La lombalgia cronica
Visto del concetto di SMARTERehab
Dianne Andreotti BSc(PT), MSPA
SMARTERehab Accredited Tutor
Congresso San Raffaele
Milano
18.12.10
Situazione clinica attuale
• Alcuni pazienti guariscono, alcuni no o
continuano ad avere ricadute (diventano
cronici)
• => perché alcuni non migliorano?
• => come possiamo scegliere la strategia
riabilitativa più mirata?
• => come possiamo identificare precocemente
quelli che sono a rischio di diventare cronici?
La lombalgia
• Si divide in 3 grande gruppi: patologia della
colonna seria (stimato di essere non più di 12%), problemi di radici nervosi (stimato di
essere il 5%) e lombalgia non-specifica (il
resto).
(Savingy et al., 2009)
• I pazienti con la lombalgia acuta ricuperano
lentamente e più o meno 1/3 non riescono a
ricuperare entro l’anno.
(Henschke et al., 2008)
Lombalgia cronica non-specifica
Definizione: dolore che supera i tempi normali
di guarigione e/o dolore in cui
nessuna patologia periferica
significativa è presente
Ci sono prove evidenti nella lombalgia cronica
non-specifica che cambiamenti strutturali
della colonna vertebrale hanno poco impatto
nel andamento e nel risultato (Koes et al 2006,
Carragee et al 2004, Kleinstück et al 2006)
Storicamente
Quantità di lesione del tessuto = quantità di
dolore
↓ il danno del tessuto = ↓ il dolore
(Descartes 1664)
La Guarigione
D.Butler, L. Moseley_ Explain Pain 2003
C’è chiara evidenza che l’input
nocicettivo prolungato, dopo trauma o
infiammazione del tessuto, porta ad un
aumento dell’eccitabilità sensoriale del
SNC
(Woolf et al 2000, Curatolo et al 2006)
Sensibilizzazione o dolore
centrale
Dolore acuto
• È auto-limitante e serve la funzione biologica
di protezione fornendo l’avvertimento del
danno nel tessuto
• È un sintomo d’un processo di malattia nel
tessuto danneggiato o malato.
(Richeimer, 2000)
Dolore cronico
• Non serve a nessuna funzione biologica di
protezione
• Non è un sintomo ma un processo di malattia
• Se la cura è inadeguata si può sviluppare
sintomi associati come l’ansia, la paura, la
depressione e l’insonnia cronica e la difficoltà
con interreazioni sociali.
(Richeimer, 2000)
I cambiamenti conosciuti nella lombalgia cronica
rispetto a soggetti normali
Cambiamenti motori
•  Funzione senso-motoria
– Propriocezione, tatto, funzione
oculo-motorio, stabilità posturale
• Squilibrio muscolare
– Gusto, udito, olfatto
Cambiamenti struttura muscolare • Cambiamenti plastici nel SNC
Infiltrazioni adipose estensori
–  Sensibilità centrale
 Risposta di rilassamento in
•  Segni neurologici
flessione
– Riflessi spinali e riflessi primitivi
 Resistenza muscoli spinale
• Funzioni cognitive alterate
Cambiamento degli schemi di
– Psicologiche e di apprendimento
movimento
• Sonno disturbato
 Traslazione segmentale
• Cambiamenti della personalità
La funzione respiratoria è alterata
• Cambiamenti del sistema nervoso
autonomo
– Cambiamenti del reclutamento
muscolare per il controllo del
tronco
–
–
–
–
–
–
–
Cambiamenti funzionali del SNC
• Cambiamenti motori
•  Funzione senso-motoria
– Propriocezione, tatto, funzione
oculo-motorio, stabilità posturale
• Squilibrio muscolare
– Gusto, udito, olfatto
Cambiamenti struttura muscolare • Cambiamenti plastici nel SNC
Infiltrazioni adipose estensori
–  Sensibilità centrale
 Risposta di rilassamento in
•  Segni neurologici
flessione
– Riflessi spinali e riflessi primitivi
 Resistenza muscoli spinale
• Funzioni cognitive alterate
Cambiamento degli schemi di
– Psicologiche e di apprendimento
movimento
• Sonno disturbato
 Traslazione segmentale
• Cambiamenti della personalità
La funzione respiratoria è alterata
• Cambiamenti del sistema nervoso
autonomo
– Cambiamenti del reclutamento
muscolare per il controllo del
tronco
–
–
–
–
–
–
–
Cambiamenti funzionali del SNC
Cosa vuole dire clinicamente?
