La Sincope in OBI
G. Trisolino
Dip. Medicina Interna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Bologna
La sincope è una diagnosi difficile?
ECSIT
80
si
no
70
71
non so
60
64
50
%
40
cartterisitiche
intrinseche
30
30
20
multifattorialità
cause
19
10
10
6
altro
0
perchè
Del Greco M et al. The ECSIT study (Epidemiology and Costs of Syncope In Trento)
Ital Heart J 2003
molte luci, ma anche
alcune ombre
definizione
La sincope è una
perdita di coscienza
transitoria, dovuta a
ipoperfusione
cerebrale globale e
transitoria definita
dalle caratteristiche
cliniche
caratteristiche
rapida insorgenza
breve durata
recupero completo e spontaneo
Conditions incorrectly diagnosed as syncope
Disordini con PdC parziale o completa
epilessia
disordini metabolici
intossicazioni
TIA vertebro-basilari
Disordini senza perdita di coscienza
catalessia
drop attacks
cadute
pseudo-sincopi psicogene
TIA di origine carotideo
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Meccanismo fisiopatologico alla base della
classificazione della sincope
ipoperfusione
cerebrale
globale
calo della PAS a 60 mmHg
sincope
improvvisa cessazione del flusso cerebrale
6-8 sec può provocare
sincope
obiettivi
causa
Prevenire le recidiva
meccanismo
Limitare i danni fisici
Prolungare la sopravvivenza
Classification
of syncope
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Classification of syncope
meccanismo patogenetico complesso di natura riflessa
che coinvolge il SNC e quello neurovegetativo
vasodilatazione
cardioinibizione
mista
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
16.3 sec
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
Classification of syncope
SNA incapace di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti per cattivo funzionamento
della bilancia simpato-vagale con conseguente intolleranza all’ortostatismo
parasimpatico
simpatico
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Sindromi di intolleranza ortostatica che può causare sincopi
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Ipotensione ortostatica
Ipotensione Ortostatica Iniziale
Riduzione immediata della PA dopo l’assunzione
dell’ortostatismo. Si risolve entro 30 secondi con la
scomparsa della sintomatologia ed il ritorno alla norma
dei valori pressori
Ipotensione Ortostatica Classica
Riduzione della PAS ≥ 20 mmHg e PAD ≥ 10
mmHg durante 3 minuti di ortostatismo attivo
Ipotensione Ortostatica Progressiva
Lenta e progressiva riduzione dei valori
pressori
in
ortostatismo.
I
sintomi
compaiono
dopo
alcuni
minuti
dall’assunzione della posizione ortostatica
Wieling W, Clin Sci 2007
Classification of syncope
www.qtdrugs.org
cardiopatie valvolari
C. post infartuale
C. ischemica cronica
mixoma atriale
anomalie congenite delle coronarie
embolia polmonare
malattia pericardica
miocardiopatia dilatativa
displasia aritmogena VD
CMI
disfunzione PM
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Una patologia cardiaca strutturale è il
più importante fattore predittivo di
mortalità totale e morte improvvisa
nei pazienti con sincope
Patogenesi della sincope nella cardiopatia strutturale
riflesso
Cardiopatia
strutturale
bassa gettata
bradiaritmico
tachiaritmico
Aritmia
Riflesso
Volume efficace
Sincope
40 % della popolazione ha sincope almeno una volta nella vita
Il 35% circa dei pazienti ha recidive sincopali < 3 anni di FU
1- 6 % dei ricoveri ospedalieri
1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso
10 % delle caduta e terra negli anziani è dovuta a sincope
6 % ha traumi maggiori, 29% ha traumi minori
(studio Framingham)
La sincope è frequente . . .
1 % dei ricoveri in DEA
46 % dei pz sono ospedalizzati
3.26 esami per paziente
1% mortalità intraospedaliera
(Studio EGSYS)
Incidenza della sincope nel “Framingham Heart
Study” in 17 anni di follow-up (n=7814)
Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: 878-885
Schematic presentation of the distribution of age and cumulative incidence of first episode of syncope in the general
population from subjects up to 80 years is shown. The data from subjects 5–60 years come from a study by
Ganzeboom et al. The data from subjects ,5 years are based on those of Lombroso et al. and those from subjects
aged 60–80 years on the study by Soteriades et al.
