EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Il trattamento di gruppo per i pazienti affetti da lombalgia
cronica: risultati di uno studio longitudinale
L. COPPOLA1, L. GUIDOLIN1, R. ROSA2, S. MASIERO3, A. GIOVANNINI4
1Fisioterapista
Introduzione
Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel
50% degli adulti in età lavorativa, dei quali il 15-20% ricorre a cure
mediche. I dolori alla schiena sono la più frequente causa di disabilità nei soggetti d’età inferiore ai 45 anni1 e, per quanto si viva in
un’epoca post-industriale, il lavoro continua a richiedere, in modalità
nuove, un alto impegno all’apparato osteoarticolare. La richiesta nei
nostri ambulatori fisiatrici di un trattamento per la lombalgia è davvero continua e pressante e impegna fisiatri e fisioterapisti, oltre a
costituire, come è ovvio, un alto costo sociale.
Solitamente il trattamento riabilitativo del paziente con lombalgia
cronica prevede un ciclo di trattamento in gruppo della durata di 10
sedute. Vi sono però iniziali indicazioni della letteratura da cui emerge
la raccomandazione di allungare i tempi di trattamento riabilitativo2.
Scopo di questo studio longitudinale è stato quello di verificare
l’efficacia di un nuovo programma di trattamento di gruppo per
pazienti lombalgici cronici.
Quello che vogliamo verificare, in particolare, è se le nostre
sedute di trattamento in gruppo sono efficaci a aumentare le performances dei pazienti, come misura indiretta della loro condizione di
salute, per usare i termini dell’ICF.
Materiali e metodi
Il campione
Sono stati consecutivamente reclutati 28 pazienti, di età compresa
tra i 18 e i 60 anni, con lombalgia cronica, di cui 11 Maschi e 17
Femmine, con un età media di 45 anni (27-59). Tutti i pazienti dovevano essere in possesso di prescrizione di trattamento di gruppo.
Criteri di esclusione sono stati la presenza di altre patologie importanti, la spondilolisi e la spondilolistesi, la lombalgia in fase acuta. A
tutti i pazienti viene chiesto il consenso allo studio.
Trattamento
Il programma di trattamento è della durata di 20 sedute, a frequenza bi o trisettimanale, dalle ore 7.00 alle ore 8.00 o dalle ore
8.00 alle ore 9.00. Al paziente vengono proposte esperienze di movimento libero, senza tensioni inutili, che coinvolgono rachide lombare, dorsale e cervicale. L’approccio è di tipo Feldenkrais, che tende
ad esaltare il ruolo della dinamica lombopelvica nella costruzione di
una nuova abitudine motoria. Accanto all’esercizio, proponiamo un
trattamento cognitivo-comportamentale, con discussione su problemi
che sorgono nella vita quotidiana e fornendo informazioni, rassicurazioni e suggerimenti di ergonomia.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione,
ULSS 16, Padova;
2Laureanda in Fisioterapia, Università di Padova;
3Ricercatore Universitario in Medicina Fisica e Riabilitazione,
Servizio di Riabilitazione Ortopedica,
Università-Azienda Ospedaliera di Padova;
4Fisiatra, Direttore U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione,
ULSS 16, Padova
Il trattamento, quindi, riconosce questi obiettivi:
– migliorare la qualità del movimento in termini di elasticità e fluidità;
– abituare il paziente a scelte ergonomiche sul posto di lavoro;
– educare il paziente.
Accanto alle sedute viene fornito gratuitamente ai pazienti dopo
la 5° seduta e discusso con loro un libretto “La scuola della Schiena”, che illustra alcune note di ergonomia e come ripetere alcuni
esercizi a casa. A tutti viene dato dopo la 15° seduta, un elenco con
alcuni disegni degli esercizi svolti nel gruppo.
Tutti i trattamenti sono seguiti dalla stessa fisioterapista, di provata esperienza, in cieco rispetto ai risultati dei test. Il trattamento era
rigorosamente di gruppo. Sono stati esclusi i pazienti che avessero
eseguito meno di 18 sedute su 20.