•
•
•
•
•
↓ stabilità posturale
↓ discriminazione tattile
↓ immagine corporea
↓ propriocezione
↑ tono muscolare – presenza dei riflessi
primitivi e ↑ riflessi spinali
• Cambiamento del reclutamento muscolare
=> pattern di movimento alterati
Guardate questi persone con la
lombalgia cronica
Si crede che la cattiva stabilità e la
mancanza di controllo del movimento
porta allo stress
meccanico ripetuto
=> microtrauma
=> input nocicettivo prolungato
(O’Sullivan 2000, 2005, Richardson et al 2004, Barr et al 2005)
Pattern di movimento
• Normalmente ci muoviamo in pattern o schemi
• Per poter funzionare in modo sano il SNC
sceglie da una grande varietà di pattern
• È necessario variare le posture e le sequenze
della catena cinetica per evitare il sovraccarico
dei tessuti
Controllo del Pattern di Movimento
• Se perdiamo questa abilità rischiamo di:
=> superare la capacità di carico
=> compromettere la capacità di
riparazione del tessuto
• Ne consegue o risulta:
=>
input nocicettivo e patologia
Per avere la capacità di controllare e
variare i pattern di movimento con
facilità e economicità
=> Occorre una sana funzione
neuromotoria
La funzione neuromotoria
• é il processo con il quale il Sistema Nervoso
Centrale
– Riceve e elabora informazioni senso-motorie
(visivo, vestibolare, propriocettivo)
– Elabora informazioni cognitive (memoria,
concentrazione, attenzione, soluzione dei problemi,
presa di decisione)
– Risolve conflitti senso-motori e cognitivi
Cambiamento del Pattern di Movimento
Tanti studi mostrano che il cambiamento d’un
pattern di movimento è associato a dolore e
disabilità e che possiamo classificare i
cambiamenti e correggerli.
(Sahrmann 2002; Van Dillen et al 2001, 2003a , 2007; Dankaerts et
al 2006 a,b,c, 2007; O’Sullivan et al., 2003, 2006; Burnett et al.,
2004; Gombatto et al 2007; Fersum et al 2009; Trudelle-Jackson et
al 2008; Luomajoki et al 2007; Schon-Ohlsson et al 2005)
2 domande si presentono:

Cosa contribuisce ai cambiamenti
di pattern di movimento?

Cosa possiamo fare?
Acuità propriocettiva e ripresentazione
corticale
Pazienti con la lombalgia cronica hanno meno
acuità propriocettiva della schiena [Brumagne et
al 2004], hanno una ripresentazione corticale
della schiena sensibilmente differente dei
controlli sani [Flor et al 1997], e trovano
l’esecuzione di movimenti sottili del bacino e
della schiena più difficile che persone senza
dolore lombare.
(Moseley, 2008)
Sensibilità
discriminativa e
immagine
corporea
Moseley, 2008
Sensibilità discriminativa e
controllo motorio:
Luomajoki e Moseley, 2010
TPD =
controllo motorio
ANALISI STATISTICA
OMOGENEITA’
50
media test falliti
45
40
37.65
35
30
25
p= 0.001*
27.88
20
15
10
5
0
controlli lombalgici
Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010
RISULTATI
soglia della TPD sul tronco posteriore:
lombalgici
controlli
-4.5
-4
-3.5
-3
-2.5
*
-2
-1.5
-1
-0.5
0
1
*= significativo
2
3
sinistra
*
*
*
*
*
*
*
4
5
6
7
0
0.5
1
1.5
2
2.5
*
*
*
*
3
3.5
4
*
destra
*
*
*
*
*
Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010
8
9
10
4.5
area del dolore meno percepita
TPD indicatore di S1
(Moseley et al., 2007; Flor et al., 1997)
riduzione del controllo
motorio
aumento dei
carici non
controllati alla
colonna
presenza di riflessi primitivi
altera il tono muscolare
(Gibbons 2006)
riduzione del controllo
motorio
aumento dei
carici non
controllati alla
colonna
Riflesso Spinal Galant
Riflesso Foot Tendon Guard
Trattamento
• Analizzare i pattern di movimento o le
posizioni statiche provocativi
• Screening per problemi senso-motori e
presenza dei riflessi
• Facilitare il ricupero del controllo:
- migliorando l’input sensoriale
- migliorando il reclutamento
muscolare
- eliminando restrizioni articolari,
fasciali, neurali, muscolari
Paziente con difficoltà di controllare il
carico in flessione
Analizzare i pattern di movimento o le
posizioni statiche provocativi
Valutazione:
È capace di mantenere la colonna lombare
in posizione neutra mentre muove sopra o
sotto provocando un carico di flessione
Posizione neutra
Controllo della posizione neutra con
un carico in flessione
Facilitare il controllo
• Trattamento senso-motorio, se
necessario:
• Propriocezione
• Discriminazione tattile
• Stabilità posturale
• Incoccio della linea mediana
• Controllo oculo-motorio
Eliminare le restrizioni
• Trattamento per controllare i riflessi
primitivi se presente
• Mobilizzare le articolazioni rigide
• Mobilizzare il sistema nervoso
Allenare il controllo del movimento
Progredire in funzione
Allenare i muscoli di controllo specifici
Multifido
Iliaco
Allungare o inibire i muscoli provocando il
carico in flessione
Grande
gluteo +
BIT
Ischiocrurali
Retto dell’addome
Incoraggiare il paziente a rimanere
attivo e a mantenere il suo normale
ritmo quotidiano
Obiettivi del concetto
SMARTERehab
Analizzare il paziente nella sua
complessità
Trattare il cervello per influenzare
movimento, dolore e funzione
Cinque categorie
Patoanatomica
Funzione
motoria
Meccanismi
del dolore
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
Take Home Message
La lombalgia cronica
• Probabilmente il mantenimento dei sintomi
non è semplicemente un problema della
lesione del tessuto
• Probabilmente è più un problema di carici mal
controllati e plasticità del SNC
• Non è sufficiente pensare semplicemente a
muscoli troppo deboli o troppo corti ma
dobbiamo indirizzare l’incapacità del SNC a
reclutare correttamente
Ringrazio per la vostra
attenzione!
[email protected]
www. smarterehab.com