Frequency of the causes of syncope in general
population, Emergency Department and specialized
clinical settings from some recent studies
L’osservazione breve intensiva (OBI) nel pronto soccorso di Matera
Indagine conoscitiva
C. Sinno, L. D’Ambrosio, A. Bruno, G. Gallo, H. Hamad, F. Pilone, M. Maragno, A, Fracchiolla, A.
Linzalone, A. Mezzapesa I. Dipede, U. Borneo, A. Diciancia, M. Romeo, MR Lacopeta, A. Zaccaro, E.
Porcari, P. Fiore, D. Zaccaro, G. Guerra
Unità d’Urgenza e Osservazione Breve - Ospedale “Madonna delle Grazie” Matera
Responsabile f.f. Carmine Sinno
Dolore toracico
Dolore addominale
Colica renale
Fibrillazione atriale
Sincope
Vertigini
Lombosciatalgie
Urgenze ipertensive
Cefalea
Insufficienze respiratorie non severe
Reazioni allergiche
Policontusi
Gastroenteriti
Turbe metaboliche lievi
Trauma cranico minore
Stati ansiosi
Intossicazioni da alcool e altre sostanze
Scompenso cardiaco
Disturbi idroelettrolitici lievi
Altro
%
16.43
14.30
10.43
6.65
5.76
4.18
4.08
3.84
3.74
3.46
2.78
2.75
2.37
2.22
2.20
2.20
2.08
2.00
1.55
6.98
Mortalità a 1 anno
0–5 %
6%
18 - 33 %
19 - 56 %
se sincope non cardiaca
se sincope “unexplained”
se sincope e cardiopatia organica
vengono dimessi senza diagnosi certa
La sincope “preoccupa”………
Mortalità
Framingham
cohort
Soteriades et al, NEJM 2002
La sincope è costosa . . .
1-6 % dei ricoveri ospedalieri
1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso
ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni
Italia costo medio/ricovero: 1000 - 3000 €
gli esami sono molti e a “pioggia”
Ital Heart J, 2000
GIAC, 2007
Studio Campania Sincope (SCS)
Durata delle degenze
Totale
Cardio
Medic.
Neuro Urgenza
Altro
N. pazienti
298
182
45
39
22
10
Media
Min
Max
7
1
35
5
1
21
9
1
31
9
1
26
10
3
35
11
2
19
G Ital Aritmol Cardiostim 2004;3:152-159
ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni ( EGSYS)
Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi
(oltre alla valutazione iniziale)
Indeterminata
18%
>3 test
23%
0 test
(valutazione
iniziale)
16%
21%
21%
1 test
2 test
Europace 2002;
2002 4: 351-356
Percentuale di utilizzo delle procedure diagnostiche nello studio OESIL
J Ital Cardiology 1999
Esame
% di
“non appropriati”
Ecocardiogramma
53%
Holter 24 ore
70%
Test ergometrico
55%
TAC/RMN encefalo
52%
Ecodoppler TSA
64%
EEG
58%
TOTALE
58%
Anno 2006
Totale passaggi in DEA 81427: 1122 per sincope (1.37%)
57% ricoverati
43% dimessi
Potere diagnostico dei test clinici più
frequentemente impiegati in 465
pazienti nello studio EGSYS
Indicazioni
appropriate
(% pazienti)
Elettrocardiogramma
Tilt test
Massaggio del seno carotideo
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Holter/monitoraggio telematico in H
TAC cerebrale/RMN cerebrale
Studio Elettrofisiologico
EEG
Test ergometrico
Coronarografia
Doppler carotideo
RX torace
Ecografia addominale
100
16
14
11
11
8
4
3
3
2
2
0
0
0
Potere
diagnostico
(% test)
NNT
7
61
28
40
10
48
23
33
31
30
62
0
0
0
14
1.6
3.6
2.5
10
2.1
4.3
3.0
3.2
3.3
1.6
∞
∞
∞
diagnosi e prognosi
la valutazione diagnostica
La principale difficoltà nella
viene effettuata sugli stati
valutazione dei pazienti con
fisiologici che possono
sincope nel DEA risiede nella
causare la perdita di
La
sincope
è
un
coscienza.