Era criterio di esclusione l’effettuazione durante il follow-up di
altri trattamenti fisioterapici.
Valutazione
I risultati sono stati valutati all’inizio, alla fine del ciclo di trattamento e a distanza di 6 mesi, mediante la somministrazione di questionari internazionalmente accettati e validati in lingua italiana, quali il questionario Back Ill (BI)3 e la Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ)4,5. Inoltre si è considerato se il trattamento
influisse sull’assunzione di farmaci, sulle abitudini lavorative o le
attività nel tempo libero. Il test viene autosomministrato ai pazienti
che vengono sollecitati a compilare tutti gli item. Il test a distanza e
l’intervista vengono realizzati da un esaminatore esterno rispetto alla
fisioterapista che guida le sedute di trattamento, in cieco rispetto ai
risultati dei test d’ingresso e di fine.
Il Back ill presenta alcuni items di valutazione del proprio dolore
e altri di descrizioni di performances che la schiena consente al
paziente di raggiungere. Le performances riguardano 4 grandi aree
della vita, come il cammino, il sollevare pesi, la cura della persona e
viaggiare. Il dolore viene valutato con scala ordinale secondo tre
categorie allarmante, affligge, dà sofferenza, stanchezza spossante.
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
COPPOLA
IL TRATTAMENTO DI GRUPPO PER I PAZIENTI AFFETTI DA LOMBALGIA CRONICA: RISULTATI DI UNO STUDIO LONGITUDINALE
Figura 2.
Figura 1.
Figura 4.
Figura 3.
Il questionario sulla disabilità proposto da Roland e Morris è
composto di 24 affermazioni che il paziente riconosce o meno come
in grado di descrivere la propria condizione di salute. Al paziente
viene chiesto se ha ridotto le attività in casa, se sia più irritabile o
meno, se cerca di fare in modo che gli altri facciano le cose al posto
suo. Ci è sembrato di facile compilazione e pertinente a valutare
proprio la tendenza all’evitamento che viene segnalata come strategia di coping tipica del paziente lombalgico.
Lo studio ha ottenuto l’approvazione del Comitato etico locale.
Risultati
Sul totale di 28 pazienti hanno interrotto le cure: il paziente n. 4
che ha svolto solo 10 sedute, il paziente n. 8 che ha svolto solo 5
sedute; la paziente n. 20 che dopo 2 sedute ha proseguito con un
trattamento individuale. Due pazienti hanno seguito 18 sedute su 20
e sono stati comunque reclutati nello studio. Abbiamo dunque un
campione di 25 pazienti, di cui 9 Maschi e 16 Femmine, con un età
Media di 45 anni (27-59).
Al controllo dopo 6 mesi, invece, si presentano solo 17 pazienti
sui 25, che hanno eseguito l’intero numero di sedute, 7 Maschi e 10
Femmine, nonostante sia stata offerta un’ampia disponibilità d’orario. La media dell’età è di 44 anni (27-59).
Tutti i pazienti consegnano entrambi i questionari, ma il Back ill
appare non completato in tutti gli items. Non v’è un solo item che
2
risulti completato in tutti i questionari. La differenza tra l’inizio e la
fine del trattamento si considera significativa secondo gli autori se il
punteggio cala o cresce di almeno 15%. Data la difficoltà nella compilazione e la complessità del dato, l’elaborazione è stata condotta
quindi item per item, segnalando se ha raggiunto o meno il livello di
significatività (Figg. 1 e 2). A fine trattamento i risultati indicano una
variazione del punteggio statisticamente significativa (oltre il 15%)
per il BI e una significativa riduzione del punteggio alla RMDQ
rispetto alla valutazione iniziale. Per quanto riguarda il Roland Morris Questionnaires, 19 pazienti su 25 migliorano, mentre gli items
modificati nel Back ill sembrano essere l’alzarsi da un sedile basso e
lo stare seduto per lungo tempo.
Dopo il trattamento 19 persone su 25 sono migliorate, 6 peggiorate (Fig. 3). Sul lungo periodo, 13 persone su 17 sembrano essere
migliorate all’RMDQ, rispetto al valore iniziale, prima del trattamento
(Fig. 4). Solo una paziente di 39 anni ha avuto un episodio acuto di
lombalgia.
