Data ____/_____/______ Cognome ____________________ Nome________________________ Diagnosi__________________________________________________ _________________________________________________________ Si richiede ciclo di terapia inalatoria termale: n°______ sedute docce micronizzate n°______ sedute inalazioni caldo umide n°______ sedute aerosol/ aerosol sonico / humages n°______ sedute insufflazioni endotimpaniche n°______ politzer vibrato Si richiede controllo ORL Terapia 2 - Corso G. Gabetti, 10 - 10131 Torino - 011.819.69.96 www.terapia2.it [email protected]
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