Medicina d’ Urgenza e P. Soccorso (Canale B)
Prof. P.L. Malini
Scopo del Corso :
Proporre la metodologia di approccio all’Emergenza
(spesso estensione della patologia di base)
Procedure obbligatorie  ipotesi di diagnosi differenziale 
indagini di supporto  diagnosi finale elementi di terapia
Programma : Pubblicato in Guida e Guidaweb
Testi :
Testi maggiori di Medicina Interna
(Harrison, Cecil, Stein, Tierney….)
Gli argomenti del Corso si ritrovano come tali (es. Sincope) oppure
nella trattazione della patologia principale (es. Coma diabetico sarà
contenuto in coda al Capitolo del Diabete Mellito)
Indipendentemente da eventuali differenze nella classificazione
nosografica, l’elemento fondamentale resta la metodologia di
approccio clinico.
NON è necessario un testo di Medicina d’Urgenza
Lezioni : solo una traccia espositiva del ragionamento clinico
Esame :
Colloquio separato per ogni insegnamento del Corso integrato
Parte generalmente da sintomo, segno o dato biochimico rilevato
alla presentazione del paziente.
L’esame verte essenzialmente sulla diagnosi differenziale
NON vengono richiesti argomenti interi
Domanda del tipo :
“..quali elementi (anamnestici, obiettivi, laboratoristici) differenziano
una sincope vaso-vagale da una crisi epilettica…?”
Ricevimento :
Lun – Ven 14-15 ( o appuntamento )
Padiglione 22, studio al secondo piano
(…trasferimento nel corso dell’anno…)
Lezioni :
9, 16, 24*, 30 Ottobre
6, 13, 20, 27 Novembre
Tutte le lezioni dalle 16 alle 17
(unica eccezione lunedì 6 Nov : dalle 15 alle 16)
* = martedì
SINCOPE
SINCOPE
Sospensione transitoria della coscienza, accompagnata da perdita del tono posturale,
con recupero spontaneo, dovuta ad ischemia cerebrale generalizzata
Max 10’
Talora compare clono, rarissimi tono ed incontinenza.
NON confusione mentale, cefalea o sonnolenza alla ripresa
(svenimento)
Cause di Sincope
Kapoor WN. N Engl J Med. 2000;343:1856
cardiopolm
(4%)
neuromediata
sconosciuta
altro
aritmica
psichiatrica
Ipotensione
ortostatica
8%
SINCOPE : UNA CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
A) NEUROGENA
B) CARDIOGENA
A1 - VASO-VAGALE
Adulti giovani, aggravata da riduzione volume ematico o iperattività simpatica, digiuno,
affaticamento, surriscaldamento ambiente, cattive condizioni fisiche.
Generalmente in ortostatismo dopo dolore o sensazioni sgradevoli
con segni premonitori (possibilmente preceduta da
senso di testa vuota, debolezza, disturbi visus, tinnito, sudorazione, pallore)
- reazione di difesa anomala con vasodilatazione splancnica e periferica
(reazione di difesa – fight or flight - anomala con bradicardia)
effetto vagale sul cuore non obbligatorio (vasomotoria solo)
Incidenza della sincope
nuovi casi per 1000 per anno
Soteriades ES et al. N Engl J Med. 2002;347:878
20
uomini
15
donne
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
classi d’età
>80
Ipotensione ortostatica
Riduzione della pressione arteriosa in
ortostatismo o durante TILT-Test:
>20 mmHg sistolica e/o
>10 mmHg diastolica
Eziologia Ipotensione Ortostatica
con deficit del sistema
nervoso autonomo
patologie
senza interessamento del
sistema nervoso autonomo
A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Alterato controllo riflesso Neuropatia diabetica / disautonomia primitiva
Neuropatia alcoolica, amiloidosi, porfiria,
Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica,
Parkinson in Levodopa
Insufficienza autonomica secondaria
•
•
•
•
•
•
•
botulismo, tetano, HIV
mielite trasversa, lesioni spinali
tumori cerebrali (III ventricolo e fossa posteriore)
neuropatia uremica
cirrosi
deficit di B12
collagenopatie
Segni e Sintomi da Insufficienza del Sistema
Nervoso Autonomo oltre all’ipotensione ortostatica
•
•
•
•
•
•
•
disfagia
stipsi
impotenza
alterazioni della sudorazione
intolleranza al caldo
anidrosi
anisocoria
A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Alterato controllo riflesso Neuropatia diabetica / disautonomia primitiva
Neuropatia alcoolica, amiloidosi, porfiria,
Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica,
Parkinson in Levodopa)
Deplezione di volume (+/- disautonomia) (disidratazione – sudorazione, diarrea,
sanguinamento, vomito, febbre / parate, varici/
farmaci)
Vasodilatatori circolanti (carcinoide)
Farmaci (diuretici, ACE-I : prima dose, inibitori simpatico, anti-Mao,
anti-psicotici, triciclici, barbiturici, alcool)
Diagnosi
La frequenza cardiaca aumenta in ortostatismo o durante tilt-test?
SI
NO
Allora considerare:
Disidratazione/ ipovolemia
diarrea vomito
emorragie
ileostomia
ustioni
Addison
nefropatie tubul
diabete insipido
anoressia nervosa
Eccessiva vasodilat.
alcool
calore
farmaci
mastocitosi sistemica
iperbradikininemia
Miocarditi
pericardite costrittiva
mixoma cardiaco
stenosi aortica
embolia polmonare
A3 - RIFLESSA
Tosse (BPCO), sollevatori di pesi (Valsalva)
Minzione in prostatici, di solito (Valsalva + detensione della parete vescicale ?)
