Dipartimento di Emergenza e Accettazione
OC Medicina d’Urgenza e di Pronto Soccorso
Direttore: Dr.Luigi Zulli
00135 Roma, via G. Martinotti 20
tel. 06 33063723, fax 06 33062230
[email protected]
www.sanfilipponeri.roma.it
TITOLO
AUTORE
ISTITUTO
GESTIONE DELLA SINCOPE IN PRONTO SOCCORSO
ZULLI LUIGI
U.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso ACO S.F.N-Roma-DEA II Livello
INTRODUZIONE
La Sincope rappresenta una causa frequente, se non frequentissima, di valutazione in
PS, essendo responsabile del 3% degli accessi in PS . Essa è pur sempre un sintomo e
non una malattia e la sua tipicità è rappresentata dal fatto che i pazienti sono, nella
quasi totalità dei casi, asintomatici al momento della valutazione . Di conseguenza le
possibilità gestionali e la valutazione diagnostica, corredata dai vari esami strumentali,
viene effettuata sugli stati fisiologici che possono causare la perdita di coscienza,
portando ad una innegabile incertezza nell’identificazione della causa, essendo
presuntiva la relazione causale fra una anormalità , rinvenuta nel processo diagnostico e
la sincope.
Per molti anni l’approccio alla sincope è stato poco codificato e quanto mai vario, ma
ancora oggi nonostante la propugnazione di valide linee guida, internazionalmente
riconosciute, e l’elaborazione di protocolli e procedure, la valutazione soprattutto di
primo livello nei PS, non ha ancora raggiunto standard ottimali. Ritenendo ancora lunga
la strada da percorrere per le innegabili difficoltà diagnostiche, oltre a quelle logisticoambientali e clinico-gestionali di un medico di PS,soprattutto se ubicato in ospedali
periferici, vogliamo cercare di portare un contributo ulteriore per codificare e
standardizzare l’approccio ed il successivo iter valutativo della sincope, a livello del
Pronto Soccorso.E’ pleonastico aggiungere che le procedure raccomandate sono ancor
più valide per medici operanti all’esterno degli ospedali,quali i Medici Medicina
Generale e gli specialisti ambulatoriali extraospedalieri.
EPIDEMIOLOGIA
La SINCOPE è responsabile del 3% degli accessi in Pronto Soccorso e del 1-6 % dei
ricoveri ospedalieri; in alcuni studi si è visto che la percentuale dei ricoveri per sincope
arriva fino al 57% degli accessi, in un determinato presidio ospedaliero o distretto.
L’incidenza assai variabile nella popolazione,senza una precisa distribuzione per fasce di
età è molto più precisabile per la popolazione anziana ,considerata con età > ai 65 anni;in
tale fascia di età raggiunge infatti una incidenza del 6% annuo sulla popolazione generale,
potendo affermare che in tale fascia le recidive a due anni , si presentano con una casistica
fino al 30%,con una sottostima dei dati, dovuta alla attribuzione nell’anziano alla
causa “cadute”e non alla causa “ sincope “.
E’ questo uno dei primi e fondamentali punti da non sottovalutare, perché “la caduta”
nell’anziano è spesso causa di gravi traumi; l’associazione sincope-caduta-trauma in una
valutazione statistica presenta
nell’anziano una concomitanza fino al 25% della
casistica,ma la difficoltà resta sempre nello stabilire la causa iniziale e l’effetto.
1
CRITICITA’
Prima di iniziare l’esposizione riteniamo di dover sottolineare le principali criticità nella
attuale gestione della“SINCOPE” :
Confusione nella terminologia , con definizioni non univoche
Classificazione di recente revisione
Eccessiva percentuale di ricoveri 50-70%
Elevato numero di ricovero non congruo
Eccessiva durata dei ricoveri ( 8-12 giorni)
Eccessivo numero di accertamenti
Eccessiva percentuali di Sincopi Non-Diagnosticate >50% anche dopo il
ricovero
Cerchiamo quindi ora di definire nel modo più preciso possibile i punti di maggior
criticità,cercando di codificarli analiticamente.
