LA DIAGNOSTICA
DELLE PATOLOGIE
REUMATICHE DEL RACHIDE
FILIPPO GIANNETTO
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Spondiloentesoartriti
Le spondiloartropatie/spondiloentesoartriti sono un
gruppo di malattie infiammatorie croniche
caratterizzate da
Lombalgia infiammatoria ed entesite
(infiammazione alla capsula articolare,al ligamento
o all’inserzione tendinea sull’osso) con una
prevalenza stimata dello 0,6-2 % nella popolazione
generale.
Barialikos X el all Biodrugs 20004
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Spondiloartriti
Gruppo di affezioni infiammatorie croniche che condividono alcune
caratteristiche comuni:
 interessano le articolazioni sacroiliache e la colonna (lombare,
dorsale e cervicale)
 colpiscono le articolazioni extra-assiali generalmente in modo
asimmetrico
 colpiscono le entesi e i tendini
 l’apparato
interessati
gastroenterico
e
l’occhio
sono
frequentemente
 presentano una aggregazione familiare importante (background
genetico comune HLA B27)
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Spondiloentesoartriti
•
•
•
•
Spondilite Anchilosante
SpA Psoriasica
SpA Reattive ( S. di Reiter, ecc..)
SpA Enteropatiche( Associate a M. di Crohn, colite
ulcerosa)
• La sindrome SAPHO (sinovite,acne,pustolosi palmo plantere, iperostosi,
osteite)
• Spondiloentesoartriti Indifferenziate
Classificazione SIR
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Le spondiloartriti
Artrite
psoriasica
Artriti
reattive
Spondilite
anchilosante
Spondilo-entesoartriti
indifferenziate
SAPHO
Spondilo-entesoartriti
delle enterocolopatie
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DIAGNOSTICA
1. CLINICA
2. LABORATORIO
3. IMAGING
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Clinica
Sintomi esordio:
(lombalgia, sciatica mozza, entesite,
dattilite, uveite,etc)
Manifestazioni extrarticolari
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IMM. CLIN. REUMATOL.
LOMBALGIA
INFIAMMATORIA
Il sintomo di esordio più frequente è rappresentato
dalla
“Lombalgia”
- prevalentemente insidiosa e notturna
- che insorge durante il riposo
- migliora con il movimento
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LOMBALGIA INFIAMMATORIA
Il paziente avverte dolore sordo che ha difficoltà a
localizzare
Il dolore è intermittente ed omolaterale.
Inizialmente è più marcato a riposo.
La rigidità iniziale successivamente si riduce
significativamente con il movimento.
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Il sonno risulta molto disturbato dal
dolore ed il paziente è costretto ad
alzarsi e
compiere movimenti di flesso estensione
Il dolore,a riposo notturno, che migliora con il
movimento è un elemento distintivo dalla lombalgia
meccanica degenerativa.
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SCIATICA MOZZA
espressione dell’interessamento
delle articolazioni sacro-iliache
 Dolore alternante ai glutei
 Abitualmente non scende al di sotto del
ginocchio
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IMM. CLIN. REUMATOL.
Diagnosi
La scarsa intensità del dolore in fase iniziale,la
difficoltà a riferire in maniera esatta la sede , i
frequenti periodi di remissione e la grande
prevalenza della lombalgia in seno alla
popolazione sono le principali cause
responsabili del
ritardo nella diagnosi di SpA
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Clinica
• Nelle fasi successive la persistenza del processo
infiammatorio si estende ai vari tratti del rachide
comportando ingravescente rigidità.
• Il paziente tende ad assumere progressivamente una
postura antalgica in flessione o inclinata in avanti.
• Il coinvolgimento del tratto cervicale determina la
lateralità dello sguardo.
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Coinvolgimento del rachide
Con il progredire della malattia, l'intera colonna diviene sempre più rigida ed il
paziente perde la postura normale per l'appiattirsi del rachide lombare e lo
svilupparsi di una cifosi toracica. Il torace si flette anteriormente, l'addome
diviene protuberante, il collo è in avanti
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Clinica
Artriti periferiche:
 Carattere asimmetrico
 Prevalentemente arti inferiori
 Oligoartrite asimmetrica
 Art. coxofemorali nel 30%
 Spalla meno frequentemente
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Manifestazioni articolari extra-scheletriche
•
•
•
•
•
•
•
Sono proteiformi, ma alcune molto utili per la diagnosi:
Psoriasi
Ulcere orali
Impegno oculare
M. di Chron o rettocolite ulcerosa
Interessamento urogenitale
Impegno polmonare, cardiaco (più tardivo)
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L’entesi designa la zona di ancoraggio
dei legamenti, dei tendini e delle capsule articolari all’osso
.
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.
ENTESITE
•FLOGOSI delle entesi a livello di articolazioni
costo- sternali, processi spinosi, creste iliache,
grandi trocanteri, tuberosità ischiatiche,
tubercoli tibiali, inserzioni ligamentose del
piede.
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TORACOALGIA
Dorsale (articolazioni costo-vertebrali e costo
trasversarie)
Sternoclaveare, condro-costale, manubrio-sternale
 Entesite dei tendini dei muscoli respiratori
Il coinvolgimento della gabbia toracica determina ridotta
espansibilità e adattabilità respiratoria allo sforzo con
comparsa di dispnea.