Dolore : stimolazione vagale e del glossofaringe, coliche biliari, perforazioni
(stimolazione nucleo motore dorsale del vago)
Ipersensibilità seno carotideo
CARDIOGENA
a) meccanica
b) elettrica
8 sec. di ipoafflusso (indicativamente)
a1) ostruzioni fisse
}
a2) Ipertensione polmonare }
a3) Shunt dx-sn
}
- mixoma atriale
con aumento richieste/vasodilatazione periferica
Cause specifiche di sincope cardiogena meccanica
• disfunzione
sistolica (FE<40%)
• sindrome coronarica acuta
• displasia del ventricolo destro
• cardiomiopatia ipertrofica
• cardiomiopatie congenite
• tumori cardiaci
• stenosi aortica
• malattie del pericardio
• embolia polmonare
• dissezione aortica
CARDIOGENA
a) meccanica
b) elettrica
8 sec. di ipoafflusso (indicativamente)
a1) ostruzioni fisse
}
a2) Ipertensione polmonare }
a3) Shunt dx-sn
}
con aumento richieste/vasodilatazione periferica
- mixoma atriale
b1) Bradiaritmie (blocco AV di alto grado- MAS -) – malfunzione pace-maker. Farmaci
b2) Bradiaritmie vago mediate (neoplasie, diverticoli esofagei, irritazione
peritoneo o pleura. Nevralgia vagale /glossofaringea).
b3) Tachiaritmie (qualunque fuori soglia massima di FC).
QT lungo (Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen). Farmaci
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :
SINDROME DA IPERVENTILAZIONE : ansia, parestesie (distali, periorali) in iperpnea
IPOGLICEMIA : anamnesi, stimolazione simpatico, lenta insorgenza, lenta scomparsa
DROP-ATTACK : insuff. arteria basilare con ischemia della formazione reticolare
regolatrice di tono e postura. NON chiara perdita di coscienza, recupero immediato
ISTERIA : mancano pallore e sudorazione. Teatralità e resistenza al “risveglio”
EPILESSIA : incontinenza, morso.
Quadro psichico pre-, durante, post- : aura, dreamy state, allucinazioni, dejà vu.
Seguita da stato confusionale
Domande da porsi in caso di sincope (metodo)
E’ una sincope ? (vedi definizione ed evoluzione)
In quali circostanze ?
Anagrafe
Anamnesi
Se vista direttamente : frequenza cardiaca ?
idratazione ?
Domande da porsi sulla sincope (metodo) – 2
F.C. al tilt test ?
ECG ?
Rx-torace ?
Sincope
Perdita di coscienza
transitoria
TIA
Ictus
Coma metabolico
Crisi
epilettiche
isteria
Test per la diagnosi di deficit del sistema nervoso
autonomo
•
•
•
•
•
•
•
•
Dosaggio catecolamine plasmatiche
Manovra di Valsalva
Dosaggio ADH
Iperventilazione forzata
Cold Pressor Test
Handgrip Test
Infusione atropina
Infusione noradrenalina
Insufficienza autonomica
PRIMITIVA
Acuta, Subacuta
SECONDARIA
Cronica
disautonomia pura
MSA
disautonomia con
altri deficit neurologici
disautonomia associata
Parkinson
PAF
Insufficienza autonomica primitiva
Sintomi
PAF MSA MSA MSA
Parkinso Cerebellar Mixed
form
form
nian
form
Autonomici
Parkinson
Piramidali
e/o
cerebellari







Parkinson Parkinson
+
disautono
mia




Terapia dell’ipotensione ortostatica
• Misure non farmacologiche
• Midodrina (2,5-10 mg tre volte die)
• Fludrocortisone (da 0,1 mg a crescere)
• Octreotide (25-50 mg prima dei pasti)
• Eritropoietina (25 UI/kg tre volte alla settimana)
• FANS?
 b-bloccanti?
• Analoghi della vasopressina (desmopressina 0,1-0,4 mg)
CLASSIFICAZIONE delle PERDITE di
COSCIENZA
SINCOPE
•
•
•
•
•
Neuromediata
Ortostatica
Aritmica
Cardiopolmonare
Da furto
NON SINCOPE
Deterioramento/PDC
• Disturbi metabolici
• Epilessia
• Intossicazioni
Coscienza conservata
• Cataplessia
• Drop attacks
• Disturbi di somatizzazione
• TIA vertebro-basilare
CAUSE DI SINCOPE
• Neuromediata
•Vasovagale
•Senocarotidea
•Situazionale
•Nevralgia trigeminale/glossofaringea
• Ortostatica
• Aritmica
• Cardiopolmonare
• Da furto
SINCOPE NEUROMEDIATA
Origine del riflesso che induce
bradicardia e vasodilatazione
• vaso-vagale
Dal sistema nervoso centrale
• situazionale
Dai recettori situati nel torace e nell’addome
• seno-carotidea
Dai barocettori del seno-carotideo
Ipotensione da farmaci
Metildopa
Levodopa
Reserpina
Vincristina
Clonidina
ACE inibitori (prima dose)
Barbiturici
Nitrati
Anestetici
Calcio antagonisti
Amfetamine
Bloccanti canale del potassio
Imipramina
b bloccanti
Fenotiazine
a bloccanti