natura episodica della
sintomo e nonQuesto
unatipo di ragionamento
condizione
malattia conduce all’incertezza
nell’identificazione di una
causa
elementi da considerare
prognosi
rischio di morte e di
eventi pericolosi per la vita
rischio di recidiva di
sincope e lesioni fisiche
Fattori di rischio in grado di prevedere i risultati
Il numero di episodi sincopali durante al vita è il più forte
predittore di recidiva
2 anni
45
40
35
30
42
% 25
36
20
15
10
5
Diagnosi incerta
1 anno
Basso rischio
< 40 anni
20
15
0
1 episodio
3 episodi
1/3 dei pazienti ha recidiva di sincope in 3 anni di FU
Brignole M, et al Europace 2009;11;671– 687
Sfide per il Medico d’Urgenza
Diagnosi
differenziale
Stratificazione
del rischio
differenziare sincope da pseudosincope
definizione eziologica della sincope
ricoverare i pazienti ad alto rischio o che
necessitano di work-up diagnostico
dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test
diagnostici possono essere differiti nel tempo
approccio clinico-organizzativo razionale
assenza di un approccio clinico-organizzativo razionale
si traduce in
alta percentuale di ricoveri inappropriati
55%
28%
9%
ricoveri
a basso rischio
a rischio nullo
Quinn JV et al. Am J Emerg Med 2005
inadeguata scelta del reparto di ricovero con conseguente
mancato riconoscimento delle cause di sincope per diversa
competenza specialistica
scelta inappropriata e alto numero di accertamenti clinici
strumentali prescritti “a pioggia”
alta percentuale di diagnosi indeterminate alla dimissione con
conseguente scarsa soddisfazione e disorientamento del paziente
sono stati proposti numerosi studi con diverse strategie volte a facilitare
la diagnosi e a migliorare la gestione clinica della sincope
Tali strategie sono sostanzialmente riconducibili a due tipi di approccio
Approccio ragionato
caratterizzato da una valutazione iniziale in PS che orienta su un’ipotesi
diagnostica in base alla quale vengono scelti gli accertamenti più
appropriati. Tale approccio rappresenta un valido tentativo di razionalizzare
la gestione della sincope, richiede la conoscenza delle problematiche a
essa relative e facilita le decisioni cliniche (esperienza)
OESIL 2
sincope
anamnesi- ECG - E.O.- PA
diagnosi
questionario
PS
Ipotesi diagnostica
neuromediata
cardiaca
neuro-psico
⊕
Tilt T - MSC
⊝
⊕
⊝
diagnosi
Dipartimento
Visita neuro EEG -TC ⊝
ecocardio
⊕
⊕
Holter- SEF
⊝
Loop recorder impiantabile
⊕
diagnosi
Approccio basato sull’applicazione di un punteggio
(score)
ricavato dall’identificazione di alcuni parametri clinici e strumentali
riconosciuti, a un’analisi statistica multivariata, come predittori di possibile
recidiva o di mortalità. Più alto è lo score maggiore è la possibilità di
recidiva sincopale o di mortalità
Tale approccio è particolarmente facile e utile se applicato in un contesto clinico
come il Pronto Soccorso, in quanto permette di identificare rapidamente e in
maniera semplificata i pazienti a rischio maggiore che necessitano di ricovero
4 Observational Prospective Studies from a Sample of Italian Hospitals
OESIL G Ital Cardiol 1999
ECSIT Ital Heart J 2003
EGSYS 1 Europace 2003
EGSYS 2 Eur Heart J 2006
Risk stratification of patients with syncope
FU 1 anno
Ann Emerg Med 1997
morte
aritmia causa di sincope
no fattori di rischio
Variabili identificate
Età > 45 aa.
