Azienda sanitaria
provinciale
Ospedale “Regina
Margherita” Comiso –
Struttura Complessa di
Medicina Fisica e
Riabilitazione
La Riabilitazione della
lombalgia
Fisiatra Dr. Marco Cavallo
Lombalgia
E’ una disfunzione del sistema
muscoloscheletrico
Origine del danno:
– Anomalie spinali
– Prolasso del disco
– Degenerazione discale
– Insulto dei tessuti molli
Lombalgia aspecifica
In più dell’85% dei
pazienti
affetti
da
lombalgia
non
si
riesce ad attribuire
tale disturbo ad una
specifica lesione o ad
un’anomalia spinale
van Tulder MW et al,
Spine 1997
Decorso lombalgia
 Nella maggior parte dei
casi si ha un rapido
miglioramento del dolore e
della disabilità ed il ritorno
al lavoro nell’arco di un
mese.
 Ulteriori miglioramenti si
hanno fino a 3 mesi, poi i
livelli di dolore e disabilità
restano pressochè costanti
 Bassi livelli di dolore e
disabilità persistono dai 3
ai 12 mesi (piccolo sottogruppo con
alto dolore e disabilità o largo sottogruppo con
poco dolore e disabilità
)
Penghel LH et al, BMJ 2003
Un modello bio-psico-sociale della disabilità nel
mal di schiena
Ambiente sociale
Comportamenti
associati a malattia
Distress
psicologico
Attitudini e
pregiudizi
DOLORE
(Da Waddell G. “The
Back Pain Revolution”,
1999)
Trattamento
L’iniziale trattamento dovrebbe:
comprendere un’esaustiva raccolta
anamnestica ed un approfondito
esame clinico
fornire adeguate informazioni al
paziente
Anamnesi ed esame clinico
– Lombalgia aspecifica
– Lombalgia potenzialmente associata a
radicolopatia/stenosi spinale
– Lombalgia associata ad altre patologie
spinali
Informazioni
Fornendo corrette informazioni al
paziente si può:
 Prevenire utilizzo inappropriato
dell’assistenza sanitaria
 Aumentare la responsabilizzazione
del paziente
 Modificare il comportamento del
paziente
Tipo di informazioni
 Natura del problema
 Decorso clinico
 Indagini diagnostiche
 Abitudini di vita
 Restare attivi
 Recidive
Natura del problema
Rassicurare su origine del problema
Evitare “etichettatura”
Decorso lombalgia
 Nella maggior parte dei
casi si ha un rapido
miglioramento del dolore e
della disabilità ed il ritorno
al lavoro nell’arco di un
mese.
 Ulteriori miglioramenti si
hanno fino a 3 mesi, poi i
livelli di dolore e disabilità
restano pressochè costanti
 Bassi livelli di dolore e
disabilità persistono dai 3
ai 12 mesi (non è chiaro se riflette
piccolo sottogruppo con alto dolore e disabilità
o largo sottogruppo con poco dolore e
disabilità
)
Penghel LH et al, BMJ 2003
Indagini diagnostiche
 Non richiederli in caso di lombalgia
aspecifica
 RMN è incrementata del 307%
dal 1994 al 2005.
 Spesso individua anomalie
scarsamente correlate con
sintomatologia
Jarvik JG 2002
 Maggiori percentuali di interventi
chirurgici laddove è più utilizzata
Lurie JD et al, Spine 2003
 Non è correlata con un miglior
outcome
Gilbert FJ et al, Radiology 2004;
Jarvik JG et al, JAMA 2003
Abitudini di vita
Dieta
Leboeuf-Yde C et al,
Spine 1999
Posture e movimenti
Restare attivi
 Spesso il mal di schiena è trattato
primariamente
con
una
restrizione delle attività e riposo.
