che
miravano a recuperare una sia pur
parziale mobilità del rachide,
provocavano aggravamenti del dolore,
specie nei casi cronici o nei postumi di
intervento.
Panjabi descrive il sistema di controllo
della stabilità spinale come basato su tre
elementi, o sub-sistemi:
-il controllo neuro-motorio
- il sub-sistema passivo
osseo e legamentoso
- il sub-sistema attivo,
i muscoli,che generano
i movimenti
intervertebrali
E’ nata da una ampia e sistematica ricerca
sperimentale e clinica volta a ricercare quale
fosse il vero ruolo dei muscoli nella lombalgia, e
di conseguenza, quali esercizi potessero essere
veramente utili.
La scoperta fondamentale è stata che la
disfunzione muscolare nella lombalgia è un
problema di controllo motorio dei mm. profondi
deputati alla stabilizzazione articolare
segmentaria.
( C.Richardson, G.Jull, P.Hodges,J.Hides,
Università di Brisbane, Australia )
E’ necessario distinguere, tra i muscoli che
agiscono sul rachide, un sistema locale,
profondo, che ha una funzione stabilizzatrice
sul rachide lombare, dal sistema globale, che
ha la funzione di far compiere al rachide i
grandi movimenti volontari.
E’ la vecchia distinzione tra mm. assiali e mm.
trasversali, ma rivista per quello che riguarda
la stabilizzazione e la loro vera funzione.
I muscoli intertrasversari e interspinosi
esplicano soprattutto un ruolo propriocettivo.
I muscoli multisegmentari sono i veri
stabilizzatori:
Multifido lombare
Lunghissimo del dorso, parte lombare
Ileolombare
Quadrato dei lombi ,parte mediale
Tra gli addominali, solo il Trasverso ha azione
stabilizzatrice sul rachide lombare
Definizione
Il Bio-Feedback (Biological feedback) o
retroazione biologica è un metodo che,
trasformando il rilevamento continuo di
eventi biologici in segnali visivi o acustici
e quindi coscientizzandolo, permette
d’instaurare un controllo volontario in
tempo reale sui fenomeni stessi.
P. supino,AA.II. estesi o flessi, Stabiliser
sotto la regione lombare, manometro a 40
mmHg , contrarre i trasversi sentendoli
con le mani all’inizio. La pressione deve
sempre essere mantenuta
a 40mmHg.
Il multifido
si co-contrae
P. prono,Stabiliser sotto
l’addome, manometro a 70mm.
La contrazione del m. multifido,
che può essere constatata
anche dal medico premendo sui
mm. paravertebrali, determina,
per la co-contrazione del
trasverso, una diminuzione di 610 mmHg.
E’ necessario insegnare la respirazione
diaframmatica
Il lavoro muscolare va fatto in fase di
espirazione
Evitare l’inspirazione profonda che stimola
il movimento della parete addominale
Vengono poi introdotti carichi crescenti,
utilizzando il peso degli AA.II., dapprima
un solo arto con ginocchio flesso, poi
progressivamente con ginocchio esteso,
poi i due arti.
Anche la posizione a 4 zampe può essere
utilizzata: contrarre il trasverso senza
muovere il dorso, il peso dei visceri fa da
resistenza.Il multifido si co-contrae.
Una volta che il Pz ha appreso a
stabilizzare la sua colonna, si introducono
progressivamente movimenti, dapprima
semplici,poi più complessi, fino ad
arrivare a una vera rieducazione
funzionale e a una riabilitazione ai gesti
della vita quotidiana, mantenendo
sempre “allenati” i muscoli del sistema
locale
Questa tecnica di stabilizzazione spinale
consente di far lavorare in modo selettivo solo
i mm. stabilizzatori locali del rachide lombare,
senza muovere il rachide, evitando l’azione dei
mm. del Sistema globale che possono alterare
il controllo neuromotorio dei muscoli profondi.
E’ una condizione importante per i pazienti con
dolore acuto, sensibile ai movimenti (p.e.
operati per EDL).
L’azione stabilizzatrice è molto più rapida ed
efficace con i biofeedback che con gli esercizi
da soli, che ineluttabilmente , senza controllo,
coinvolgono i mm. del Sistema globale.
Master di II livello in Medicina Manuale, metodiche
posturali, tecniche infiltrative in Riabilitazione
Università di Roma“Sapienza”
Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione,
(Direttore Prof.V.Santilli)
Sezione di Medicina Manuale della SIMFER
Accademia Italiana di Medicina Manuale