Siamo ora in grado di descrivere l’andamento di questi 17 pazienti, che tornano per il follow up, se prendiamo il loro punteggio al
RMDQ (Fig. 5). Non è possibile, infatti, realizzare la stessa analisi
per il Back Ill.
Alla fine del trattamento
a 6 mesi
EUROPA MEDICOPHYSICA
30%
70%
47%
23%
18%
12%
sono peggiorati
migliorano
migliorano rispetto t0 e t1
peggiorano rispetto a t0 e t1
migliorano rispetto a t0 e
peggiorano rispetto a t1
restano stabili rispetto a t0 e t1
October 2008
IL TRATTAMENTO DI GRUPPO PER I PAZIENTI AFFETTI DA LOMBALGIA CRONICA: RISULTATI DI UNO STUDIO LONGITUDINALE
Figura 5.
Quanto all’uso dei farmaci, sulle 28 persone iniziali, 10 assumevano farmaci al bisogno; a distanza di 6 mesi su 17 pazienti dichiarano
di assumere farmaci solo 3 persone: una paziente di 57 anni e una
di 27 anni, che li assumevano all’inizio, continuano a prenderli al
bisogno. Una ultima paziente di 39 anni all’intervista dopo 6 mesi
dichiara di prenderli al bisogno, in seguito all’episodio acuto che si
è verificato tra la fine del trattamento e il follow-up.
Discussione
Quanto all’impostazione del trattamento, ci siamo rifatti inoltre ad
alcune indicazioni date da Negrini e collaboratori6 in quanto a
coniugare parte teorica e parte pratica, per un ergonomia individualizzata e nuovi apprendimenti motori7. Il paziente non è mai forzato
o indotto a superare la soglia del dolore. Riteniamo che un’esperienza positiva di movimento globale, sentirsi muovere senza dolore sia
sentirsi meglio e… un po’ meno malato.
Al di là del recupero del movimento, cambia in meglio la percezione che si ha del proprio corpo e delle proprie potenzialità
motorie. In gruppo, inoltre, il paziente ha occasione di confrontare
il proprio vissuto con quello degli altri e questa esperienza può
modificare la percezione che egli ha della propria condizione di
salute.
Questo approccio trova riscontro anche in letteratura. Nel volume
Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie a cura della Regione Toscana
edito nel 2005, si legge che la terapia comportamentale sembra essere una cura efficace per pazienti con lombalgia cronica, anche se
non si conosce quale tipo di paziente possa beneficiarne maggiormente e di quale terapia comportamentale (revisione Cocrane, livello 1 del CeVeas, Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanitaria in Italia). Sempre la stessa fonte ribadisce la necessità di
fornire ai pazienti informazioni e suggerimenti. La solo ergonomia o
le semplici istruzioni, però non sono sufficienti e questo ha un livello di evidenza di tipo A8. Nel testo Lombalgia acuta e cronica, Sintesi metodologico-clinica delle linee-guida analizzate dal Ceveas nel
2003, si raccomanda, per la lombalgia cronica, la presa in carico da
parte di un team multidisciplinare e si richiama proprio a “educazione, esercizi, sostegno psicologico, in particolare a esercizi per la
schiena, anche se non si può dimostrare la superiorità di un tipo di
esercizi rispetto ad un altro (in flessione oppure in estensione)9. I
percorsi diagnostici terapeutici basati sull’evidenza per i disturbi del
rachide lombare è stato un progetto finalizzato della IRCCS Fondazione Don Gnocchi pubblicato nel 2006. I percorsi citano, come è
ovvio, le back schools. Con raccomandazione di forza A, in un’ottica
di riabilitazione multidisciplinare, consigliano la Back school di
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
COPPOLA
gruppo, intesa come educazione + esercizi per le disabilità lievi. La
Back school è al primo posto in ordine di priorità in base al rapporto costo beneficio, mentre si suggerirebbe, per i pazienti con disabilità marcata, di preferire una terapia cognitivo-comportamentale individuale.