 Il
mantenimento delle normali
attività comporta un più rapido
miglioramento del dolore e della
funzionalità rispetto al riposo a
letto per i pazienti con lombalgia
acuta o sub-acuta
Cochrane 2004 e 2007
Il letto non è
una terapia
Recidive
 La maggior parte delle persone (66-
84%) avrà almeno una recidiva nel
corso dei 12 mesi successivi
Pengel LH et al, BMJ 2003
 Non indicano che il trattamento
seguito è fallimentare.
Informazioni
Nella lombalgia acuta e subacuta c’è una forte evidenza
che una sessione educativa
individuale di 2,5 ore è più
efficace sul breve e lungo
termine per il ritorno al
lavoro rispetto a nessun
intervento ed è di pari
efficacia rispetto ad altri
trattamenti (manipolazioni,
fisioterapia).
Cochrane 2009
RCT
I Gruppo
II Gruppo
Gruppo di discussione
Gruppo di controllo
via e-mail moderato da
esperti;
Libretto educativo
Abbonamento ad una
rivista non medica
Videocassetta su
lombalgia
In attesa del
trattamento
I gruppo: outcome migliori per dolore, disabilità,
funzionalità e distress. Riduzione delle visite mediche
Lorig KR et al, Arch
Intern Med 2002
Terapia farmacologica
I lombalgici necessitano di un’adeguata
analgesia, specialmente nella fase acuta
per consentire un incremento graduale del
loro livello di attività.
 FANS e inibitori COX-2
 Miorilassanti
 Oppiodi
 Tramadolo
 Antidepressivi
 Steroidi sistemici
FANS e inibitori della COX-2
 Maggiore efficacia del placebo
nella lombalgia acuta e cronica
(breve termine)
 Non c’è differenza tra i vari FANS
Cochrane 2008
Miorilassanti
 Risultano più efficaci del placebo
nella lombalgia aspecifica
 Efficacia simile tra loro
Cochrane 2003
Terapia iniettiva
Ampia varietà di agenti
farmacologici:
– Steroidi
– Anestetici locali
– altro
Diversi siti di iniezione:
– regioni epidurali e faccette
articolari
– Siti locali
Ci sono insufficienti
evidenze a supporto di
tale pratica nella
lombalgia sub-acuta e
cronica.
Cochrane 2008
Oppioidi
Notevole
incremento del loro
utilizzo (108% dal
1997 al 2004) e dei
costi (423%)
Il loro beneficio
nella gestione a
lungo termine della
lombalgia cronica
rimane discutibile.
Cochrane 2007
Tramadolo
Deboli evidenze di efficacia nella
lombalgia cronica rispetto al placebo.
Roger Chou MD et al,
Ann Intern Med 2007
Antidepressivi
Non efficaci nel trattamento della
lombalgia cronica rispetto al placebo
Cochrane 2008
Steroidi sistemici
Ci sono buone evidenze che l’utilizzo
dei corticosteroidi per via sistemica
sia inefficace per la lombalgia con o
senza sciatalgia.
Roger Chou MD et al,
Ann Intern Med 2007
Terapie fisiche
 Laserterapia:
 Dati insufficienti
per dimostrare
l’efficacia clinica
della laserterapia
nella lombalgia
Cochrane 2007
 TENS:
 Le evidenze che
emergono dagli
studi disponibili
non supportano
l’utilizzo della TENS
nella lombalgia
cronica.
Cochrane 2008
Caldo o freddo?
 Caldo:
 Moderata evidenza
che l’applicazione di
calore nella
lombalgia acuta e
sub-acuta riduce il
dolore e la
disabilità nel breve
termine rispetto al
placebo ed
all’ibuprofene.
 Freddo:
 Pochi studi
 Non si possono trarre
conclusioni.
Cochrane 2006
Agopuntura
 Più efficace del placebo nella riduzione del
dolore e incremento funzionale nella
lombalgia cronica solo nel breve periodo.
Cochrane 2005
 Un recente studio di alta qualità non ha
trovato differenze tra agopuntura e
agopuntura simulata in relazione al dolore
ed alla funzione.