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All’EO limitazione della mobilità
(flesso-estensione)
del rachide con riduzione della lordosi lombare e
spianamento lombare
Prof. S. Bombardieri
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IMM. CLIN. REUMATOL.
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Semeiotica
• I test clinici da effettuare comprendono:
•
•
•
•
La valutazione delle articolazioni sacro-iliache
L’indice di Schober modificato
La distanza occipito-parietale
La misurazione dell’espansione toracica
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Valutazione delle articolazioni sacroiliache
compressione diretta
sulle articolazioni
sacroiliache
massima flessione di
un’anca e massima
estensione della
controlaterale
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massima flessione,
abduzione e rotazione
esterna dell’anca
tenendo bloccato
l’emibacino
controlaterale
compressione sulla
pelvi a paziente
disteso sul fianco
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Esame obiettivo: manovre semeiologiche
TEST DI SCHOBER
Verifica la rigidità della colonna nella flessione
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Valutazione della gabbia toracica
La normale espansione respiratoria della gabbia toracica
è di >5 cm, sesso ed età dipendente
La misurazione deve essere eseguita a livello
del 4° spazio intercostale
(per le donne appena sopra la mammella).
Valutare massima espirazione- massima inspirazione
Una riduzione della motilità respiratoria della gabbia
toracica può essere presente anche negli stadi precoci
della malattia e può rappresentare un segno suggestivo di SA in
associazione con la lombalgia cronica
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CRITERI CLASSIFICATIVI
•
•
•
•
Criteri di Amor
Criteri ESSG
Criteri di New York (per SA)
Criteri per le SpA reattive
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Criteri Classificativi delle artiti reattive
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LABORATORIO
 Ricercare l’eventuale presenza di segni sistemici di flogosi.
VES ,PCR
( nella SA la VES è > nell’80% dei casi. VES e PCR correlano
+ con l’interessamento periferico. La normalità non esclude la
patologia)
 HLA-B27 : + in >90% in SA;- nella psoriasica;60-70% nella
reattiva
 Per forme reattive necessario identificare il microrganismo
responsabile con: tamponi uretrali,coproculture, dosaggio
anticorpi specifici delle IgG e IgA specifiche anti Yersinia e
anti –Chlamydia
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IMAGING
• Rx, Tc, RMN, scintigrafia, ecografia
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Diagnosi Radiologica
• La sacroileite evolve come una entesopatia:
dopo una fase erosiva dei margini articolari la fase
ossificante si traduce in un addensamento
osseo e può evolvere verso la completa fusione
articolare
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sacroileite bilaterale
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La prima alterazione evidenziabile alle sacroiliache è
l’osteosclerosi subcondrale , che spesso maschera le iniziali
erosioni . Questi aspetti divengono sempre più marcati fino allo
stadio finale della sacroileite che è rappresentato dall’anchilosi
ossea.
Stadiazione radiologica:
“ CRITERI CLASSIFICATIVI DI NEW YORK”
•
•
•
•
•
Grado 0: normale
margini e rima normale
Grado 1: sospetta
perdita di definizione della rima
Grado 2: sacroileite minima
sclerosi e erosioni iniziali
Grado 3: sacroileite moderata scl.bilat., erosioni e rid. Rima
Grado 4: Anchilosi
scomparsa della rima per fusione
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Diagnosi Radiologica
Entesopatia
• L’interessamento assiale dovuto all’entesite si osserva
inizialmente radiologicamente sotto forma di squadramento
“squaring dei corpi vertebrali
seguito da in erosioni ossee dell’angolo dei corpi vertebrali
(segno di Romanus)
-La fase di ossificazione si traduce radiologicamente in
entesofiti o apposizioni periosteeL
sindesmofiti marginali
a carattere ascendente che determina la classica
“
colonna a canna di bambù
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Coinvolgimento del rachide:
squaring e sclerosi reattiva
• Il processo infiammatorio
origina a livello dello strato
superficiale
dell’anulus
fibroso e si estende a
determinare erosioni a carico
dei
margini
anteriori
superiore e e inferiore di due
vertebre contigue dando
luogo
al
cosiddetto
“squaring” vertebrale e ad
una sclerosi reattiva
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Coinvolgimento del rachide
• Il processo infiammatorio si
estende alle articolazioni
interapofisarie e ai ligamenti
intervertebrali con comparsa
di ponti ossei fra una
vertebra
e
l’altra
(sindesmofiti) e, quindi,
perdita marcata di mobilità.
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Osteofita
Parasindesmofita
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Colonna a canna di bambù
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Diagnosi Radiologica
• Al sospetto diagnostico dovrà far seguito l’indagine
radiologica e la RMN del bacino per individuare
l’edema osseo sub condrale a carico delle sacroiliache
espressione del processo infiammatorio.
• La RMN ha permesso di rendere sempre più precoce
la diagnosi di SA,ha reso possibile il follow up del
suo decorso clinico e la valutazione dell’efficacia
terapeutica.
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Imaging
IMM. CLIN. REUMATOL.
Il Futuro
• Si può affermare che le spondiloartriti e fra queste in
particolar modo la spondilite anchilosante rappresentano
delle patologie verso cui si pone una diagnosi differenziale
in presenza di lombalgia cronica.
• Solo un percorso diagnostico univoco che accomuni
nell’approccio al paziente lombalgico il medico di medicina
generale e lo specialista consente il reaggiungimento di una
diagnosi precoce e di un trattamento terapeutico
appropriato.
GRAZIE