DEFINIZIONE
SINCOPE (“ Syn - Koptein”)- Sintomo, non malattia, caratterizzato da:
Perdita di coscienza transitoria/Breve durata/Incapacità a mantenere il tono posturale e di
conseguenza la stazione eretta/Insorgenza più o meno improvvisa con o senza
prodromi/Risoluzione spontanea senza postumi.
PRE-SINCOPE- Restringimento dello stato di coscienza, con sensazione imminente di
perdita di coscienza,ma senza perdita/Vertigini/Presenza eventuale di astenia
intensa/Obnubilamento
del
visus/Difficoltà
a
mantenere
la
stazione
eretta/Scotomi/Nausea
NON-SINCOPESituazioni che comprendono disordini che simulano la sincope, con restringimento e/o
perdita dello stato di coscienza quali ad esempio Epilessia, TIA, Disordini Metabolici.
Situazioni che comprendono disordini che simulano la sincope, senza la perdita di
coscienza, tipo i disturbi di “somatizzazione”, quali le sincopi psicogene
PRE-LIPOTIMIA E LIPOTIMIA- Termini ancora oggi impiegati nella terminologia
corrente, per indicare condizioni di breve e/o parziale compromissione dello stato di
coscienza, associati o meno a sintomi di verosimile origine neurovegetativa, che
proponiamo di abolire dal vocabolario medico, perché ritenuti termini obsoleti.
FISIOPATOLOGIA
SINCOPE: Situazione determinata da ipoperfusione cerebrale, con caduta della
pressione di perfusione cerebrale e conseguente riduzione o cessazione di flusso e di
apporto di O2, che è transitoria con una durata media di circa 12 “secondi, sapendo
che la cessazione del flusso cerebrale per 6-8 secondi è in grado di provocare una
completa perdita di coscienza ;se l’ischemia cerebrale è > a 15 secondi si associano
contrazioni tonico-cloniche ed incontinenza sfinterica.
NON SINCOPE: Situazioni determinate da disfunzione elettrica cerebrale in caso
di Epilessia, oppure da alterazioni metaboliche primo tra tutti i disordini del
Metabolismo Glicidico o anche da alterazioni tossico-metaboliche, oppure da
disturbi psicogeni e/o psichiatrici
2
CLASSIFICAZIONE
SINCOPI
Neuromediate
Ortostatiche
Cardiache Aritmiche
(da aritmie come causa primaria )
Cardiache Meccaniche
( da malattia strutturale cardiaca)
Cerebrovascolari
NON S I N C O P I
Neurologiche (Disturbi che assomigliano
alla sincope con compromissione o perdita
della conoscenza, tipo Epilessia o senza
perdita di coscienza tipo TIA , Drop- Attacks ,
Catalessia)
Metaboliche (Ipoglicemia,Ipossia,
Iperventilazione con ipocapnia,
Intossicazioni)
Psicogene (Sincope psicogenica con disturbi
di Somatizzazione )
DIAGNOSI
Valutazione Iniziale -Tutti i pazienti che afferiscono in PS con manifestazioni correlabili
alla “SINCOPE” devono obbligatoriatomente essere sottoposti a:
Anamnesi mirata con Domande sulle circostanze immediatamente precedenti la sincope
Domande circa i prodromi e i sintomi concomitanti
Domande sulla sincope, ai testimoni, sulle modalità della caduta
Domande sulla fine della sincope
Domande sui precedenti noti di malattia
A n a m n esi
E tà
D e c u b it o a ll’ e s o r d io ( s e d u to /c lin o s ta tis m o /o r to s ta tis m o )
P r o d r o m i ( v e r tig in i/a n n e b b ia m e n to v is u s /a s te n ia /p r e s e n z a d i “ a u r a ” )
S i n t o m i a s s o c i a t i p r e c e d e n t i la s i n c o p e ( d o l o r e t o r a c ic o / c e f a l e a / p a l p i t a z i o n i )
C i r c o s t a n z e ( S f o r z o f i s i c o /m o v i m e n t i t e s t a - c o l l o / p a s t i / m i n z io n e /
