U.S. uomo 71 anni
Il DT in PS
i problemi….
DT: sintomo di presentazione frequente in PS (circa 5% di
tutti gli accessi)
1:4 ha patologie a rischio di vita (SCA)
Anamnesi non sempre univoca/dolore atipico
Scarsa performance diagnostica dei test eseguibili in PS
Dati USA (1998)
8 milioni pz/anno
50%: ricoverati
50%: dimessi
40%: SCA
4 %: SCA
Scopo dell’incontro
approccio al paziente con DT :
Definizione
Capire se paziente stabile/instabile
Chiamata al 118
Caratteristiche cliniche (CPS)
FR cardiovascolari
Definizione dolore toracico
Si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla
base del naso all’ombelico anteriormente e dalla
nuca alla XII vertebra posteriormente, che non
abbia causa traumatica o chiaramente
identificabile che lo sottenda.
Quindi ad esempio: “epigastralgia”,
”dorsalgia” “dolore scapolare”etc…
25/01/2010
SEGNI DI ALLARME
DELL’INFARTO MIOCARDICO
©
• dolore al centro del torace
o alla mandibola, alla gola
o simile al mal di stomaco
• difficoltà di respirazione
o senso di debolezza
• nausea vomito
sudorazione
• durante sforzo o anche
a riposo
Sono campanelli di allarme….
allarme….
dolore
molto intenso o ancora in corso al momento
della valutazione
dolore della durata di 20 minuti o più (anche nelle
ultime 48 ore)
dolore di nuova insorgenza, a riposo, o per minime
attività
dispnea severa
perdita di coscienza
Valutazione delle funzioni vitali
coscienza, respiro, circolo
A
cosciente ?
si no
B
respira ?
si no
C
ha circolo ?
sta sanguinando ?
si no
si no
BASTANO 30 SEC. PER RISPOSTE PRECISE
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
©
RICONOSCIMENTO
E ALLARME
PRECOCI
©
RCP
PRECOCE
©
©
DEFIBRILLAZIONE SOCCORSO
PRECOCE
AVANZATO
PRECOCE
La Centrale Operativa - 118
• è attiva h 24
• si avvale di infermieri adeguatamente addestrati
• opera attraverso protocolli decisi dal medico
responsabile
Chiamata al 118
Chi telefona: nome, cognome
indirizzo
N° telefonico di chi chiama
Cosa succede rischio ambientale?
trauma = dinamica
non trauma
N° delle persone coinvolte
ABC = cosciente ?
respira ?
ha circolo ?
sta sanguinando ?
Punto di incontro con i soccorritori
si no
si no
si no
si no
La Centrale Operativa - 118
Invio di:
Ambulanza con Medico dell’emergenza
Ambulanza con Infermiere dedicato (AIRE)
Ambulanza con volontari del soccorso
Ambulanza con VVFF
Il dolore toracico
… la clinica….
Inquadramento del DT
Inquadramento clinico/anamnestico (FR e caratteristiche
del dolore)
Es. obiettivo
ECG
Troponina
L’ECG è dirimente
Uomo 70 anni, anamnesi negativa, dolore toracico alle 3
di notte, durato 10 minuti
L’ECG è dirimente
Markers di mio-necrosi
OBI
Struttura di PS con posti letto che consente una valutazione
clinica e/o un trattamento, in un tempo compreso tra 6 e
24 h, senza ricorrere al ricovero ospedaliero.
ECG negativo
Troponina negativa
Livello di rischio basso
In ambulatorio:
diagnosi differenziale
Anamnesi
Esame obiettivo
Parametri vitali
Decisione: percorso diagnostico e terapia
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DT
Ischemia miocardica
da coronaropatia su base
aterosclerotica
Ischemia miocardica
senza coronaropatia
aterosclerotica
Altre patologie cardiovascolari
Patologie non cardiache
Angina stabile
Sindromi coronariche acute (SCA)
IMA ST sopra (STEMI)
IMA non -ST sopra (NSTEMI)
AI
Stenosi aortica
Miocardiopatia ipertrofica
Insufficienza aortica grave
Ischemia da discrepanza (ipossia,
anemia, tachicardia, crisi ipertensiva)
Pericardite acuta
Dissecazione aortica
TEP
Prolasso mitralico
Gastroesofagee
Mediastiniche
Pleuropolmonari (PNX, polmoniti,
pleuriti)
Psicogeno (ansia, depressione, etc)
Parietale (nevriti intercostali, radicoliti
posteriori, affezioni muscolari, algie
ossee, s. scaleno anteriore,
costocondrite, H. zoster)
Anamnesi
FR per coronaropatia
diabete
ipercolesterolemia
ipertensione
fumo
familiarità (eventi CV maggiori-morte improvvisa o
IMA- nei parenti di 1° grado < 55 anni se maschi o <
50 anni se femmine)
Il riscontro di familiari affetti da c. ischemica in età
avanzata non è considerato FR
Caratterizzare il dolore:
Sede: retrosternale precordiale sottomammario
Tipo: oppressivo (peso) bruciore trafittivo
Irradiazione: braccio sn, braccio dx , giugulo, mandibola,
interscapolare
Eventi scatenanti: freddo, pasto, sforzo..
