Università degli Studi di Roma “Sapienza”
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Dolore lombare acuto
Dott. Arceri Valerio
Definizione di dolore lombare acuto
Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna
vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e
fibrose della colonna stessa. In forma acuta si presenta come un
risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire
anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE
• il più comune tra tutti i sintomi
muscoli-scheletrici
• la causa più frequente di
richiesta per prima visita dal
MMG e dallo specialista
ortopedico.
Definizione di dolore lombare acuto
85-90% dei casi guarigione nell’arco di 6
settimane a prescindere dal tipo di trattamento
40-50% recidiva
10-15% diverrano lombalgie croniche con
diverso grado di invalidità
Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44
Segmento motore
3 articolazioni
2 vertebre
1 disco intervertebrale
Tessuti molli:
Capsule articolari,
muscoli,
legamenti:
interspinoso,
sovraspinoso,
intertrasversario,
giallo,
longitudinale
anteriore e
posteriore.
La patologia di uno di tali componenti si ripercuote
inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo
progressivamente gli altri e causando DOLORE.
Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006
Le cause meccaniche
Spondilolisi e spondilolistesi
Spondiloartrosi
Ernia discale
Fratture vertebrali
Traumi (ossa e tessuti molli)
Scoliosi
Le cause reumatologiche
Spondiliti sieronegative
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Sindrome di Reiter
Artite reumatoide
Polimialgia reumatica
Le cause neoplastiche
Tumori primitivi
•Osteoma osteoide
•Granuloma eosinofilo
•Angiomi
Metastasi
(polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma)
Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti
con metastasi vertebrali
In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le
metastasi non visibili in TC
Scintigrafia
Altre cause
Dolore riflesso
Endometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera
duodenale posteriore, Patologie coxofemorali
Endocrino-metabolico
Osteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget
Infezioni
Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale
Cause vascolari ed ematologiche
Aneurismi A. addominale, Ematoma epidurale,
Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con
infarti ossei
Psicosomatico
La Clinica
Anamnesi
•Insorgenza del dolore
•Localizzazione e Qualità
•Irradiazione e Parestesie
•Caratteristiche temporali
•Severità ed influenza sulla quotidianità
•Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi
•Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..)
Considerare sempre la lombalgia acuta
come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA.
Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005
VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE
Verifica della topografia del dolore
Verifica della cronologia del dolore
Verifica dei caratteri del dolore
…verificare la topografia del
dolore…
…su una
figura del
corpo si
traccia l’area
interessata
dal dolore…
…verificare la cronologia del dolore…
Durata
Modalità di esordio
Evoluzione (andamento dell’intensità)
Periodicità
Senza remissioni
Periodico
Continuità-intermittenza
Continuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio)
Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi)
Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore
…verificare i caratteri del dolore…
carattere superficiale o profondo
carattere dell’andamento dell’intensità
Uniforme
Parossistico
Uniforme e parossistico
carattere qualitativo-temporale
Non incident
Incident
carattere qualitativo-soggettivo
Puntorio–Lancinante,
Tenebrante,
Gravativo–Costrittivo,
Folgorante (a scossa elettrica),
Pruriginoso,
Disestesico,
Pulsante,
Urente,
Aching
Lombalgia
•Dolore lombare acuto
• Locale
•
•
•
Contrattura Muscolare
Radicolare
Riferito
Provocato dalla irritazione delle
terminazioni nervose delle
strutture muscolo –
scheletriche rachidee
Lombalgia
•Dolore lombare acuto
•
Locale
• Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
Difensiva
Lombalgia
•Dolore lombare acuto
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
•
Stiramento
•
Compressione
•
Irritazione
Lombalgia
•Dolore lombare acuto
•
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
Radicolare
•
Riferito
Patologie di Organi
Extravertebrali
La Clinica
Orientamento
Bambino < 10 aa
(lombalgia rara e di solito transitoria)
Spondilolisi o spondilolistesi,
Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide.
Adolescente
Infezioni, Spondilolistesi,
Osteoma osteoide, Osteoblastoma,
Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare),
Patologie degenerative (ernia discale)
La Clinica
Orientamento
Adulto <40 aa
Patologie degenerative (ernia discale),
Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche,
Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali).
40aa< Adulto <60aa
Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi,
Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi.
Adulto >60aa
Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche
Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.
La Clinica
Esame Obiettivo
Ispezione e mobilità
Scoliosi lombare antalgica
Movimenti attivi
(flettere/estendere il rachide a ginocchia estese)
Palpazione
Digitopressione apofisi spinose a pz prono
Valutare apofisi prominenti o ventralizzate
(spondilolistesi istmica o degenerativa)
Punti di Valleix
La Clinica
Esame Obiettivo
Manovre
Lasègue
Wassermann
Knee flexion test
Valsalva
Dandy
ROT
Forza muscolare
Considerare sempre la possibilità di altre patologie.