t o s s e / s b a d i g l i o / d e f e c a z i o n e /v a r i a z i o n i d i p o s t u r a / s t r e s s e m o t i v o / s t r e s s
d o lo r o s o /e v e n ti s tr e s s a n ti)
M o d a lit à d i r is o lu z io n e e r ip r e s a s t a t o d i c o sc ie n z a ( S p o n ta n e a e
r a p id a /c o n fu s io n e /a m n e s ia )
P a t o l o g i e p r e g r e s s e d o c u m e n t a t e ( m a l a t t ie c a r d i a c h e / n e u r o l o g i c h e )
F a r m a c i ( c a r d io v a s c o la r i/ta c h ic a r d iz z a n ti/b r a d ic a r d iz z a n ti/
b e n z o d ia z e p in e /p s ic o tr o p i)
T o s s ic i ( A lc o l/D r o g h e /ta b a c c o )
3
A n a m n e s i “ M ira ta
E p ile s s ia
S in c o p e
PRO D RO M I
(P rim a )
A u r a / S c o to m i / M a l e s s e r e
P a l lo r e / N a u s e a / V o m i t o
FA SE
CONCLAM ATA
(D u ra n te )
S u b it o a l l ’ i n iz io c o m p a r s a d i
s c o s s e to n i c o c l o n i c h e ,p r o l u g a t e ,g e n e r a l i z z a te
m a v o lt e a n c h e
p a r z i a l i ,m o n o l a t e r a l i ,d i u n a c e r t a
d u ra ta
P o s s i b i li a u to m a t i s m i
M o r s i c a tu r a d e l l a l in g u a
D o p o l a p e r d it a d i
c o s c i e n z a ,g e n e r a li z z a te e d i b r e v e
d u ra ta
FA SE PO STC L IN IC A
(D o p o )
P r o l u n g a t a c o n f u s io n e m e n t a l e
I n c o n ti n e n z a u r i n a r ia e a v o lt e
a n c h e fe c a le
P r o n t a r ip r e s a d e ll a c o s c i e n z a
C onseguenze
T ra u m i
T rau m i
Esame obiettivo mirato con ricerca di segni cardiovascolari, tipo palpitazioni e soffi,
neurologici tipo disartria e diplopia e di ipotensione ortostatica
Misurazione della PA in clino ed ortostatismo
ECG di base a 12 Derivazioni
Misurazione della glicemia con HGT (Haemo-Gluco-Test)
Formulazione OESIL-RISK Score
E S A M E O B IE T T IV O
D i f f e r e n z a P .A . C l i n o / o r t o > 2 5 m m H g
P r e s s io n e a r te r io s a < 9 0 m m H g n e l p a s s a g g io
c lin o /o r to
D i f f e r e n z a P .A . b r a c c i o d x e s x > a 2 0 m m H g
C u te e m u c o se
O b ie ttiv ità c a r d ia c a
O b ie ttiv ità n e u r o lo g ic a
S e g n i d i tr a u m a tis m o
4
L’esecuzione del suddetto protocollo diagnostico, se ben eseguito, permette di formulare
in circa il 50% dei casi una corretta ipotesi diagnostica sulle cause di sincope e di porre
indicazioni al successivo iter decisionale. L’esecuzione in PS di altre indagini bioumorali
e strumentali deve essere guidata da specifiche indicazioni derivanti dall’esame clinico e
volte a convalidare specifiche ipotesi diagnostiche, tipo SCA, Stroke, Emorragie acute
in atto, Aritmie pericolose.
Per favorire la raccolta dei dati anamnestici, è stata redatta una guida all’esame clinico,
con una apposita scheda anamnestica.( Vedi Allegato)
Per quanto riguarda la formulazione dello OESIL-RISK-Score,dobbiamo dire che i
risultati dello studio OESIL 2, sulla base di studi proposti da Kapoor,hanno permesso di
individuare in pazienti che presentavano Sincope,fattori indipendenti di rischio di morte,
anche improvvisa a due anni. Sulla base di tali dati è stato pertanto elaborato uno score
di rischio, di facilissima applicazione, che rappresenta per il medico di PS o più in
generale per il Medico D’Urgenza uno strumento semplice, per la stratificazione di
pazienti con sincope, che richiederanno quindi il ricovero o il follow-.up a breve, medio
e/o lungo termine.
