Università degli Studi di Roma “Sapienza”
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Dolore lombare cronico
A. Palmesi
Colonna vertebrale
Struttura unitaria a snodi multipli che deve
adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che
dinamiche
Il rachide è costituito da molte parti che agiscono
in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente
Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide
può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il
movimento
Conformazione vertebrale
•
•
•
•
Cervicale
Toracica
Lombare
Sacro-coccigea
7 vertebre
12
“
5
“
9/10 “
33-34 vertebre
Cenni di anatomia
Il rachide può essere suddiviso in:
• Colonna portante anteriore: successione di corpi
vertebrali e dischi intervertebrali
• Due colonne posteriori: successione dei massicci
articolari e archi posteriori
Curve sagittali
Cervicale: convessità anteriore (lordosi)
Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°)
Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°)
Sacro-coccigea: convessità posteriore
Contrae rapporti articolari con il cingolo scapolare, il
torace ed il cingolo lombopelvico
Il disco intervertebrale
Struttura
Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica
consistente ed elastica, costituita da lamelle
concentriche formate da fibre collagene intercalate
da fibre elastiche.
Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa
sferoidale posta al centro del disco con funzione di
assorbire e di ridistribuire uniformemente alla
periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve
(sulle sup.cartilaginee dei corpi vertebrali contigui)
Classificazione temporale del dolore
Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in
cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto
Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello
stimolo nocicettivo
Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità
e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di
mantenimento indipendenti dalla nocicezione
Sintomatologia permane oltre le 12 settimane
Può essere discontinua, con periodi brevi
di benessere, o continua
Dolore soprattutto dopo sforzi fisici
Dolore meno intenso rispetto alla fase
acuta ma frequente e continuo
L’esame obiettivo può essere negativo
Epidemiologia
- Patologia molto diffusa
- 70-80% popolazione paesi
sviluppati almeno una volta tra
i 35 e 55 anni (uno dei
problemi piu diffusi di salute
pubblica)
- 85% casi non ha cause
specifiche
Le stime dell’impatto economico sono enormi
sia in termini di costi diretti che di perdita di
produttività
- La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con
meno di 45 anni
- La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni)
- Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia
Tra il il 65 e l’80 % della popolazione mondiale è
destinata a presentare un episodio di lombalgia ad
un certo punto della vita
L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età,
raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.
ATTENZIONE
La lombalgia cronica non è un’entità clinica ma
sintomo di affezioni diverse che hanno in
comune la manifestazione dolorosa in sede
vertebrale/paravertebrale
Etiologia molteplice
Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Malattie congenite
Patologie malformative (del corpo vertebrale, dell’arco posteriore)
Malattie degenerative
Spondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria
Malattie infiammatorie
Spondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria
Malattie metaboliche
Osteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.di Paget
Malattie neoplastiche
Tumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.)
Malattie infettive
Spondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.)
Malattie traumatiche
Distorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette
Cause meccaniche intrinseche
Iperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi
Cause meccaniche estrinseche
Tumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dell’aorta
addominale e dei vasi iliaci
Psiconevrosi
Sindrome ansiosa, isteria, fibromialgia
Queste patologie determinano
compressione, dislocazione,
schiacciamento o spostamento di
una delle strutture della
colonna vertebrale
Dolore lombare
Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%)
o
Artrosi lombare
o
Discopatia
o
Ernia del disco
o
Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo
vertebrale sul sottostante)
o
Stenosi del canale vertebrale (lieve)
o
Frattura vertebrale
o
1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica
Caratteristiche del dolore meccanico
• Insorgenza diurna
• Migliora con il riposo
• Rigidità mattutina assente o <30 min
• Indici di flogosi normali
• Segni clinici di flogosi assenti
Artrosi lombare
• Fattore predisponente di lombalgia
• La spondilodiscoartrosi lombare inizia
precocemente, intorno alla terza
decade di vita
• Difficilmente provoca dolore prima
della quinta decade di vita
• Le modificazioni osteoartrosiche sono
il risultato di processi degenerativi dei
dischi, dei corpi vertebrali e delle
articolazioni apofisarie.
•
Dolore è causato dalla riduzione del calibro
del forame di coniugazione con
impingement delle radici e dalla contrattura
muscolare.
•
Dolore diffuso a insorgenza graduale e
presente, a volte, anche a riposo
•
Si accompagna a rigidità , spesso mattutina
e limitazione funzionale. Peggiora con le
variazioni climatiche e con il movimento.
•
Presenti, a volte, parestesie agli arti e
riduzione della forza muscolare
Discopatia
• La malattia degenerativa del disco
è un processo evolutivo che può
compromettere la statica
vertebrale
• Relativamente frequente ma
normalmente non richiede
l’intervento medico
Dislocazione del materiale nucleare
in seguito a sfiancamenti o
lacerazioni dell'anello fibroso.