Durata: secondi, < 10 min. , > 10 minuti
Sensibilità ai nitrati
In recenti lavori identificate alcune caratteristiche che
aumentano la probabilità di SCA ed altre che la riducono.
(Swap et al. JAMA 2005:294;2623-9)
IMPORTANZA DI USARE DOMANDE STANDARD (meno
soggettive)
PER FORMULARE UNO SCORE
Chest Pain Score
(Conti A. et al. Am Heart J 2002 )
CHEST PAIN SCORE (CPS)
• Retrosternale, precordiale
• Emitorace sin, collo
mandibola epigastrio
• Apex
+3
+2
• Oppressivo, strappamento,
morsa
• Pesantezza, restringimento
• Puntorio, pleuritico,
pinzettante
+3
Irradiazione
• Braccia, spalla, posteriore,
collo, mandibola
+1
Sintomi associati
Dispnea, nausea, sudorazione
+2
Localizzazione
Carattere
-1
+2
-1
> 4 alta prob. di SCA (dolore tipico) < 4 bassa probabilità (dolore atipico)
Esame obiettivo
deve essere accurato, specie nella valutazione degli apparati:
cardiovascolare (soffi, terzo tono, turgore giugulare),
polmonare (rumori umidi, broncospasmo, segni di
versamento pleurico),
del circolo periferico (polsi, marezzature, pallore,
discromie)
e nella ricerca di una possibile ipertensione e
ipercolesterolemia (xantelasmi).
Quindi, in ambulatorio, da solo,
cosa faccio…???
…distinguo paziente stabile
da quello instabile
Parametri vitali
GCS-KELLY
Frequenza respiratoria
(Saturazione dell’ossigeno)
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca
Temperatura cutanea
Kelly (1-6) o GCS (3-15/15)
FR: preoccuparsi se < 10 o > 20 o chiara dispnea o
gasping
(Saturazione)
PA: preoccuparsi se sistolica < 90 o
> 180
FC: preoccuparsi se < 40 o > 140 (sentirla al cuore,
non al polso!!!)
TC: se > 38.5 se < 36…
+ segni di perfusione cutanea
Primo approccio al paziente
INSTABILE
STABILE
ACLS
rianimatore-cardiologo
ECO-FAST-CRASH
DT con paziente instabile
Chiamo il 118
Sdraio il paziente e non lo abbandono
Mantengo la calma e rassicuro
Nell’attesa rivaluto i PV
Uso i farmaci in mio possesso….(nitrato s.l.
furosemide, morfina)
Fornisco documentazione
Telefono al collega del PS
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DT
Ischemia miocardica
•
da coronaropatia su base •
aterosclerotica
Ischemia miocardica
senza coronaropatia
aterosclerotica
•
•
•
•
Altre patologie
cardiovascolari
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologie non cardiache
Angina stabile
Sindromi coronariche acute (SCA)
1.
2.
3.
IMA ST sopra (STEMI)
IMA non -ST sopra (NSTEMI)
AI
Stenosi aortica
Miocardiopatia ipertrofica
Insufficienza aortica grave
Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia,
crisi ipertensiva)
Pericardite acuta
Dissecazione aortica
TEP
Prolasso mitralico
Gastroesofagee
Mediastiniche
Pleuropolmonari (PNX
(PNX,, polmoniti, pleuriti)
Psicogeno (ansia, depressione, etc)
Parietale (nevriti intercostali, radicoliti posteriori, affezioni
muscolari, algie ossee, s. scaleno anteriore,
costocondrite, H. zoster)
DT con paziente instabile
Sindromi
Coronariche Acute (STEMI e NSTEMI)
DISSECAZIONE AORTICA
EMBOLIA
POLMONARE
TAMPONAMENTO CARDIACO
PNX IPERTESO
DISSECAZIONE AORTICA
Ipertesi di sesso maschile (Marfan, Ao bicusp.)