D IA G N O S I
• A n a m n e s i m ir a ta
• E s a m e o b ie ttiv o m ir a to
• M i s u r a z i o n e d e ll a P .A . i n c l i n o e d
o r to s ta tis m o
• E C G a 1 2 d e r iv a z io n i
• M i s u r a z i o n e d e ll a G l i c e m i a
• F o r m u la z io n e d e ll’O E S I L -R I S K -S c o r e
5
OESIL-RISK-Score
Fattori indipendenti di Rischio
Età > 65 anni
Storia di malattie cardiovascolari, compresa l’ipertensione
Arteriosa
Sincope senza prodromi
Alterazioni ECG , anche non specifiche
N.B. ad ogni FATTORE attribuire il valore di 1 punto
Calcolo del rischio (Si ottiene sommando ogni singolo punto)
Punteggio < a 2
rischio di morte basso
Punteggio > a 2 rischio di morte significativo
ITER DIAGNOSTICO
Pertanto al termine dell’iter diagnostico il Medico di PS, deve essere in grado di:
Formulare una diagnosi o una ipotesi diagnostica sulla Sincope e sulle cause della Sincope
Porre l’indicazione al ricovero nel reparto più idoneo
Porre l’indicazione di invio a domicilio, con le relative indicazioni al Medico Curante per la
valutazione ambulatoriale
VALUTAZIONE INIZIALE
Diagnosi Certa
Diagnosi Sospetta
Diagnosi Non Formulata
Sincope Indeterminata
I p o te s i d ia g n o s tic a in P S
A n a m n e s i + E s a m e O b ie ttiv o
(6 4 % )
E C G
( 5 % I M A /B lo c c o A V /
P A C lin o -O rto
HGT
B ra d i-T a c h i)
IP O T E S I
D IA G N O S T IC A
N e u ro m e d ia te
(5 6 % )
S IN C O P E
(8 4 % )
NON
S IN C O P E
(1 6 % )
C a rd ia c h e
(2 3 -2 8 % )
T ilt-T e s t
(5 0 -6 4 % )
E c o c a rd io
D IA G N O S I
H o lte r-S E F
S in c o p e b e n ig n a
S in c o p e m a lig n a
“ E ’ p e r ic o lo s a
q u o a d v ita m ? ”
P s ic h ia tric h e
(1 6 % )
E E G (1 % )
T A C (4 % )
V is ita N e u ro lo g
6
QUANDO RICOVERARE IL PAZIENTE CON SINCOPE
SCOPO DIAGNOSTICO
Ricovero consigliato
Presenza di anomalie anche aspecifiche dello ECG
Ipotensione ortostatica moderata-severa
Sincope in paziente con età > 65 anni
Traumi maggiori associati a sincope
Ricovero indicato
Anomalie ECG indicative di sincope aritmica
Sincope insorta in posizione supina
Recidive sincopali molto frequenti
Sincope indeterminata associata a trauma severo
Cardiopatia strutturale tipo IMA nota o sospetta
Sincope insorta durante attività fisica
Sincope in paziente con anamnesi familiare
positiva per Morte Improvvisa
Stroke
SCOPO TERAPEUTICO
Sincope associata a malattie strutturali cardiache tipo IMA
Sincope cardiogena aritmica
Stroke o deficit neurologici focali
Sincope NM cardionibitrice con indicazione a impianto di PM
Trauma secondario severo
Comorbosità con indicazione a trattamento specifico
In caso di ricovero i reparti più idonei sono la Cardiologia e la Medicina D’Urgenza, per la loro
specificità di “intensive care” e di “ambienti protetti”. Solo in caso di Sincope di natura
Neurologica si invierà il paziente in reparto di Neurologia. Non vengono prospettate altre
ipotesi, perché la letteratura dice ,che pur in presenza di una forte implementazione delle linee
guida, la sensibilizzazione verso questa patologia è propria solamente dei reparti suddetti ed il
ricovero in Medicina Interna o altri reparti specialistici, non farebbe altro che riproporre tutti gli
accertamenti elencati e mantenere i giorni di degenza oltre le medie proposte.
Q U A N D O R IC O V E R A R E ?
