TECNICHE CHIRURGICHE DI
STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE
LOMBARE
Mauro Pluderi
U.O. Neurochirurgia
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
TECNICHE CHIRURGICHE DI STABILIZZAZIONE
DEL RACHIDE LOMBARE
Conseguenza della patologia degenerativa del rachide
può essere la compressione delle strutture nervose:
trattamento chirurgico decompressivo .
A volte il risultato della degenerazione è l’instabilità, e la
semplice decompressione non è risolutiva, anzi può
indurre un peggioramento.
In tali casi vi è indicazione ad intervento decompressivo
associato a stabilizzazione.
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CENNI STORICI (1)
1911 -> Hibbs e Albee, al New York Orthopedic
Hospital, eseguirono il primo intervento di fusione
rachidea. La procedura prevedeva la sovrapposizione di
processi spinosi, lamine vertebrali ed elementi articolari
con grafts ossei prelevati localmente.
 1920 -> MacKenzie-Forbs, a Montreal, propose un
intervento che prevedeva la scheletrizzazione del
versante corticale dei processi spinosi e delle lamine, in
modo da generare flogosi e successiva saldatura degli
elementi.
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CENNI STORICI (2)
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1922 -> Kleinberg utilizzò per la prima volta grafts da
ossa di bovino per la fissazione del rachide.
1933 -> Ghormley, della Mayo Clinic, propose l’utilizzo
di prelievi autologhi dalla cresta iliaca come fonte per i
grafts ossei da utilizzare nelle fissazioni.
1936 -> Mercer, ad Edimburgo, e Jenkins pubblicarono
i primi interventi di fissazione lombare per via anteriore
in pazienti con spondilolistesi.
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CENNI STORICI (3)
1943 e 1944 -> Toumey, alla Lahey Clinic di Boston, e
King, a San Francisco, proposero l’utilizzo di ganci
metallici interpeduncolari per migliorare la stabilità
delle fissazioni per via posteriore.
 1946 -> Jaslow, a New Bedford in Massachusetts,
eseguì il primo intervento di fusione intersomatica
posteriore, mediante posizionamento di grafts ossei
intersomatici.
 1952 -> Cloward, ad Honolulu, pubblicò i dati di un
ampia serie di interventi con la propria versione della
tecnica introdotta da Jaslow.
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APPROCCI CHIRURGICI:
Posteriore
• Anteriore
•
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APPROCCIO POSTERIORE:
Riservato ai casi nei quali non siano presenti
deficit neurologici anche se il canale vertebrale
appare ridotto di più del 50% o sia presente
una cifosi con un angolo minore di 50°.
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APPROCCIO ANTERIORE:
Riservato a lesioni che non interessano il
complesso osteolegamentoso dell’arco
posteriore o in caso di disgregazione del corpo
vertebrale con stenosi sintomatica del canale
spinale.
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FISSAZIONE LOMBARE POSTERO-LATERALE(1):
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Prima procedura introdotta di fissazione lombare.
Incisione mediana con scheletrizzazione delle lamine
vertebrali e della porzione postero-laterale del
segmento rachideo da fissare.
Caricamento laterale dei muscoli posteriori che si
inseriscono ai processi trasversi e posizionamento in
situ di grafts ossei autologhi (prelevati dalla spina
iliaca) o eterologhi.
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FISSAZIONE LOMBARE POSTERO-LATERALE(2):

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L’ossificazione dell’innesto osseo si completa in 3-4
mesi.
Grafts posizionati nella porzione postero-laterale
perché più vascolarizzata.
Buon risultato di fissazione senza modificazione della
fisiologia del rachide se i segmenti fissati sono meno
di 3.
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PLIF
(Posterior Lumbar Interbody Fusion):
Incisione lombare mediana di 4-7 cm con
scheletrizzazione delle lamine vertebrali a più livelli.
 Laminectomia ed esposizione di sacco durale e radici
lombari.
 Trazione mediale del sacco durale con accesso alla
porzione posteriore dei corpi vertebrali e dei dischi
intervertebrali.
 Rimozione del disco intervertebrale e fissazione
mediante mezzi di fissazione (cages + viti e barre).
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SVANTAGGI PLIF:

