CONVEGNO ANNUALE DEL NATIONAL
ACTION NETWORK ITALIA DELLA
BONE AND JOINT DECADE
Roma - 17 Dicembre 2004
PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI NELLA
LOMBALGIA
Alessandro Mannoni
• disturbo muscolo-scheletrico più frequente
• la prima causa di disabilità al di sotto dei 45 anni
Deyo, NEJM 2001
il problema diagnostico
della lombalgia
• riconoscere precocemente le forme
non meccaniche
• evitare costosi esami strumentali nelle
forme meccaniche non complicate
Percorsi diagnostico-terapeutici evidence-based
per le patologie del rachide lombare
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE
Medico di medicina generale
Radiologo
Fisiatra
Ortopedico
Neurochirurgo
Medico del lavoro
Neurologo
Reumatologo
Medico Emergenza/Urgenza
Psicologo
Fisioterapista
Epidemiologo/metodologo
Grading delle raccomandazioni
•
corrispondenza non rigida fra livelli di prova di efficacia
derivanti dagli studi reperiti in letteratura e forza delle
raccomandazioni di comportamento clinico
• fattibilità dell’intervento
(contesto locale, disponibilità di strutture ed attrezzature)
• accettabilità da parte di pazienti ed operatori sanitari
• economicità
Paziente con lombalgia acuta
neoplasia
Anamnesi ed esame obiettivo
Frattura vertebrale
Stenosi del canale
vertebrale
escludere
Sindrome della cauda
equina
infezione
spondiloartrite
Aneurisma addominale
Altre cause addominali
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• età>50-60a
• storia di neoplasia
• perdita peso
Neoplasia
• assenza di miglioramento dopo 4-6 sett
• dolore ingravescente continuo, a riposo
e notturno
RM
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• età avanzata
• dolore da carico
• trauma
• osteoporomalacia
Frattura
vertebrale
• uso di corticosteroidi
• precedenti fratture da compressione
Rx rachide
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• età avanzata
• claudicatio neurologica
• miglioramento in posizione seduta con tronco flesso
Stenosi del
canale
vertebrale
RM
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• ritenzione urinaria
• anestesia a sella
• ridotto tono sfintere anale
Sindrome della
cauda equina
• sciatica uni o bilaterale
• deficit sensitivo-motori
Valutazione
chirurgica
urgente
se non c'è ritenzione urinaria, la probabilità che si tratti di una sindrome della cauda è di
1/10000 (ICSI 2001)
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• febbre
• recenti infezioni
• tossicodipendenza
spondilodiscite
• HIV
• terapie immunosoppressive
• dolore a riposo,notturno
RM
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• età<45a
• dolore notturno/mattutino
• inizio subdolo
• rigidità
• sciatica mozza e/o alternante
spondiloartrite
• sensibilità ai FANS
• migliora col movimento
• durata superiore a 3 mesi
• storia di entesiti e/o mono-oligoartriti
• associazione con psoriasi, malattie
infiammatorie croniche intestinali, uveiti.
• familiarità per spondiloartriti, colite
ulcerosa, m. di Crohn, uveite anteriore
acuta, psoriasi
Rx bacino e rachide DL
Indici di flogosi
Valutazione
reumatologica
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• età>60a
• aterosclerosi
• massa pulsante addome
• dolore notturno e a riposo
Aneurisma
dell’aorta
addominale
• irradiazione sciatalgica
Eco addome
urgente
Valutazione
chirurgica
Paziente con lombalgia acuta
Anamnesi ed esame obiettivo
• semeiotica addome positiva
Origine reno-ureterale
• dolore non correlato al movimento
Massa retroperitoneale
Origine utero-annessiale
Eco
addome
E’ presente dolore irradiato oltre il ginocchio ?
• Lasegue positivo
• ROT achilleo presente
• riduzione forza flessione dorsale piede/alluce
• alterazione sensibilità piede (interno)
Radici L5 ed S1
• Lasegue positivo
• ROT achilleo ridotto/assente
• riduzione forza flessione plantare piede/alluce
• alterazione sensibilità piede (esterno)
è presente cruralgia (dolore inguine e/o faccia anteriore
della coscia) ?