Storia clinica di SCC
Storia clinica di AV
ECG anormale
BASSO
Eventi 4 - 7%
3 - 4 fattori di rischio
ALTO
Eventi 58 – 80 %
In ordine temporale, è il primo lavoro validato che dimostra come con la sola anamnesi e l’ECG
possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso
Martin TP, Hanusa BK, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Annals of Emerge Med 1997;29(4):459-466
The OESIL Risk Score
Eur Heart J 2003
Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio
FU 1 anno
morte per qualsiasi causa
Variabili identificate
score 0 - 1
età > 65 anni
+1
BASSO
sincope senza prodromi
+1
Eventi 0,8 %
storia di malattia cv
+1
ECG patologico
+1
score 2 - 4
IINTERMEDIO
ALTO
Eventi 20 - 57%
Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003
The EGSYS Score
Evaluation of Guidelines in Syncope Study
Heart 2008
FU 22-24 mesi
Causa cardiaca di sincope
Mortalità
fattori di rischio < 3
Fattori predittivi di sincope cardiogena
Mortalità 2 – 3 %
variabili identificate
palpitazione pre-sincope
cardiopatia e/o ECG patologico
sincope durante sforzo
sincope da supino
fattori precipitanti o predisponenti
prodromi neurovegetativi *
* nausea, vomito
BASSO
4
3
3
2
-1
-1
fattori di rischio > 3
ALTO
Mortalità 17 - 21 %
score totale ≥ 3 è indicatore di sincope cardiogena
- VPN 94%
- sensibilità del 92-95%
- specificità del 61-69%
Del Rosso A. et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients
referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94:1620–1626.
L’EGSYS score può aiutare il Medico d’Urgenza
nel processo decisionale, in quanto lo score
può essere utilizzato sia come strumento per
valutare la probabilità di sincope cardiaca sia
per la stratificazione del rischio di morte
Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia Strutturale
Una patologia cardiaca strutturale è il più
importante fattore predittivo di mortalità totale e
morte improvvisa nei pazienti con sincope
90%
80%
70%
P<0,001
60%
50%
Two-year
sudden dead
rate
40%
30%
20%
10%
0%
Syncope, EF<30%
Syncope, EF>30%
Middlekauff, Am Heart J, 1993
The San Francisco Syncope Rule
Ann Emerg Med 2006
Esito sfavorevole a 7 gg
Variabili identificate
dispnea
Ht < 30 %
PAS < 90 mmHg
storia di SC
ECG patologico
Morte
IMA
Aritmie
SAH
Stroke
EP
nessun fattore di rischio
BASSO
1 o più fattori di rischio
ALTO
sensibilità 98 %
specificità 56 % nel predire esito sfavorevole
Quinn J et al Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes.
Ann Emerg Med 2006
Studio STEPS
Short Term Prognosis of Syncope
JACC 2008
Esito sfavorevole a 10 gg.
morte
procedure
maggiori *
Variabili identificate
trauma concomitante
assenza di prodromi
ECG patologico
sesso maschile
*rianimazione c.v.
*impianto di PM o DEF
*terapia antiaritmica
nessun fattore di rischio
BASSO
1 o più fattori di rischio
ALTO
VPP per esito sfavorevole: 11-14 %
Costantino G et al. Short and long-term prognosis of syncope, risk factors and role of hospital admission JACC 2008
Sheldon et al. hanno usato uno score per la
diagnosi differenziale tra la
sincope e l’epilessia
e tra la
sincope vasovagale e la sincope aritmica
da tachicardia ventricolare
Sincope vs crisi epilettica
Crisi epilettica se punteggio ≥1
sincope se punteggio < 1
A volte si sveglia con una ferita alla lingua dopo l’evento di p.d.c.?
2
A volte ha un senso di deja vu o jamais vu prima dell’evento di p.d.c.?
1
A volte l’evento di p.d.c. è associato a stress emotivo?
1
Qualcuno ha mai notato la sua testa ruotata durante l’evento di p.d.c.?
1
Qualcuno ha mai notato che lei non risponde, o abbia una posizione strana
o abbia scosse agli arti durante l’evento di p.d.c. o non abbia alcun ricordo
dell’evento stesso? (un punto per ciascuna risposta positiva)
1
Qualcuno ha mai notato che lei è confuso dopo l’evento di p.d.c.?
1
Ha mai avuto vertigini?