Trazione di sacco durale e radici lombari con
rischio di lesione.
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ALIF
(Anterior Lumbar Interbody Fusion):
Incisione addominale (sinistra) con spostamento
laterale dei muscoli addominali e del peritoneo.
 Mobilizzazione dei vasi addominali (Aorta, Cava,
Iliache) eventualmente con l’ausilio di un Chirurgo
Vascolare.
 Scheletrizzazione della porzione anteriore dei corpi
vertebrali e dei dischi intervertebrali, discectomia e
fissazione mediante mezzi di fissazione (cages
posizionate per via anteriore).

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ALIF:

Tecniche alternative di ALIF, sono la ALIF con minilaparotomia e la tecnica ALIF endoscopica.
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SVANTAGGI ALIF:
Rischio di lesione del plesso ipogastrico con
possibile eiaculazione retrograda (1-3% dei casi).
 Rischio di lesione dei vasi addominali (1-15% dei
casi).
 Rischio di ernie ed atonie addominali .

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MEZZI DI FISSAZIONE:
Mezzi di fissazione intersomatici
 Protesi somatiche
 Viti interpeduncolari + barre
 Dispositivi distanziatori interspinosi

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Mezzi di fissazione intersomatici:


Attualmente utilizzate cages intersomatiche con
diverse forme (cilindrici, ad anello, rettangolari, a
pallottola) in titanio, carbonio/PEEK,, tantalio ma in
passato si utilizzavano innesti ossei autologhi
prelevati dalla spina iliaca.
Utilizzati anche dischi intersomatici artificiali
(posizionati per via anteriore).
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Cages intersomatiche cilindriche
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Schema di posizionamento cage intersomatica per
via anteriore
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Rx post-operatorie che dimostrano buon
posizionamento di cages a livello L5-S1
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Cages intersomatiche rettangolari
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Allografts ossei
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Disco intersomatico artificiale
e suo posizionamento per
via anteriore
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Protesi somatiche:

Utilizzate per la stabilizzazione di uno o più
segmenti quando è richiesta l’asportazione di uno o
più corpi vertebrali (lesioni espansive/sostitutive,
gravi burst fractures...).
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Protesi somatica espandibile
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Protesi somatiche espandibili
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Viti interpeduncolari + barre:
Utilizzate per la stabilizzazione di uno o più
segmenti vertebrali possono essere utilizzate da
sole o con l’aggiunta di cages o protesi somatiche.
 Le viti vengono inserite nei peduncoli di due o più
segmenti spinali consecutivi e vengono connesse
tra loro da barre in modo da fissare saldamente il
segmento interessato.

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Viti interpeduncolari
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Viti interpeduncolari e barre
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Applicazione di viti interpeduncolari e barre
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Distrazione dopo
posizionamento di viti
interpeduncolari
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Modello di fissazione lombare mediante viti
interpeduncolari + barre e cages intersomatiche
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Rx di fissazione lombare mediante viti interpeduncolari
+ barre e cages intersomatiche
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Barre di Harrington
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Politrauma con frattura instabile rachidea
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Politrauma con frattura instabile rachidea
fissata mediante barre di Harrington
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Dispositivo Interspinoso
Ammortizzante
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Frattura somatica L1
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Frattura somatica L1
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Trattamento con viti interpeduncolari + barre
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Lesione osteolitica somatica
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Lesione osteolitica somatica
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Fissazione mediante protesi somatica e viti + barre
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Stenosi del canale con instabilità trattata con PLIF e
viti + barre
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Stenosi del canale con instabilità trattata con PLIF e
viti + barre
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE