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Capitolo 7
LA GESTIONE
DELLA SINCOPE IN PRONTO SOCCORSO
Fabrizio Ammirati
La sincope è un sintomo di frequente riscontro nella pratica clinica. Ha
un’elevata prevalenza nella popolazione generale (3,5% nelle donne e 3%
negli uomini) e rappresenta l’1-3% degli accessi al DEA e il 2-6% di tutte
le cause di ospedalizzazioni. In particolare, più della metà (46-62%) dei
pazienti che si presentano in Pronto Soccorso (PS) per un episodio sincopale viene ricoverata per un periodo che dura in media 6-9 giorni e viene
sottoposta durante la degenza in media a quattro procedure diagnostiche.
Nonostante ciò, una rilevante percentuale di pazienti che va dal 19% al
56%, secondo l’approccio clinico adottato, viene dimessa senza una chiara
identificazione della causa di sincope e, di conseguenza, senza indicazioni
terapeutiche appropriate.1-2
Nella maggior parte dei casi la sincope è causata da un riflesso neuromediato. In questi soggetti, l’incidenza di mortalità totale è molto bassa e
praticamente sovrapponibile alla popolazione generale non affetta da sincope: in questo caso la sincope ha decisamente una prognosi benigna. Nei
pazienti con sincope da cause neurologiche e/o da forme indeterminate la
mortalità è significativamente aumentata, mentre assume un valore prognostico decisamente rilevante nei soggetti con sincope associata a cardiopatia.
La mortalità in questi casi è quasi doppia rispetto alle altre forme di sincope
e può raggiungere un’incidenza annuale stimata tra il 18% e il 33% e la
sincope può rappresentare un sintomo che annuncia una possibile morte
improvvisa.3
Gli studi OESIL 11 (studio osservazionale sulla gestione della sincope in
ospedale nella Regione Lazio) e EGSYS 12 hanno documentato che la
gestione clinica ospedaliera della sincope, se non guidata da un approccio
ragionato, risulta assolutamente fallimentare sia nei risultati clinici sia nel
dispendio di risorse economiche. Infatti, nella ricerca di cause di sincope,
l’assenza di un approccio clinico e organizzativo razionale si traduce in:
• alta percentuale di ricoveri inappropriati per pazienti gestibili in ambulatorio o in day-hospital;
• inadeguata scelta del reparto di ricovero con conseguente mancato riconoscimento delle cause di sincope per diversa competenza specialistica;
• ingiustificata lunghezza dei ricoveri (in media 7 giorni) per assenza di
protocolli diagnostici o per scarsa organizzazione interna;
• scelta inappropriata e alto numero di accertamenti clinici strumentali
prescritti “a pioggia” nel tentativo di identificare le cause di sincope;
Palpitazioni e perdita di coscienza
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• alta percentuale di diagnosi indeterminate alla dimissione con conseguente scarsa soddisfazione e, spesso, disorientamento del paziente.
Da quanto detto, appare dunque evidente che la sincope è un problema
clinico rilevante in quanto:
1. non è affatto rara nella popolazione generale e ospedalizzata;
2. grava significativamente sull’assistenza ospedaliera sia in PS sia nei
reparti di ricovero;
3. necessita dell’adozione di un approccio razionale per ottimizzare il percorso clinico e le risorse materiali e umane;
4. deve essere valutata con estrema attenzione in PS al fine di identificare i
pazienti più complessi e a maggior rischio di recidiva sincopale e/o di
mortalità e che realmente necessitano di ricovero ospedaliero.
In letteratura sono stati proposti numerosi studi con diverse strategie
volte a facilitare la diagnosi e a migliorare la gestione clinica della sincope.
Tali strategie sono sostanzialmente riconducibili a due tipi di approccio:
1. Approccio ragionato: caratterizzato da una valutazione iniziale in PS
che orienta su un’ipotesi diagnostica in base alla quale vengono scelti
gli accertamenti più appropriati. Tale approccio rappresenta un valido
tentativo di razionalizzare la gestione della sincope, richiede la conoscenza delle problematiche a essa relative e facilita le decisioni cliniche.
2. Approccio basato sull’applicazione di un punteggio (score): ricavato
dall’identificazione di alcuni parametri clinici e strumentali riconosciuti,
a un’analisi statistica multivariata, come predittori di possibile recidiva o
di mortalità. Più alto è lo score maggiore è la possibilità di recidiva
sincopale o di mortalità. Tale approccio è particolarmente facile e utile se
applicato in un contesto clinico non specialistico come il Pronto Soccorso, in quanto permette di identificare rapidamente e in maniera semplificata i pazienti a rischio maggiore che necessitano di ricovero.