Brinkhaus B et al,
Arch Intern Med 2006
Manipolazioni
 Confronto con altre terapie: terapia simulata,
analgesici, back school, terapia fisica, esercizi, e
terapie inefficaci (riposo, corsetti, trazioni).
 Efficacia superiore alla terapia
simulata e ai trattamenti inutili per
lombalgia acuta e cronica (dolore e
funzione)
 Efficacia pari agli altri trattamenti
convenzionali.
Cochrane 2004
Massaggi
 Confronto con mobilizzazioni
articolari, terapia fisica,
agopuntura
 Possono apportare beneficio
ai pazienti con lombalgia subacuta o cronica per dolore e
funzionalità specialmente se
associato ad esercizi e
programmi di educazione.
 Massaggio agopuntura sembra
essere il più efficace
Cochrane 2008
Supporti lombari
 Usati sia per prevenzione primaria e
secondaria che come trattamento.
 Moderate evidenze che non sono più
efficaci dell’assenza di trattamento
per la prevenzione.
 Dubbio se sono più efficaci
dell’assenza di trattamento nel
curare la lombalgia.
Cochrane 2008
Esercizi
 C’è un generale consenso nella letteratura a
supportare la necessità di esercizi di
ricondizionamento attivi nel trattamento della
lombalgia cronica
 Poca chiarezza sulla tipologia di esercizi da
eseguire
Esercizi
 Confronto con assenza di trattamento ed
altri trattamenti conservativi.
 Non hanno efficacia nella lombalgia acuta.
 Qualche evidenza di efficacia nella
lombalgia sub-acuta (riduzione
assenteismo)
 Moderata efficacia nella lombalgia
cronica su dolore e funzione.
Cochrane 2005
Quali esercizi?
Variano per:
Tipo
Durata
Intensità
Frequenza
Sede di
svolgimento
Revisione di Hayden
 Disegno del programma di esercizi
 Standard
 Parzialmente individuale (stessi esercizi con diversa intensità e durata)
 Individuale
 Format di consegna
 Home exercises (no supervisione)
 Home exercises con supervisione
 Supervisione di gruppo
 Supervisione individuale
 Durata
 Breve (< 20 ore)
 Lunga (> 20 ore)
 Interventi addizionali
 Si (consigli, FANS, programmi di educazione, terapie manuali)
 No
 Tipologia di esercizi
 Rinforzo
 Stretching
 Coordinazione
Hayden JA et al,
 Mobilizzazione
 Altro (McKenzie, aerobici, generici ecc)
Ann Intern Med 2005
Revisione di Hayden
Maggiori effetti su dolore e funzione con:
 Esercizi individuali
 Supervisione del terapista
 Lunga durata
 Interventi addizionali
 Stretching e rinforzo
Hayden JA et al,
Ann Intern Med 2005
Multifido
 Atrofia selettiva del multifido
nei pazienti con lombalgia
cronica (Danneels L et al. Eur Spine J
2000, Kader D et al Clin Radiol 2000).
 Ciò può causare instabilità
e alto rischio di recidive.
RCT

Valuta effetto di esercizi su
sezione trasversa del
multifido (TC pre e post) in
pazienti lombalgici cronici
Confronto tra:

I.
II.
III.
Esercizi di stabilizzazione
Esercizi di stabilizzazione +
training di resistenza con
esercizi dinamici
Esercizi di stabilizzazione +
training di resistenza con
esercizi dinamico-statici
Danneels LA Br J Sports Med 2001
RCT
 Solo nel III gruppo si è avuto un
incremento della sezione trasversa del
multifido
 La componente di contrazione statica tra
fase eccentrica e concentrica sembra
essere fondamentale.
Danneels LA Br J Sports Med 2001
Mckenzie
 Maggiore efficacia di questa metodica
su dolore e disabilità per lombalgia nel
breve termine (< 3 mesi) vs altri interventi
(FANS, Libretti informativi, esercizi di
rinforzo con supervisione, manipolazione,
massaggi lombari + consigli).