Colica renale
Aneurisma a. addominale
Pancreatite
Patologie annessiali
Ulcera duodenale posteriore
Massa retroperitoneale
Cistiti
Spondiliti
MANOVRA SRL
Sollecita L5-S1
Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado
di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue
sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una
mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra
Manovra di Wassermann
O
Laségue Inversa
Sollecita L2-L3
Validità TA
Validità EPA
Riflesso Rotuleo
Riflesso Achilleo
Valutazione del paziente
1
RED FLAG
Escludere casi gravi
TUMORE
• Storia di K
• Perdita di
peso
• Età avanzata
• Dolore
notturno
ingravescente
FRATTURA
INFEZIONE
• Trauma
maggiore in
soggetto a
rischio
• Febbre
• Dolore da
carico
• HIV
• Sensazione
di crack
• Infezioni
• Droghe
• Terapie
STENOSI
ANEURISMA
• Claudicatio
neurologica
• Età
avanzata
• Disturbi
sfinterici
• Arterio
sclerosi
• Anestesia a
sella
• Massa
pulsante
• Dolore a
riposo
New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997
• Dolore
continuo
Valutazione del paziente
2
Escludere patologie internistiche
Retroperitoneo
Reno-uretrale
Utero-annessiale
• Dolore
crampiforme,
compressivo
• Nessuna
influenza da
parte di
postura e
movimenti
Lombalgia
infiammatoria
Lombalgia non
specifica
• Età < 45 aa
• Precedenti episodi
• Subdolo
• Sede
• Durata > 3 mesi
• Insorgenza
• Notturno/mattutino
• Rapporto
postura/dolore
• Rigidità
• Migliora con il
movimento
• Sensibile ai FANS
•Storia e familiarità
• Dolore alla flex/est
• Distanza dita suolo
• Dolore alla palpazione
art. posteriori e/o
apofisi spinose
European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care
Valutazione del paziente
1
Ricercare le:
YELLOW FLAG
Fattori psico-sociali che possono
determinare persistenza, ricorrenza e
cronicizzazione della lombalgia
• Credere che il dolore sia nocivo
• Pensare di tornare a lavoro solo dopo la
completa regressione del dolore
• Bassa compliance alla terapia fisica
• Partners o familiari iperprotettivi che
gestiscono il dolore del paziente
• Frequenti visite ambulatoriali
• Scarsa compliance all’ esame obiettivo
Accertamenti
VES, PCR e formula leucocitaria
Radiografie del rachide in toto
sotto carico
TC, RMN
SCINTIGRAFIA OSSEA
MOC
EMG/ENG
Ricerca anticorpale
AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI
Scala di progressione per il controllo del dolore
Celecoxib
assunto regolarmente sino alla
dose massima di 3-4 grammi al
giorno, di solito assicura una
adeguata analgesia per un
semplice mal di schiena.
IBUPROFENE
Se il paracetamolo dovesse risultare
insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come
l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3
volte al giorno o 600 mg 2 volte al
giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene
presenta il miglior rapporto beneficio-rischio
rispetto agli altri FANS
Altri FANS
• come il diclofenac o il naproxene, in
virtù della migliore tollerabilità gastrica
rispetto ad altri composti analoghi
Paracetamolo + codeina (95% =cause
biomeccaniche)
Gli oppiacei
vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del
paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una
fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno
impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).
Se vi è associato uno spasmo muscolare
MIORILASSANTE
ma solo per un periodo limitato (meno di una
settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti
risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono
ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.
LOW BACK PAIN
- FARMACOTERAPIA LOCALE
•Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina,
oppioidi)
•Infiltrazioni delle faccette articolari
•Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei
legamenti
FISIOTERAPIA
LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA
•Crioterapia
•Ionoforesi
•TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica
Transcutanea)
•Tecarterapia
•Mesoterapia
LOW BACK PAIN –
CHINESITERAPIA
(low back school)
LOW BACK PAIN – SUPPORTI
•Corsetti
•Fasce
•Fasce e corsetti
•Solette e rialzi
•Letti e sedie
ORTESICI
CONCLUSIONI
Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO
Evitare il riposo a letto prolungato
Continuare, per quanto possibile, le normali attività
Dare informazioni sulle cause
Rassicurarlo sulla natura benigna
Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta
Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio;
utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime
6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della
lombalgia cronica
GRAZIE