In questa presentazione, si affronteranno alcune peculiarità di entrambi
gli approcci, anche se l’orientamento futuro prevede una valutazione iniziale che integri l’approccio ragionato con l’applicazione di score di rischio di
recidiva o di mortalità.
Approccio ragionato
Valutazione iniziale
L’approccio ragionato è basato sulla valutazione iniziale in PS che comprende l’anamnesi, l’esame obiettivo, la valutazione dell’elettrocardiogramma
e il rilievo della pressione arteriosa in clino e ortostatismo. Già dalla
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Capitolo 7
valutazione iniziale può scaturire la diagnosi finale. Nei rimanenti casi, la
valutazione iniziale permette di formulare un’ipotesi diagnostica sulle
potenziali cause di sincope che guida il percorso clinico del paziente (Fig.
7.8).4
Un paziente con una sincope vaso-vagale senza segni di cardiopatia, a
basso rischio e senza traumi può essere dimesso direttamente dal PS e
gestito in ambulatorio per una valutazione con Tilt test e massaggio del seno
carotideo alla ricerca di una sincope neuromediata; un paziente con sincope
con trauma severo e/o in presenza di cardiopatia e/o da cause cardiache o
neurologiche necessita di un ricovero nel reparto di competenza per effettuare accertamenti e terapia specifica.
Con tale approccio metodologico sono stati effettuati gli studi OESIL 2 4
e EGSYS 25 che hanno dimostrato la possibilità di effettuare una diagnosi
definitiva in PS nel 22-50% dei casi e di ridurre sensibilmente le diagnosi
indeterminate dopo il percorso diagnostico al 2-17,5%. Inoltre, con questa
metodologia è stato possibile aumentare l’appropriatezza dei ricoveri, della
scelta del reparto di ricovero, degli accertamenti diagnostici effettuati.
Sincope
Anamnesi, ECG, E.O.
(questionario)
Step 1
(PS)
Diagnosi
Ipotesi diagnostica
Neuromediata
Cardiaca
–
Tilt T, msc
Step 2
Dipartimento
Diagnosi
Ecocardio
+
+
–
Neuro-psico
–
+
Holter-SEF
Visita neuro
EEG, TAC
+
Diagnosi
–
Loop Recorder Impiantabile
Figura 7.8 Percorso diagnostico applicato nello studio OESIL 2 in pazienti con
sincope in PS, esempio di approccio ragionato.4
Palpitazioni e perdita di coscienza
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Figura 7.9 Linee guida ESC per la diagnosi di sincope.6
NM = neuromediata
Su tale metodologia si basa la flow-chart diagnostica proposta dalla
European Society of Cardiology riportata nella Figura 7.9.
L’obiettivo principale della valutazione iniziale è comunque il riconoscimento di una sincope cardiaca. Infatti, anche soltanto l’ipotesi della presenza di una causa cardiaca o di una cardiopatia sottostante obbliga al ricovero
per un approfondimento diagnostico, trattandosi, in tal caso, di pazienti
potenzialmente a maggiore rischio di mortalità.
L’anamnesi
Nella valutazione iniziale in PS l’anamnesi rappresenta un valido strumento
per ottenere la diagnosi eziologica della sincope e se ben condotta può
identificare la diagnosi nel 45-85% dei casi.7,8
Secondo le raccomandazioni dell’ESC,6 il medico che valuta una perdita
di coscienza in PS dovrebbe porsi tre domande:
1. “Siamo in presenza di una Sincope?”: per identificare le perdite di coscienza da ipoperfusione cerebrale transitoria, in genere dovuta a cause
cardiocircolatorie;
2. Si rilevano in anamnesi dati che suggeriscono la diagnosi?”
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Capitolo 7
3. “È presente una cardiopatia?”: per orientarsi verso un’ipotesi diagnostica
e un’immediata stratificazione del rischio.
Un paziente a maggior rischio candidato al ricovero può, comunque,
essere individuato dalla presenza dei seguenti criteri anamnestici:
• Età >65 anni;
• Anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari o per morte
improvvisa;
• Anamnesi personale positiva per pregresse malattie cardiovascolari (compresa ipertensione);
• Sincope senza prodromi;
• Sincope preceduta da palpitazioni;
• Sincope correlata allo sforzo (soprattutto se si manifesta durante sforzo);
• Sincope in posizione supina;
• Recente insorgenza con basso numero di ricorrenze (≤2 episodi di sincope).
L’esame obiettivo
Il rilievo di soffi cardiaci patologici o di segni di scompenso cardiaco (III
tono, ritmo di galoppo, stasi polmonare, ecc.) identificano una sincope in
presenza di cardiopatia a prognosi peggiore.
Il rilievo di ipotensione durante la misurazione della pressione arteriosa
in ortostatismo identifica un’ipotensione ortostatica che in genere è causa di
una scarsa qualità di vita piuttosto che di una pessima prognosi.
L’ECG
È di facile acquisizione e di fondamentale importanza per effettuare una
valutazione e una stratificazione del paziente con sincope. Un ECG alterato
può, con buona attendibilità, esprimere la presenza di una cardiopatia.
Tabella 7.9 Alterazioni ECG fortemente suggestive di cardiopatia sottostante e/
o di sincope aritmica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blocchi seno-atriali
Blocchi atrio-ventricolari
Blocchi bifascicolari (BBS; BBdx + EAS; BBdx + EPS; ecc.)
Tachicardie ventricolari sostenute e non
Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro
Alterazioni significative del tratto ST (sopra e sottoslivellamento)
QT lungo
Malfunzionamento del pace-maker
Essere semplici da misurare e standardizzabili
Contribuire ad aumentare significativamente e sostanzialmente la predittività delle funzioni di rischio
Palpitazioni e perdita di coscienza
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Tabella 7.10 Alterazioni ECG suggestive di probabile cardiopatia sottostante e/o
sincope aritmica
•
•
•
•
•
•
•
•
Bradicardia sinusale
BBolx
EAS
Extrasistolia sopraventricolare e ventricolare frequente
Tachiaritmie sopraventricolari
Alterazioni lievi della ripolarizzazione ventricolare
Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare in V1-V2 (sospetta sindrome di Brugada)
Sindrome di Wolff Parkinson White
L’associazione dei criteri anamnestici sopra riportati con alterazioni dell’ECG ha un significativo valore predittivo nel riconoscere i pazienti ad alto
rischio. In Tabella 7.9 vengono riportate le alterazioni fortemente suggestive di presenza di cardiopatia e/o di sincope aritmica. Non sono da trascurare, però, alterazioni elettrocardiografiche minori che, non rientrando nella
norma, possono essere suggestive di cardiopatie sottostanti non chiaramente manifeste, come per esempio disturbi di conduzione intraventricolari
lievi, blocchi fascicolari, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione di
grado minore (Tab. 7.10).
In sostanza, un ECG non normale deve alimentare il sospetto di una
cardiopatia sottostante e indirizzare verso un approfondimento diagnostico.
L’ecocardiogramma
L’ecocardiografia in PS è sempre più diffusa. Viene in genere utilizzata per
evidenziare alterazioni della cinesi delle pareti del ventricolo sinistro indicative di una sindrome coronarica acuta in presenza di dolore toracico ed
ECG dubbio. L’ecocardiogramma in PS può trovare indicazione anche per
identificare i pazienti con sincope e cardiopatia e per calcolare la frazione
di eiezione.
Middlekauff et al. 9 e Link et al. 10 hanno dimostrato che in pazienti con
sincope e cardiopatia, una bassa FE (rispettivamente <30% e <25%) rappresenta un fattore predittivo positivo di morte improvvisa a due anni, indipendentemente da altri accertamenti, compreso lo studio elettrofisiologico. Gli
studi Madit 211 e SCD-HeFT12 hanno dimostrato che i pazienti con cardiopatia ischemica o di altra eziologia con FE <35%, si giovano dell’impianto
di defibrillatore (ICD) come prevenzione primaria per la morte improvvisa.
La presenza di sincope in tali pazienti rappresenta un ulteriore indice prognostico positivo che dovrebbe orientare verso l’impianto profilattico di
defibrillatore, anche in assenza di chiare dimostrazioni di sincope aritmica.
