SINCOPE
Dott. Carmine Vecchione – CardiologoDipartimento Medicina Riabilitativa e Specialistica
IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)
SINCOPE: Episodio accessuale di breve durata caratterizzato da perdita
coscienza e del tono posturale, con recupero spontaneo, senza
sequele neurologiche, dovuto ad improvvisa e globale riduzione
del metabolismo cerebrale per ipoperfusione.
Epidemiologia: 1-6 % dei ricoveri ospedalieri / 3-5% visite DEA
CLASSIFICAZIONE:
1) Sincopi Riflesse
2) Sincopi Disautonomiche-Ortostatiche
3) Sincopi Cardiogene
4) Sincopi Cerebrovascolari e da Ipoafflusso
1)SINCOPI RIFLESSE
-
Neuromediate o Vaso-Vagali (da stimoli dolorosi o emotivi)
-
Situazionali (accessi di tosse, singhiozzo, deglutizione,minzione,
deglutizione, sollevamento pesi, iperventilazione,
stimolazione gastrica, etc )
Iperstimolazione seno carotideo
-
Fisiopatogenesi:
Aumento del tono parasimpatico
bradicardia / arresto cardiaco
Inibizione del tono simpatico
vasodilatazione
deficit flusso ematico cerebrale
Valori critici < 30 ml/100 g/min
perdita di coscienza
SINCOPE VASOVAGALE
Situazione nella quale la perdita di coscienza è
conseguenza di un’abnorme risposta
cardiocircolatoria a stimoli diversi che
si realizza tramite il SNA ed è responsabile
di vasodepressione, cardioinibizione
o entrambe
BAROCETTORI ARTERIOSI
ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO
Sensibili a variazioni di stiramento
Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo
La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA:
Vasodilatazione
Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)
RECETTORI ATRIALI
Sensibili a variazioni di volume centrale
La loro distensione aumenta la frequenza cardiaca
RECETTORI VENTRICOLARI
Sensibili a variazioni di stiramento
Meccanici ( chimici )
Fibre C amieliniche
nucleo dorsale del vago
Stimolazione
vasodilatazione e bradicardia
RECETTORI CARDIOPOLMONARI
Sensibili a variazioni di volume
Fisiopatologia della sincope vasovagale
PAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPE
•NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIA
• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
• ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIACHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO
E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO
• STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI
SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA:
INIBIZIONE SIMPATICA
• VASODILATAZIONE - BRADICARDIA
Fisiopatologia della sincope vasovagale
• STAZIONE ERETTA
• SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO
• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
• RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA
• MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:
RIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICA
INCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICA
RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICA
• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA
• AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA
Sintomatologia (Sincope Riflessa)
Presincope o Lipotimia : astenia, “mancamento”,nausea,ronzii auricolari, vertigini,
annebbiamento visivo, pallore, sudorazione, scialorrea..
Sincope
: perdita di coscienza, caduta a terra, ipotonia muscolare,
globi oculari deviati in alto e lateralmente
Recupero rapido (6-8 sec)
Sintomi residui: astenia, nausea
Ipertonia in opistotono,
scosse cloniche, perdita
urine (recupero dopo 10-12 sec)
STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE
NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘
DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE:
ASISTOLIA PROLUNGATA
ARITMIE E/O ISCHEMIA
MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA
DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE
RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER
NELLA SINCOPE VASOVAGALE
• RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI
• DIMINUIRNE LA SEVERITA’
• PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE
• DIMINUIRE LA PROBABILITA’ DI MORTE IMPROVVISA
2) SINCOPI DISAUTONOMICHE-ORTOSTATICHE
-Disautonomia primaria: - atrofia multisistemica, m. di Parkinson, etc
-Disautonomia secondaria: - diabete, tumori, mieliti, farmaci, insuff. renale, etc
Marcata ipotensione arteriosa nel passaggio dal clino- all’ortostatismo
per deficit dei meccanismi di compenso
Fisiologicamente , nel passaggio dal clino- all’ortostatismo si verifica una
riduzione della PA sistolica di 10 mmHg, associata ad un lieve incremento
della pressione diastolica e della frequenza cardiaca (10-20 b/min)
3) SINCOPI CARDIOGENE
- da ARITMIA
- malattie del nodo del seno
- disfunzioni conduzione atrio-ventricolare
- tachicardia parossistica, fibrillazione atriale
- sindrome Q-T lungo
- da pace-maker malfunzionante, etc
- da CARDIOPATIE e
Malattie Cardio-Polmonari
–
-
Vizi valvolari
Infarto e ischemia miocardica
Cardiomiopatia ostruttiva
Pericardite
Embolia polmonare
etc
4) SINCOPI CEREBROVASCOLARI e da IPOAFFLUSSO
- Furto della succlavia
- Emorragie acute
Correlazioni Elettroencefaliche (EEG)
Condizioni basali e presincope
Sincope
Sincope prolungata con movimenti
involontari (“sincope convulsiva”)
Recupero
EEG Normale
- desincronizzazione ritmo alfa
- rallentamento progressivo del
tracciato
- appiattimento diffuso con attività
rapida di origine muscolare
- pronto ritorno alle condizioni basali
- Il quadro EEG è sempre analogo
- In nessuna fase ed in nessun tipo di sincope si registrano anomalie
EEG di tipo epilettico
NON-SINCOPI
•
•
Con compromissione della coscienza:
Malattie neurologiche: epilessia; ESA; TIA
vertebrobasilare.
Intossicazioni.
Disturbi metabolici: ipossia; ipoglicemia; ipocapnia
da iperventilazione.
Con solo apparente compromissione della
coscienza:
Disturbi psichiatrici: isteria; attacchi di panico;
somatizzazione d’ansia; depressione maggiore.