Dolore lacerante, acme/decremento; spesso dal torace
si irradia al dorso, verso il basso, alle estremità più
distali (segue la dissecazione).
Disfagia, tosse e sintomi neurologici e ischemici di
vario tipo (es. ictus, paraparesi, IMA)
Ipertensione, soffi cardiaci, diminuzione-scomparsa dei
polsi, gradiente PA arti dx/sn
In PS: ECG/ECO/ RX torace- TC torace
DISSECAZIONE AORTICA
Classificazione di STANFORD
Tipo A: prossimale
Tipo B: distale
EMBOLIA POLMONARE
Storia clinica suggestiva: allettamento, recente chirurgia o
trauma, cancro in atto, pregressa TVP, ogni stato
trombofilico, etc
Sintomi: dispnea, tachipnea e dolore toracico pleuritico (ma
anche emoftoe, sincope, aritmie).
Segni obiettivi variabili: dall’assenza di reperti fino a quadri di
shock conclamato.
SCORE DI WELLS semplificato PER LA TEP
Punteggio
Neoplasia maligna in
trattamento nei 6 mesi
precedenti
Emottisi
Precedenti di TVP/TEP
Immobilizzazione nei 4 gg
precedenti
FC > 100 bpm
diagnosi alternativa
improbabile
Segni clinici TVP
2 categorie di probabilità di TEP:
1
1
1.5
1.5
1.5
3
3
1- alta se > 4
2- bassa se < o = 4
TAMPONAMENTO CARDIACO
Paziente CRITICO: dispnoico, ipoteso e con
dolore/oppressione toracica
EO: toni parafonici + turgore giugulare+
ipotensione (triade di Beck), tachipnea, talvolta polso
paradosso (caduta della PAS durante inspirazione
profonda superiore a 20 mmHg).
PNEUMOTORACE (PNX)
Il PNX idiopatico (o spontaneo) è classificato come
primitivo: sani, giovani maschi, di alta statura
secondario: p. polmonari come BPCO, asma etc
DT pleuritico acuto, dispnea, più o meno intensa; se il
PNX si estende il DT cala e la dispnea aumenta.
EO: fvt ridotto, iperfonesi alla percussione, MV
assente-ridotto, soffio anforico.
In caso di PNX iperteso (intensa dispnea, cianosi,
deviazione della trachea, turgore giugulare, ipotensione
fino allo shock): drenaggio con ago.
Paziente stabile (dolore in atto o
anamnestico con PV stabili)
Accertamenti
ECG e visita cardiologica (urgente) se pensiamo ad angina
instabile, o pericardite
RX torace e/o RX costato
Esami di laboratorio
E tutto quanto clinicamente indicato…(EGDS, Ecografia, vis.
psichiatrica…)
PATOLOGIA PERICARDICA
Dolore: variabile, associati dispnea, febbricola, tosse,
disfagia. Tipico: il dolore aumenta con l’inspirazione,
la tosse, i cambiamenti posturali la deglutizione, e si
allevia con la posizione “accovacciata”.
EO: tipici gli sfregamenti pericardici
Cause: infezioni, neoplasie, disordini autoimmunitari,
metabolici ed infiammatori, da farmaci, conseguenza
di un IMA, forme idiopatiche.
PAT. PLEURO-POLMONARE
DT con o senza dispnea, talvolta con tosse e febbre.
Diagnosi: con anamnesi dettagliata, esame obiettivo,
ECG, RX torace ed esami di laboratorio
DD: BPCO, asma, processi infettivi e neoplasie.
Importante è la stabilità clinica del paziente
PAT. PARETE TORACICA
costocondrite, nevralgia intercostale (anche da
H.Zoster), pleurodinia
Il paziente localizza il dolore in un’area ben delimitata, il
dolore è respiro-fasico e sensibile alle variazioni
posturali ed anche la palpazione di solito riproduce il
sintomo
Terapia: FANS e applicazione topica di antinfiammatori
e calore
PAT.GASTRO-INTESTINALI
Dopo aver escluso tutte le cause intratoraciche di
dolore, si deve considerare la patogenesi gastrointestinale del sintomo.
La storia, l’EO, gli esami di laboratorio possono
suggerire una patologia gastroenterica (es. spasmo
esofageo, ernia jatale con esofagite da reflusso,
gastrite, pancreatite, colica biliare etc.).
Esami radiologici/ecografici se indicati dalla clinica
ALTRE CAUSE
Nella diagnosi differenziale rientrano anche le patologie
a carico del midollo spinale dorsale e dei nervi toracici
(metastasi, mieloma multiplo, artrite, anchilosi,
cifoscoliosi, osteomielite, Herpes Zoster).