R IC O V E R O C O N S IG L IA T O
P r e s e n z a d i a n o m a lie a n c h e a s p e c ific h e a ll’e c g
I p o te n s io n e o r to s ta tic a m o d e r a ta -s e v e r a
S in c o p e in p a z .c o n e t à > 6 5 a a
T r a u m i m a g g io r i a s s o c ia ti a s in c o p e
7
Quando il paziente con sincope viene ricoverato, viene sottoposto ad un iter diagnostico da
applicare, che rappresenterà un livello più avanzato di gestione della sincope. Pertanto esso deve essere
subordinato alla formulazione di una precisa ipotesi diagnostica. Quindi la prescrizione di un
Ecocardiogramma(fondamentale è valutare la FEV), che sicuramente rappresenta una delle indagini
fondamentali nell’approccio di secondo livello nell’iter diagnostico della sincope, deve sicuramente
essere subordinato alla esclusione di cause neurologiche per le quali ad esempio si indicherà
l’esecuzione di una TAC Encefalo,di un EEG e di un Ecodoppler TSA.
Nell’ipotesi invece di una genesi cardiogena,posta come prima indicazione l’esecuzione di un
ecocardiogramma si passerà poi al test da sforzo al cicloergometro, all’esecuzione di un Holter ECG
delle 24 ore ed eventualmente ad uno studio elettrofisiologico (SEF).
Q U A N D O R IC O V E R A R E ?
R IC O V E R O IN D IC A T O
A n o m a lie e c g in d ic a tiv e d i a r itm ia
S in c o p e in s o r ta in p o s iz io n e s u p in a
R e c id iv e s in c o p a li m o lt o f r e q u e n t i
S in c o p e in d e te r m in a ta a s s o c ia ta a tr a u m a s e v e r o
C a r d io p a tia s tr u ttu r a le tip o I M A n o ta o s o s p e tta
S in c o p e in s o r t a d u r a n t e a t t iv it à f is ic a
S in c o p e in p a z . c o n fa m ilia r ità p e r m o r te im p r o v v is a
S tr o k e
Un concetto importante ci sembra il caso di esprimere a questo punto: indipendentemente dall’episodio
sincopale e dalla natura della sincope, è fondamentale diagnosticare la natura della cardiopatia,se
presente, perché la sincope è un predittore indipendente di Morte Improvvisa,quando si associa a SEF
positivo e/o a FEV < al 30 %.
Altri dati prognostici ci sembra il caso di evidenziare,perché ritenuti importanti,indicando quali fattori di
rischio oltre ai due or ora espressi, SEF positivo e FEV< 30%,l’età avanzata ed il sesso maschile,la
presenza di scompenso cardiaco e la presenza di insufficienza renale.
Infine una notazione basilare, sul TILT TEST, per l’indicazione ad un test che se ben eseguito ed in caso
di positività,può far fare diagnosi in una percentuale variabile dal 50 fino al 64%.
IL TILT-TEST è raccomandato in pazienti con sincope ricorrente o anche come primo episodio, nei quali
però sia stata esclusa una causa cardiaca.
8
Quindi alla conclusione di questo excursus diagnostico possiamo fare un breve sintesi e dare
alcune indicazioni al medico di PS,per facilitarlo in quello che è il suo breve approccio al paziente
con sincope.
Importante è considerare le modalità di presentazione, il sesso,l’età specialmente se >65 anni.
Importante e’ individuare la presenza di comorbilità quali diabete ed ipertensione, ma soprattutto
diagnosticare la natura della cardiopatia, se presente.
Infine, prima di prendere una decisione diagnostica, bisogna capire se si tratta di una Sincope o di
una NON Sincope e se siamo davanti a una Sincope Benigna o a una Sincope Maligna.
Soprattutto bisogna tenere ben presente l’aforisma :”Sincope genera Sincope”.
Il Razionale di tutto l’iter diagnostico è legato all’importanza di individuare la causa della sincope,
perché soprattutto nel caso di una etiologia cardiaca, entrano in gioco fattori di prevedibilità ed
eventualmente prevenibilità di Morte Improvvisa.
Naturalmente specialmente,in questo caso,si prenderanno sempre gli opportuni e motivati provvedimenti
preventivi.
PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI CORRELATE ALLA SINCOPE
E CODIFICA DRG
Sincope neuromediata vasovagale-situazionale
780.2
Sincope da ipotensione ortostatica
458.0
Sincope+ IMA
780.2+410.1
Sincope+ BAV completo
780.2+426.0
Sincope+ BAV 1° Grado
780.2+426.11
Sincope+ BAV 2° Grado tipo Mobitz 1
780.2+426.13
Sincope+ BAV 2° Grado tipo MOBITZ 2
780.2+426.12
Sincope+ Aritmia
780.2+427.9(vedere specifica aritmia ad es FA)
Sincope+Malattia Seno Carotideo
780.2+337.0
Sincope+Epilessia
780.2+345.9
Sincope+TIA
780.2+435.9
PRE-Sincope
780.4
QUANDO E’ POSSIBILE
SINCOPE
NON RICOVERARE
IL PAZIENTE CON
Sincope in assenza di cardiopatie strutturali
ECG non patologico
Trauma non severo
Sintomi non frequenti
Comorbosità assenza
Sincope associata ad ipotensione ortostatica lieve
Sincope di sospetta natura neuromediata
Situazioni di Pre-sincope
9
QUANDO
n on R IC O V E R A R E ?
S in c o p e in a s s e n z a d i c a r d io p a tie s tr u ttu r a li
E c g n o n p a to lo g ic o
T rau m a n on severo
E p is o d i n o n fr e q u e n t i
A s s e n z a p a to lo g ie c o n c o m ita n ti
S in c o p e a s s o c ia ta a d ip o te n s io n e o r to s ta tic a lie v e
S in c o p e d i s o s p e tta n a tu r a n e u r o m e d ia ta
P r e -s in c o p e
N.B.
Naturalmente tutti pazienti che non vengono ricoverati, devono essere inviati al medico curante
con la prescrizione di eseguire i necessari accertamenti clinici e strumentali ,fino ad arrivare a
formulare una diagnosi etiologica certa di Sincope
10
CONCLUSIONI
I.
UNIFORMARE LA TERMINOLOGIA ADOTTATA
II.
UNIFORMARE LE MODALITA’ DI APPROCCIO IN PS ,CON
STANDARDIZZAZIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI
III.
OPERARE SECONDO LINEE GUIDA E PROTOCOLLI
OTTIMIZZARE I PROCESSI DI GESTIONE DELLA SINCOPE
IV.
MIGLIORARE LE PERFORMANCE DIAGNOSTICHE, RIDUCENDO
LE PERCENTUALI DI SINCOPI NON DIAGNOSTICATE
V.
RISPARMIARE IN TERMINI ECONOMICO-FINANZIARI,
RIDUCENDO :
o IL NUMERO DI INDAGINI ESEGUITE
o IL NUMERO DEI RICOVERI
o LE GIORNATE DI DEGENZA
VI.
CREARE DEGLI AMBULATORI O DELLE UNITA’ OPERATIVE
DEDICATE
A
QUESTA
PATOLOGIA,
CON
PERCORSI
“PRIVILEGIATI ” , ALLO SCOPO
DI IMPIEGARE MEGLIO LE
RISORSE
PER
VII. FAVORIRE L’INTEGRAZIONE MEDICI PS INTRA-H CON I MEDICI
EXTRAOSPEDALIERI, PRIMI TRA TUTTI I MEDICI DI MEDICINA
GENERALE E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI EXTRA-H, CON
PROGETTI FINALIZZATI
VIII. PROMUOVERE LA FORMAZIONE CONTINUA IN PS, ORIENTATA
PER PROBLEMI, PARTICOLARMENTE PER ARGOMENTI,QUALI LA
SINCOPE,CHE RAPPRESENTANO UNA PERCENTUALE ELEVATA
DI ACCESSI IN PS
IX.
IMPLEMENTARE LA CLINICA BASATA SULL’EVIDENZA
X.
ARRIVARE SEMPRE, PER QUANTO POSSIBILE, DAL SINTOMO
ALLA DIAGNOSI!
11
BIBLIOGRAFIA
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2.
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12