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Capitolo 7
Tabella 7.11 Criteri clinici che indicano il ricovero secondo le linee guida ESC6
A scopo diagnostico:
• Cardiopatia nota o sospetta
• ECG anormale
• Sincope da sforzo
• Sincope complicata da trauma severo
• Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa
• Sincope preceduta da palpitazioni
• Sincope da supino
• Sincope con frequenti ricorrenze
A scopo terapeutico:
• Sincope da causa aritmica
• Sincope da ischemia miocardica
• Sincope secondaria a malattie cardiopolmonari
• Stroke o malattie neurologiche focali
• Sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio per impianto pace-maker
Allo stato attuale, l’impianto di ICD in pazienti con sincope e cardiopatia
viene considerato di classe 2a dalle linee guida (ACC/AHA).13 Le recenti
linee guida dell’AIAC pongono in classe I con livello di evidenza C l’indicazione all’impianto di ICD nella prevenzione secondaria della morte improvvisa per i pazienti con sincope di origine indeterminata con associata
cardiopatia strutturale e FE <35%.14
Da quanto detto appare evidente che l’ecocardiografia in PS può essere di
enorme aiuto nell’inquadramento diagnostico e prognostico del paziente
con sincope e, pertanto, in futuro è auspicabile un suo più frequente utilizzo
per meglio identificare i pazienti con sincope a rischio.
Nella Tabella 7.11 sono riportati i criteri clinici che indicano il ricovero
secondo le linee guida ESC.6
Approccio basato sull’applicazione di score
Nella valutazione della sincope, il valore prognostico di ciascun dato anamnestico o strumentale è noto solo parzialmente e spesso risulta insufficiente
per consentire una corretta valutazione diagnostica e prognostica. Si è
dunque ipotizzato che, mettendo insieme più dati, il loro valore prognostico
potesse aumentare. In particolare si è cercato di identificare fra tanti parametri (anamnestici, clinici e strumentali) quelli che a un’analisi statistica
multivariata mostrassero un valore predittivo significativo di mortalità.
Sheldon et al. hanno usato score per la diagnosi differenziale tra la
sincope e l’epilessia e tra la sincope vasovagale e la sincope aritmica da
tachicardia ventricolare.15-16
Palpitazioni e perdita di coscienza
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Martin et al. 17 hanno utilizzato uno score in grado di predire la mortalità
a un anno in pazienti con sincope valutati al PS utilizzando quattro fattori
identificati come predittori indipendenti di mortalità all’analisi statistica
multivariata:
1. ECG abnorme
2. Aritmie ventricolari
3. Scompenso cardiaco
4. Età > 45 anni.
Tali predittori sono stati integrati in uno score che da 0 a 4 indica una
crescente incidenza di mortalità a un anno.
L’OESIL Risk Score è un punteggio ottenuto da uno studio effettuato su
pazienti che si erano recati in PS per sincope e disegnato per identificare
possibili fattori che potessero risultare predittivi di mortalità.18
Dall’analisi statistica mutivariata, i fattori indipendenti predittivi di mortalità a un anno, sono i seguenti:
1. Età > a 65 anni
2. Storia clinica di malattie cardiovascolari
3. Sincope senza prodromi
4. ECG anormale.
12-month all-cause mortality
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Figura 7.10 Incremento di mortalità a un anno in funzione dell’aumento
dell’OESIL Risk Score in pazienti con sincope riferiti al PS.
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Capitolo 7
Anche in questo caso ogni fattore rappresenta 1 punto e ogni fattore
concorre a formare uno score da 0 a 4 punti. Per 0 punti (assenza di fattori
predittivi) 0% di mortalità; per 1 punto, 0,08% di mortalità; per 2 punti,
19,6% di mortalità; per 3 punti, 34,7% di mortalità; e per 4 punti (presenza
di tutti i fattori), 57,1% di mortalità a un anno (vedi Tab. 7.11)
Più semplicemente, meno di 2 punti di score identifica pazienti con
rischio basso quasi irrilevante. Uno score superiore a 2 punti identifica
pazienti ad alto rischio di mortalità a un anno (Fig. 7.10).
PERDITA DI COSCIENZA
• Età <65 anni*
• Con prodromi*
• Anamnesi negativa per
malattie CV pregresse*
• Non preceduta da
palpitazioni
• Non correlata a sforzo
• Trigger identificabile
• Frequente ricorrenza
• Insorgenza non recente
• Ecg normale*
• E. O. normale
Sincope Neuromediata
Basso Rischio
Prognosi Benigna
• Non necessità ricovero
• Nessun esame se unico
episodio
• Valutazione NM con
MSC e Tilt Test se la
Sincope è Ricorrente
SINCOPE
• Età >65 anni*
• Senza prodromi*
• Anamnesi positiva per
malattie CV pregresse*
• Preceduta da palpitazioni
• Correlata a sforzo
• Trigger non identificabile
• Scarsa ricorrenza
(<2 episodi)
• Insorgenza recente
• Ecg anormale*
• E.O. anormale
Sincope da verosimile causa cardiaca
Rischio Aumentato
Prognosi potenzialmente maligna
• Ricovero
• Ecocardiogramma per
identificazione
Cardiopatia Strutturale
e valutazione FE
Figura 7.11 Proposta operativa per la gestione e la stratificazione del rischio
del paziente con sincope in PS sulla base di alcuni criteri clinici e strumentali.