Da considerare invece, per la relativa frequenza nella
popolazione , i disturbi d’ansia e le somatizzazioni
(particolarmente nei pazienti più giovani).
Domande ?
La sincope
nell’ambulatorio
del medico di MG
la sincope
Etimologia: gr. syn-kopto = interrompere, tagliare
Definizione: improvvisa e transitoria perdita di coscienza,
di breve durata, con rapido recupero completo e
spontaneo; con perdita del tono posturale (in genere
causa caduta)
Meccanismo fisiopatologico: ipoperfusione cerebrale
globale, per definizione transitoria
Pre-sincope: prodromi della sincope senza perdita di
coscienza (malessere, nausea, sudorazione, ipovisus, ronzii
etc.)
Desueti i termini: lipotimia, pre-lipotimia, svenimento..
Sincope: cause
Riflessa (neuromediata)
Vaso-vagale
Situazionale
Seno-carotidea
Nevralgia glosso-faringea e trigeminale
Ortostatica
Insuff. neurovegetativa primitiva e secondaria
Farmaco-indotta
Deplezione di volume
Sindromi da furto vascolare
Cardiaca
aritmica
strutturale
Non sincope:
confermare con specifici test
e/o consulenze specialistiche
Patologie associate ad alterazione o perdita di
coscienza ( ma non di breve durata)
•
Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia,
iperventilazione con ipocapnia
Epilessia
Intossicazione
Attacco ischemico transitorio (TIA)
Non sincope:
confermare con specifici test
e/o consulenze specialistiche
Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza
Catalessia
Drop attack
‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione)
TIA di origine carotidea
Transitoria perdita di coscienza:
strategia diagnostica
1.
È sincope o altro?
2.
E’ presente cardiopatia? (cambia la prognosi)
3.
Com’è la diagnosi della sincope: certa (anamnesi),
sospetta (alcuni test la confermano), inspiegata?
Valutazione prognostica
Mortalità a 1 anno: s. cardiaca 18 – 33% (MI 24%);
s. non cardiaca 0 – 12%,
s. inspiegata 6%
La sincope è un F. indipendente predittivo di mortalità e MI
La m. cardiaca strutturata è il maggior F. predittivo di
mortalità e MI
Per le sincopi da altra causa incide la co-morbidità;
Elementi predittivi di ricorrenza: sincope recidiva, età ≥ 45 a.,
oltre 6 episodi/ anno e tilt test pos.→ 50% di rischio di ulteriore
recidiva a 1 anno.
Comunque 35% pz. recidivano, nell’83% entro 2 anni .
Valutazione iniziale
anamnesi, EO, PA clino e orto, ECG
Anamesi
E.O.: segni cardiovascolari, neurologici, metabolici
PA clino e orto: svela ipotensione ortostatica:
ECG: raccomandato subito e in continuo,
specie nel sospetto di sincope cardiogena
Resa diagnostica:
anamnesi ed EO: 45%- 80% dei casi
ECG in PS: 1 – 11%
Es. lab.: raramente (emocromo, elettroliti s., glicemia)
Quesiti anamnestici importanti
Eventi antecedenti : posizione, attività, fattori predisponenti e
precipitanti
Prodromi : corteo neurovegetativo, aura, dolore toracico,
addominale, al collo, spalle, obnubilamento del visus
Concomitanze (testimoni): Caduta, colorito, respiro, movimenti
tonico- clonici, morsus, esordio dei movimenti
Esito : Corteo neurovegetativo, confusione, dolori muscolari, colorito,
lesioni, incontinenza, sensazioni aritmiche
Precedenti : storia familiare di cardiopatie, patologie pregresse,
farmaci; eventuali sincopi precedenti: caratteristiche, frequenza,
numero
Diagnosi certa
1- NEUROMEDIATA
S. vaso-vagale: eventi precipitanti come paura, severo dolore,
stress emotivo, prolungato ortostatismo sono associati a
prodromi tipici
S. situazionale: durante o immediatamente dopo minzione,
defecazione, tosse, deglutizione
2- ORTOSTATICA
ipotensione documentata + sincope o presincope
PA in clino – orto
Tecnica = 5’ di riposo in clino, misurazione dx. e sin.,
Poi ORTO: ogni min. x 3 min. o più .
Test + se P.A. si riduce ≥ 20 mmHg o è ≤ 90mmHg con o senza
sintomi prodromici oppure calo pressorio + sintomi
(necessario controllo protratto per calo persistente); se il pz.
non tollera in quel periodo l’ortostatismo si registra la PA
minore.