• Wasserman positivo
• ROT patellare ridotto/assente
• riduzione forza estensione ginocchio
Radici L3/L4
L’esame neurologico è raccomandato per valutare la
radicolopatia
B
• l'associazione di segni e sintomi congruenti migliora sensibilità e
specificità dell'esame neurologico
A
• il segno di Lasegue omolaterale è più sensibile, quello controlaterale più
specifico per ernia del disco
A
• la distribuzione del dolore è sintomo sensibile
A
• negli anziani con stenosi spinale il segno di Lasegue può essere normale
A
• uno steppage per danno motorio completo L4 L5 esige valutazione
chirurgica urgente
Diagnostica strumentale
B
A
A
A
 l'elettromiografia non è esame appropriato se la
radicolopatia è manifesta
 TC e RM non raccomandate in assenza di sciatica
iperalgica o deficit motorio improvviso o progressivo
nelle prime 4-6 settimane
 TC e RM raccomandate, dopo 4-6 settimane, in
presenza di sintomi e segni di impegno radicolare tali
da prospettare l'intervento chirurgico
 RM è l'esame di prima scelta per ricercare un
conflitto disco-radicolare, in alternativa la TC
Valutazione del paziente con lombalgia non specifica
è raccomandato raccogliere sintomi e segni per la valutazione del
paziente con mal di schiena al fine di dare consigli comportamentali e
di prevenzione secondaria
anamnesi
• impotenza funzionale e ripercussione
sull'attività lavorativa
• fattori di rischio fisici, psicosociali e
lavorativi
• dismetria degli arti
Esame
obiettivo
• scoliosi
• iperlordosi lombare
“yellow flags”
Fattori psico-sociali predittivi di
cronicizzazione della lombalgia
Atteggiamenti e credenze sul mal di schiena
• Credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente
comportamento di timore-evitamento, per esempio, cautela e paura del
movimento
• Credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tentare di tornare
al lavoro o alle normali attività
• Aspettarsi aumento del dolore con l’attività o il lavoro
• Atteggiamento catastrofico, pensando il peggio, sopravalutando i sintomi
corporei
• Credere che il dolore sia incontrollabile
• Atteggiamento passivo verso la riabilitazione
“yellow flags”
Fattori psico-sociali predittivi di
cronicizzazione della lombalgia
comportamenti
Riposo protratto
Livello di attività ridotto con significativo abbandono delle attività del vivere
quotidiano
Irregolare partecipazione e scarsa compliance per l’attività fisica,
sfuggire la normale attività e cambiamento progressivo dello stile di vita,
allontanandosi dalle attività produttive
Riferire di dolore di intensità estremamente alta, per esempio, superiore a 10
nella scala dell’Analogo Visivo, tarata da 0 a 10
Eccessivo bisogno di aiuti e presidi
Qualità di sonno ridotta dall'inizio del dolore alla schiena
Alto consumo di alcool o altre sostanze (anche come automedicazione), con
un aumento dall'inizio del dolore alla schiena
Fumare
“yellow flags”
Fattori psico-sociali predittivi di
cronicizzazione della lombalgia
……………………………….
Storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattie o altri problemi di
dolore (per esempio più di 12 settimane)
Disabilità dichiarata dai medici, non seguita da interventi tesi a migliorare la
funzione
Storia di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore alla schiena, con
conseguente confusione
Linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura (per esempio timore di
finire su una sedia a rotelle)
Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei sanitari che tende a
produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza di trattamenti passivi
Aspettativa di interventi tecnologici, per esempio, richieste di trattamento
come se il corpo fosse una macchina
“yellow flags”
Fattori psico-sociali predittivi di
cronicizzazione della lombalgia
emozioni
……………………………….
Depressione
ansia
irritabilità
timore di aumentare il dolore con attività o lavoro
“yellow flags”
Fattori psico-sociali predittivi di
cronicizzazione della lombalgia
lavoro
……………………………….
Occupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi, come sollevare e
maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare,
mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza
pause
……………………..
Credere che il lavoro sia nocivo; che farà danni o sarà pericoloso
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Oltre il 90% dei pazienti guarisce spontaneamente
entro 4-6 settimane, indipendentemente dalla
terapia seguita (Deyo, 1996).
obiettivo principale del trattamento è la
demedicalizzazione del mal di schiena acuto
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Consigli su attività fisica
e comportamento
A
fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del
suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori
di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie
strutturali o posturali
A
comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura
benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non
indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo
limitate possibilità di cronicizzazione
A
raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro
A
sconsigliare il riposo a letto
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Terapia farmacologica
A
il paracetamolo è efficace, si raccomanda di non superare i 3 grammi al dì
A
farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono rimedio sintomatico
efficace, anche se sono possibili seri effetti collaterali, spec. negli
anziani
A
i miorilassanti sono efficaci, ma sono da considerare di seconda scelta
per la dipendenza, il rischio di cadute e la sonnolenza
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Terapie fisiche
A
trazioni e corsetti non sono utili
A
TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte)
non sono utili
B
limitate evidenze delle back school
B
manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio indicate per i
pazienti che non migliorano
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Consigli su attività fisica
e comportamento
A
riposo a letto è sconsigliato, salvo 2-4 giorni per sciatica severa
A
continuare l'abituale attività, nei limiti del dolore, e rimanere attivi
mantenendo postura corretta ed evitando la posizione seduta
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Terapia farmacologica
B
steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodi
A
paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la
sintomatologia dolorosa
A
A
paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando
FANS o paracetamolo da soli non controllano il dolore
se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di
steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Terapie fisiche
A
le manipolazioni non sono indicate
A
TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte)
non sono utili
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Terapia chirurgica
A
dopo un mese di terapia conservativa è raccomandato l'invio al chirurgo
quando la sciatica è grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o
con peggioramento, ci sono prove cliniche di una compressione radicolare
A
nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia la discectomia è efficace
se non c'è miglioramento con la terapia conservativa
A
discectomia percutanea e discectomia laser vanno considerate ancora
sperimentali
A
programmi intensivi di esercizi, iniziati 4-6 settimane dopo l'intervento,
riducono i tempi della ripresa funzionale e del ritorno al lavoro.