CV = cardiovascolari; NM = neuromediata; MSC = massaggio del seno carotideo; FE = frazione di eiezione; *Criteri contenuti nell’OESIL Risk Score
Palpitazioni e perdita di coscienza
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Allo stato attuale sono stati individuati solo score di rischio predittivi di
mortalità. È auspicabile che, in un futuro prossimo, si possano individuare
score che identifichino pazienti che necessitano comunque di un approfondimento diagnostico per frequenti ricorrenze di sincope anche a basso
rischio ma che causano una pessima qualità di vita.
La Figura 7.11 riporta una proposta operativa per la gestione e la stratificazione del rischio del paziente con sincope in PS sulla base di alcuni
criteri clinici e strumentali.
L’esperienza del San Filippo Neri
Nella Figura 7.12 è riportato il modello di gestione dei pazienti che giungono al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma. La “valutazione iniziale” al Pronto Soccorso comprende:
• un’anamnesi mirata all’identificazione di caratteristiche utili a valutare e
stratificare i pazienti con sincope;
• l’esame obiettivo;
• l’ECG;
• l’applicazione dell’OESIL Risk Score.
Valutazione al P.S.
ECG, E.O., Anamnesi, Oesil RS
• Oesil Risk Score ≥ 2
• LINEE GUIDA ESC
Ricovero in Reparto di
Osservazione Breve:esami
non invasivi in 24-48 H
Oesil Risk Score <2, no trauma
➨➨
Reparti Specialistici:
procedure diagnostiche
invasive e terapie specifiche
Dimissione
Protetta dal PS
24-48 ore
Valutazione in
Syncope Unit
Dimissione
Figura 7.12 Percorso clinico del paziente che afferisce al PS con sincope: modello
adottato dall’Ospedale San Filippo Neri di Roma.
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Capitolo 7
Se il paziente è a basso rischio e/o se l’OESIL Risk Score è <2 punti
viene dimesso dal PS e riferito alla Sincope Unit dell’Ospedale che assicura
una valutazione ambulatoriale al massimo entro 48 ore: una sorta di diagnosi protetta dal PS.
Se il paziente è ad alto rischio e/o se l’OESIL Risk è >2, il paziente viene
ricoverato presso il Reparto di Medicina d’Urgenza e sottoposto entro 2448 ore ad accertamenti di primo livello secondo l’ipotesi diagnostica (test
ergometrico, ECG dinamico 24 H, ecocardiogramma, EEG, TAC cerebrale,
ecc.) e successivamente, in funzione dell’esito degli accertamenti, trasferito
nel reparto idoneo (cardiologia, neurologia, ecc) per accertamenti di secondo livello (coronarografia, studio elettrofisiologico, ecc.) o per le cure
specifiche in base alla diagnosi ottenuta (impianto di pace-maker/ICD,
angioplastica coronarica, terapia antiepilettica, ecc.).
Ovviamente un trauma severo indica il ricovero indipendentemente dalla
valutazione del rischio.
Tale modello, a una recente valutazione, si è mostrato sicuro ed efficace
nel ridurre le sincopi indeterminate, i ricoveri e gli accertamenti inappropriati, evidenziando come un corretto approccio in PS risulti strategico per
una buona gestione del paziente con sincope.
Conclusioni
In conclusione, la valutazione iniziale del paziente con sincope in PS
rappresenta un momento strategico per la gestione del percorso clinico dal
momento che permette di identificare, con una buona approssimazione,
pazienti con sincope a rischio di recidiva e di mortalità che devono essere
ricoverati e pazienti a basso rischio che possono essere dimessi dal PS e
valutati in ambulatorio. Inoltre, il riconoscimento del valore prognostico di
alcuni parametri, come, ad esempio, la frazione di eiezione o come l’identificazione di score di rischio ha fornito ulteriori strumenti per un migliore
orientamento clinico.
Benché in alcuni casi la valutazione della sincope in PS si sia semplificata, i molteplici quadri clinici in cui la sincope può manifestarsi rendono l’approccio al paziente con sincope in PS ancora potenzialmente
insidioso.
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