Misurare anche la FC
3-CARDIACA
S. Aritmica
Bradicardia sinusale < 40/min., blocchi seno-atriali
ripetitivi o pause sinusali >3 sec.
BAV II° Mobitz 2 o BAV III°
BBdx e BBsin alternante
TPSV veloce o TV
malfunzionamento del PM con asistolie
3-CARDIACA
S. da anomalia strutturale:
Sincope da sforzo in stenosi aortica severa
C. ipertrofica ostruttiva
SC a bassa portata
Mixoma atriale prolassante in V. sin e sincope
S. Da alterato riempimento diastolico:
TEP massiva
Tamponamento cardiaco
DD con altre perdite di coscienza
TIA: segni e/o sintomi correlati a deficit focali cerebrale
o visivo: vertigini, disartria, diplopia, parestesie…
M. psichiatriche: disturbi somatici senza cardiopatia
organica
Drop attack: perdita del tono muscolare, non della
coscienza
Ipoglicemia: tremore, sudorazione, ansietà, rari
rallentamento e perdita di coscienza
DD tra epilessia e sincope
PRIMA
DELL'ATTACCO
DURANTE
L'ATTACCO
EPILESSIA
SINCOPE
Possibile aura (rara)
Possibile sensazione di freddo, pallore,
nausea e conati di vomito
Movimenti tonico-clonici di solito
prolungati , sincroni , di forte intensità
Le contrazioni coincidono con la perdita
di coscienza
Movimenti tonico-clonici di breve durata
(<15 sec), asincroni ed afinalistici
(mioclonie)
Le contrazioni iniziano sempre dopo la
perdita di coscienza
le contrazioni possono essere
monolaterali
Possibili autoamatismi tipici (masticare,
baciare)
Possibile morsicatura della lingua
DOPO
L'ATTACCO
Prolungata confusione mentale
Pronta ripresa
Possibile nausea, vomito, pallore
Raccomandazioni classe I
Esami. laboratorio basali :
sono indicati solamente se si sospetta sincope da ipovolemia, o casi di
non – sincope metabolici (es. ipoglicemia)
Sospetta s. cardiaca:
es. ecocardiografico, monitoraggio ECGrafico e , se non diagnostici,
SEF.
Raccomandazioni classe I
Primi esami:
Palpitazioni e sincope: monitoraggio ECGrafico e ecocardiogramma
Dolore toracico tipico pre/post sincope: monitoraggio ECGrafico,
ecocardiogramma, TE
Pz. giovani senza sospetto di mal cardiaca e/o neurologica: tilt test; pz.
anziani MSC
Sincope durante movimenti del collo significativi: MSC
Sincope durante e dopo sforzo: ecocardiogramma/TE
Pz. con disfunzione autonomica o mal. neurologica: v. neurologica x
diagnosi specifica (TC, EEG, Ecodoppler TSA)
Sospette somatizzazioni: v. psichiatrica, differibile con percorso
ambulatoriale.
Per la maggior parte farete diagnosi voi in ambulatorio
NB nei paz anziani: polifattoriale
Tende a recidivare
Es. laboratorio (senza urgenza)
Vis. Neurologica (di solito non urgente)
Vis. Cardiologica (di solito non urgente, oppure urgente
…)
invio in PS per aritmie-segni di shock-alterazione dei PV
Sig. Franco
Pensionato di 68 anni, recente diagnosi di ADK colon in
chemiotrp. Diabete in trp con metformina.
Vi chiama alle 11 di mattina la moglie: è svenuto, è bianco
respira male…
Fate chiamare il 118 , ma arrivate prima voi.
PV: pa 90/60, un po’ dispnoico, kelly 1, sudato, al torace
mv presente, FC 110
Glicemia 130 mg/dl
Possibili cause ?
Cerco segni di TVP : presenti
Pre-test Wells : > 4
Chiamo l’ambulanza (accompagno il paziente)
Conferma di TEP in PS
Grazie
FASE A: Valutazione: Scala di Kelly e Matthay
(non trauma)
paziente
risposta al comando
1 sveglio
esegue 3 ordini complessi
2 sveglio
segue ordini semplici
3 sonnolento
risvegliabile al comando verbale,
esegue ordini semplici
Protezione delle vie aeree non sicura
4 soporoso
5 in coma
risvegliabile al comando doloroso,
esegue ordini semplici
senza alterazioni del tronco encefalico
6 in coma
con alterazioni del tronco encefalico