Il punto più critico sugli studi di efficacia dei trattamenti per la
back school è l’efficacia a lungo termine. Ebbene, se studiamo i
pazienti che accettano di sottoporsi al follow up, ad una prima lettura i risultati sembrerebbero deludenti, perché la situazione del
paziente sembra avvicinarsi di molto ai valori iniziali. Se, invece,
descriviamo l’andamento al test RMDQ di questi pazienti, notiamo
che il 65% del gruppo migliora rispetto ai dati iniziali. Il limite della
significatività di questo dato è il basso numero dei rispondenti al follow up. Su 28 pazienti che è il campione iniziale, 2 interrompono e
1 passa al trattamento individuale e 8 non vengono al follow up. Su
28 unità, dunque, abbiamo avuto 11 drop out. Che ne è stato di
costoro? Se è vera l’ipotesi che chi non torna al follow up sta bene,
allora la percentuale sul campione di pazienti che migliorano è molto positiva. Se invece, oltre alle 2 persone che abbandonano e a
quella che passa al trattamento individuale, le altre non si presentano perché proseguono le cure altrove o non stanno bene, le conclusioni vanno in tutt’altra direzione.
Quanto all’uso dei farmaci, c’è stata un calo nell’assunzione di
farmaci: 8 pazienti su 10 non usano piu farmaci al bisogno: 2 continuano a prenderli e una ha avuto un episodio acuto per cui ha iniziato ad assumerli.
Quanto ai cambiamenti nelle abitudini motorie, 10 persone su 17
al follow up hanno cambiato abitudini motorie, iniziando a fare Pilates (2 pazienti), camminate regolari (2 pazienti), ad eseguire gli esercizi proposti in modo continuativo (6 su 17 cioè quasi un terzo). Sei
pazienti invece non hanno modificato le loro attività motorie, un
pazienti di 57 anni non fa più nuoto.
Conclusioni
Quanto alla fattibilità degli studi longitudinali sull’efficacia della
back school sulla lombalgia cronica, in futuro vorremo continuare,
prestando maggiore attenzione alla corretta compilazione del test da
parte del paziente. Forse potrebbe essere d’aiuto un test di più facile
lettura rispetto al Back ill, o andrebbe meglio esplicitato al paziente,
anche se, come è ovvio, non si deve condizionare il paziente nelle
risposte.
Abbiamo avuto 11 drop out su 28 pazienti, 3 perché hanno interrotto le cure, 8 non hanno raggiunto la struttura per il follow up. Le
conclusioni del nostro studio sono parziali, proprio per il numero
così alto dei non rispondenti. Studiando, comunque, i 17 pazienti
all’inizio del trattamento e a 6 mesi, possiamo dire che sono migliorati e restano migliorati nel 65% dei casi. Nel 59% dei casi i pazienti
si avvicinano ad una vita più attiva, eseguendo esercizi riabilitativi o
praticando sport.
Dai risultati dei test e del follow up, emerge la necessità di una
migliore gestione riabilitativa del soggetto con lombalgia cronica
affinché si ottengano benefici sul dolore e sulla qualità di vita prolungati nel tempo.
Bibliografia
1. Bigos S et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline Quick reference guide number: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy
and Research, AHCPR Pub. No. 95-0643, December 1994.
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rachide lombare è stato un progetto finalizzato della IRCCS Fondazione
Don Gnocchi pubblicato nel 2006.
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EUROPA MEDICOPHYSICA
3
COPPOLA
IL TRATTAMENTO DI GRUPPO PER I PAZIENTI AFFETTI DA LOMBALGIA CRONICA: RISULTATI DI UNO STUDIO LONGITUDINALE
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4
balgia e lombosciatalgia, criteri di diagnosi e cura, 2005; pp. 93-109.
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Valorba, R. Gatto, M. Monticone – pag. 237-266, 309-324, 481-507.
8. European Guidelines for prevention in low back pain, 2044, p. 3.
9. Lombalgia acuta e cronica, Sintesi metodologico-clinica delle linee-guida,
Ceveas, 2003.
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008