Cataplessia; drop attacks.
DIAGNOSI
1° problema: diagnosi differenziale con altri episodi critici
-Anamnesi molto accurata
-Esame clinico
-Esami diagnostici di laboratorio: ECG, normale e da sforzo; Ecocardiogramma
ECG Holter ; Monitoraggio Holter PA
EcoColorDoppler, Neuroimmagini
Tilt Test ( Sincopi Neuromediate)
Tilt Test: soggetto posto su un lettino basculante (inclinato a 75°) e mantenuto
in ortostatismo passivo per 15-45 min
(possibilità di induzione della sincope mediante farmaci
vasodilatatori)
Diagnosi differenziale
Sincopi
Prodromi
++ (nausea,vertigini..)
Esordio
graduale
Aspetto cutaneo
pallore
Crisi Epilettiche
+
Crisi Psicogene
+
(aura)
improvviso
cianosi
variabile
indifferente
Manifest. Motorie
+
+++
+++
Traumatismi
+
++
-
Morso lingua
+
++
-
Incontinenza sfinteri
+
++
-
sec
sec/min
variabile
Durata
Confusione post-crisi
+
EEG intercritico
-
++
++
-
Approcio al paziente con Sincope
Anamnesi ed E.O.
nella norma
L’anamnesi suggerisce
una malattia cardiaca;
riscontri patologici E.O.
Riscontro di ipotensione
ortostatica
Rivedere la terapia
Riscontri patologici
all’esame neurologico
Sincope neurocardiogena o
vasodepressoria (50%)
Sincope cardiogena
Esame Neurologico Normale
Neuropatia periferica:
Diabetica, Carenziale,
da Amiloidosi
Se la sincope e’ ricorrente
Tilt test
ECG, Ecocardiogramma
Holter ECG,
Metodiche Elettrofisiologiche
Considerare insufficienza
Autonomica post-gangliare
Valutazione
Riscontri relativi al S.N.C.:
considerare l’Atrofia Multisistemica
SINCOPE
Provvedimenti da prendere sulla scena dell’evento
Paziente già cosciente
Paziente non ancora cosciente
• mantenere posizione supina X 10-15 min onde
• posizionare paziente supino
evitare ricadute
• ABC primario
• eseguire accurata valutazione secondaria:
• valutare polso o PA
• ha dispnea?
• posizione antishock se il paziente è pallido o
• valutare polso o PA
sudato con polso debole o accelerato (PA bassa)
• ha dolore toracico?
• se lo stato di incoscienza permane > 5 min,
• ha deficit motori o sensitivi?
considerare il paziente in coma
• ha altri sintomi?
Manovre assistenziali comuni
• in presenza di vomito, posizionare paziente laterale
• rimuovere o allentare indumenti stretti
• ricontrollare spesso polso radiale e/o carotideo (ricordare: se il polso radiale è
assente ma il polso carotideo è presente, 50mmHg< PA < 80 mmHg)
• ricontrollare spesso PA
• raccogliere informazioni su modalità di insorgenza e terapie in corso
• cercare presenza di eventuali traumatismi secondari
• cercare possibili patologie associate o fattori scatenanti
• non somministrare nulla per bocca (rischio di vomito)
• non rialzare subito il paziente (rischio di ricadute)
Attivazione mezzi di soccorso
• se lo stato di coscienza non si risolve spontaneamente
• se sono presenti segni gravi di shock
• se compaiono segni o sintomi indici di aggravamento (dispnea, dolore toracico)
TERAPIA
Il trattamento della sincope si basa sulla diagnosi e sulla terapia dell’affezione
che ne e’ alla base.
Qualsiasi sia la causa dovrebbero essere prese alcune precauzioni:
-
Abbassare la testa in massima estensione e se e’ possibile distendere
Evitare di abbassare la testa piegandola fino al livello della vita (potrebbe
ulteriormente compromettere il ritorno venoso al cuore)
Posizione antishock
Proteggere le vie aeree dai traumi
Rimuovere gli abiti troppo stretti
Puo’ essere utile una stimolazione periferica (acqua fredda)
Non somministrare nulla per bocca
Non fare alzare il paziente fino alla scomparsa dei sintomi
Pazienti con sincopi vasovagali dovrebbere essere istruiti sull’evitare
quelle condizioni di stimolazione vagale
Episodi dovuti a deplezione di volume intravascolare possono essere
evitati assumendo sali e liquidi prima dell’evento
- Farmaci vagolitici (atropina) per sindrome vasovagale
- Pazienti con ipotensione ortostatica (alzarsi lentamente dal letto e
dalla sedia), movimenti con gli arti inferiori proma di alzarsi facilitano il
ritorno venoso dalle estremita’), sospensione di farmaci ipotensivanti,
dormire con la testa rialzata e indossare calze elastiche.
-Pazienti con sindrome del seno carotideo devono evitare di indossare
camicie strette, manipolazioni del collo, movimenti che stimolano
i barocettori carotidei ed imparare a girare tutto il corpo, piuttosto che
solo la testa per guardare da un lato.
-E’ consigliabile il ricovero quando l’episodio può essere dovuto ad una
anomalia rischiosa per la vita o se sembra essere probabile che si
ripeta.
Diagnosi finale
(pazienti ricoverati, 450)
cardioascolare
non cardiovasc
indeterminata
54%
34%
12%
Diagnosi finale
(intera popolazione, 781 pazienti)
cardionvascolare
non cardiovasc
indeterminata
66%
25%
9%
SINCOPE: perché è un
problema
• Sintomo transitorio,
non malattia
• Diagnosi causale
spesso presuntiva
• Più meccanismi
fisiopatologici
possono interagire
• Ampia variabilità del
processo diagnostico