 Questa differenza non è presente nel
medio termine (3-12 mesi)
Busanich BM et al, J Athl Train 2006
Back school
 Origine in Svezia nel 1969.
 Maggiore
efficacia nel
breve e medio termine
delle BS specialmente in
ambiente lavorativo, su
dolore, funzione e ritorno
al lavoro nei pazienti con
lombalgia
cronica
vs
esercizi, manipolazioni,
consigli,
placebo
o
controlli in lista di
attesa.
Cochrane 2004
Idrochinesiterapia
 Pochi studi
 Effetto benefico nei
pazienti con lombalgia
cronica, ma non più di
altri interventi.
Waller B et al, Clin Rehabil 2009
Pilates
 3 soli studi inseriti in una revisione
 Efficacia della metodica nella
riduzione del dolore e nell’incremento
della funzione dei pazienti con
lombalgia cronica.
La Touche R et al, J Bodyw Mov Ther 2008
Trattamento comportamentale
 Tale approccio sostiene che la limitazione funzionale è il
risultato di pregiudizi e comportamenti di evitamento
mantenuti nel tempo.
 Aiuta il paziente a raggiungere gli obiettivi nelle attività
della vita quotidiana, ad incrementare i livelli di attività e a
modificare comportamenti e pregiudizi.
 Maggiore efficacia sul dolore nel breve termine
rispetto ai controlli in lista di attesa.
 Non è chiaro se tali effetti sono mantenuti nel
lungo termine.
 Non ci sono differenze tra la terapia
comportamentale e gli esercizi
Cochrane 2005
Trattamento multidisciplinare
 Trattamento fisico associato ad almeno
una delle 3 componenti:
 Psicologica
 Sociale
 Occupazionale
 I pazienti con lombalgia cronica possono
essere indirizzati ad un trattamento
multidisciplinare.
Trattamento multidisciplinare
 Trattamento multidisciplinare vs non multidisciplinare
(esercizi, back school, farmaci, consigli, ecc)
 Follow up fino a 5 anni
 Programmi intensivi (> 100 ore)
 Programmi non intensivi (< 30 ore)
 Forte evidenza che il trattamento
multidisciplinare intensivo migliora dolore
e funzione
 Interventi meno intensivi (< 30 ore) non
sono differenti rispetto ai trattamenti
convenzionali.
Cochrane 2007
Trattamento multidisciplinare
 Maggiore efficacia su ritorno al
lavoro vs trattamenti convenzionali.
Norlund A et al, J Rehabil Med 2009
RCT
 Mette a confronto i 3 tipi di
trattamento
 Trattamento fisico
 Trattamento cognitivo-comportamentale
 Trattamento combinato
 Ipotesi: il trattamento
multidisciplinare o combinato
dovrebbe risultare più efficace
Smeets RJ et al,
BMC Muscolosckelet
Disord 2006
RCT
 Tutti e tre i trattamenti sono efficaci.
 Il trattamento combinato non si è
dimostrato più efficace degli altri
due.
 Diversa intensità del trattamento: 78
ore, ben al di sotto del limite indicato
dalla Cochrane (> 100 ore).
Smeets RJ et al,
BMC Muscolosckelet
Disord 2006
Conclusioni
Nella lombalgia acuta sono efficaci:
 Informazioni
 Farmaci (FANS e miorilassanti)
 Manipolazioni
 Caldo superficiale
Nella lombalgia sub-acuta e
cronica sono efficaci:
 Farmaci (FANS, miorilassanti,
tramadolo)
 Manipolazioni

Agopuntura




Massaggi
Esercizi
Idrochinesiterapia
McKenzie

Pilates
 Back school
 Trattamento comportamentale
 Trattamento multidisciplinare
(>100 ore)
Conclusioni
Non efficaci:
 Altri farmaci (terapia iniettiva, Oppioidi,
antidepressivi, steroidi)
 Terapie fisiche
 Supporti
Grazie