L’età e l’usura portano a fenomeni
degenerativi del disco
Ernia del disco
Processo degenerativo
dell’anulus fibroso
Più spesso L4-L5 e L5-S1
Età: 30-50 anni
Fattori di rischio: occupazioni sedentarie,
inattività fisica, sovrappeso, alta statura,
guida prolungata e costante, vibrazioni,
lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza
Ernia del disco
Classificazione)
• Protrusione
• Ernia contenuta
• Ernia espulsa
• Ernia migrata
• Il disco ha la funzione di
distanziatore (tiene
separate le vertebre) e di
ammortizzatore
• Se sottoposto a carichi
eccessivi puó schiacciarsi e
“protrudere” in fuori
• Se il disco si schiaccia,
protrude indietro, verso il
midollo spinale e le radici
spinali
Evoluzione naturale
• Nella maggior parte dei casi:
Risoluzione spontanea della
sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile
( 3 settimane – 4 mesi)
• Nei rimanenti casi:
Sintomatologia persistente refrattaria al
trattamento conservativo
SPONDILOLISTESI
• Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a
quella sottostante
• L5 più frequente, congenitamente presente nell’8%
della popolazione
• Con o senza spondilolisi
• Esame clinico
• Indagini strumentali
Spondilolistesi
ISTMICA:
Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura)
o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi
articolari superiori ed inferiori
DEGENERATIVA:
Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno
o di entrambi.
CONGENITA:
Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per
difetti di sviluppo.
ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI:
Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi.
PATOLOGICA:
Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.
RX flesso-estensione
Stenosi del canale vertebrale
• Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami
neurali
• Più frequente in età avanzata
• Cause acquisite, degenerative o congenite
• Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in
flessione)
• Indagini strumentali (TC RM)
Sindromi dolorose di origine flogistica
o
Spondiloartriti sieronegative
o
Spondilite tubercolare
o
Ascesso epidurale
o
Osteomielite vertebrale
o
Discite e/o Spondilodiscite
o
Polimialgia reumatica
Caratteristiche della lombalgia
di tipo infiammatorio
o Esordio prima dei 40 anni
o Esordio insidioso
o Persistenza per almeno 3 mesi
o Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo
prolungato; miglioramento con l’esercizio fisico
Caratteristiche del dolore
infiammatorio
• Insorgenza notturna
• Non migliora con il riposo
• Rigidità mattutina > 60 min
• Indici di flogosi elevati
• Segni clinici di flogosi presenti
Lombalgia da malattie viscerali
• Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)
• Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite)
• Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi)
• Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)
• Patologie dell’apparato gastrointestinale
(neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa)
• Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza
extrauterina)
Conseguenze del dolore cronico
Disabilità
Debolezza
Movimento solo per necessità primarie
Diminuita attività motoria
Decadenza condizioni psico-fsiche
Peggioramento qualità di vita
Clinica
Dolore
Rigidità
Contrattura muscolare
Esame obiettivo
Fondamentale per definire la causa del dolore e il
meccanismo scatenante ed impostare la corretta
terapia
Accurata anamnesi
Alterazioni dell’assetto fisiologico del rachide
Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del
tronco (flex-est)
Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle
articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli
Attraverso l’integrazione dei sintomi e dei segni con
indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la
causa del LPB.
Diagnostica strumentale
o
Rx standard
o
Rx dinamiche (instabilità)
o
RMN (discopatia degenerativa o ernie)
o
TAC
Biomeccanica complessa
Eziopatogenesi multipla
Possibilità di concause
Enorme difficoltà diagnostica
Enorme difficoltà terapeutica
Come comportarsi?
Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è
raccomandato rivalutare il paziente al fine di
escludere una specifica patologia spinale e
radicolopatie
Devono essere presi in considerazione i fattori
correlati all’attività quotidiana, lavorativa, lo
stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi
più recenti riferiti dal paziente.
In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere
sufficienti terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio
fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve
essere raccomandato
Terapia conservativa
È indicata terapia farmacologia orale con FANS
per brevi periodi o analgesici
Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio,
chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar.
•
Migliorare il tono ed il trofismo
muscolare vertebrale
• Rieducazione funzionale e
Quando ha fallito
il trattamentoche
monodisciplinare
è raccomandata
comportamentale
permetta di
la presa inridurre
caricoleda
parte di unmeccaniche
team multidisciplinare: un
sollecitazioni
rachidee
programma multidisciplinare
di riabilitazione fisica e psico-sociale
• ilRieducazione
posturale
riduce
dolore e migliora
lo stato funzionale rispetto a
trattamenti non multidisciplinari.
Raccomandare al paziente di rimanere attivo e
continuare l’abituale attività, nei limiti del
dolore, mantenendo una postura corretta
Caso clinico: lombalgia cronica - Luglio 2010
Febbraio 2011
A volte l’attesa è la
migliore terapia!
Il processo di riassorbimento
del tessuto erniato può
avvienire per digestione
macrofagica in un periodo di
tempo variabile (da 3-4
settimane a 7-8 mesi)
Quando si deve
operare?
• Quando si è certi della relazione causa-effetto
• Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente
peggiora
• Quando il dolore è per il paziente insopportabile
• Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba)
• Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti
risvolti psicologici
L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa
ERNIA DISCALE
DISCOPATIA
INSTABILITA’ VERTEBRALE
STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE
DISCOPATIA
SONDILOLISTESI
RX pre-operatorie
RMN pre-operatoria
RX post-operatorie
RX flesso-estensione
STENOSI
Laminectomia decompressiva
Conclusioni
L’identificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a
causa delle molte potenziali origini del dolore
Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad
una diagnosi certa
Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori
Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia
conservativa
I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al
trattamento chirurgico della patologia responsabile
Grazie