-2
A volte suda prima dell’evento di p.d.c.?
-2
L’evento di p.d.c. è associato alla prolungata stazione eretta o seduta?
-2
Sheldon R, Rose S. et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002:40:142-148
Sincope vasovagale
sincope vasovagale da sincope da altra causa
anamnesi positiva per (almeno uno)
Sincope vasovagale se punteggio ≥‐2
Blocco bifascicolare, asistolia, tachicardia SV, diabete mellito ?
‐5
Cianosi in occasione dell’episodio di p.d.c. ?
‐4
Prima sincope all’età ≥35 anni ?
‐3
Ricordo dell’episodio di p.d.c ?
‐2
Episodi di vertigine o p.d.c da prolungata stazione eretta ?
1
Sudorazione o sensazione di caldo prima di svenire ?
2
Episodi di vertigine o p.d.c. da dolore o in strutture sanitarie ?
3
Sheldon R, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope: a hand-book for clinical practise. Blackwel/Futura, 2003:46-50.
sincope ?
Valutazione iniziale
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Nell’approccio iniziale al paziente con sincope si devono porre tre
domande fondamentali che guideranno tutto l’iter diagnostico
la perdita di coscienza è di origine sincopale o si tratta di
una condizione syncope-like?
la diagnosi eziologica è stata determinata ?
vi sono dati indicativi di elevato rischio di eventi
cardiovascolari o di morte ?
perdita di coscienza completa ?
quesiti da risolvere
rapida insorgenza ?
breve durata ?
recupero completo e spontaneo?
SINCOPE
Valutazione iniziale
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
PA clino-ortostatismo
23 – 50 % dei casi
Del Rosso A Am J Cardiol 2005
Brignole M. Europace 2004
Alboni P J Am Coll Cardiol 2001
Croci F Europace 2002
Valutazione iniziale
L’anamnesi deve essere finalizzata a definire tutte le
circostanze nel contesto delle quali si è verificata la PdCT
posizione e attività del paziente
eventuali fattori precipitanti e predisponenti
sintomi accusati sia prima che dopo la PdCT
osservazioni rilevate da testimoni
presenza di precedenti malattie
terapia farmacologica in atto
Domande sulle circostanze immediatamente prima della sincope
• Posizione (supina, seduta o eretta)
• Attività (a riposo, durante variazioni di postura, durante o dopo esercizio fisico, durante o
immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, deglutizione o risata intensa)
• Fattori predisponenti (ambienti caldi e/o affollati, prolungato ortostatismo, periodo postprandiale) e fattori precipitanti (stress emotivo, spavento, dolore intenso, movimenti del
collo)
Sintomi prodromici
• Nausea, vomito, disturbi addominali, sensazione di caldo o di freddo, sudorazione,
cardiopalmo, dolore precordiale, allucinazioni, dolore alla nuca e alle spalle, visione scura,
capogiri, sintomi neurologici focali
in circa il 20% dei soggetti anziani
non è possibile raccogliere i dati
in modo accurato per
Domande sullaanamnestici
sincope (ai testimoni)
• Modalità della caduta a terra, colorito della cute (pallore, cianosi, arrossamento), durata
un concomitante deterioramento
della PdCT, movimenti (tonici, clonici, tonico-clonici, mioclonie, automatismi) e la loro
durata, inizio dei movimenti in rapporto
alla caduta a terra, morsicatura della lingua
cognitivo
Subito dopo la PdCT
• Nausea, vomito, sudorazione, senso di freddo, cardiopalmo, dolore precordiale,
confusione mentale, colorito della cute, traumi, incontinenza urinaria e fecale, sintomi
neurologici focali
Background
• Storia familiare di MI, precedenti affezioni cardiologiche o neurologiche, metaboliche
(diabete), uso di farmaci (attivi sul QT, vasodilatatori, antidepressivi, antiaritmici, diuretici)
diagnosi ed età
Diagnosi possibile con soli dati anamnestici
30
25
20
Pz 485
26 %
(p <0,001)
<65 anni
>65 anni
15
10
5
0
5%
Del Rosso A. et al. Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients.
Am J Cardiol 2005
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Sincope neuro mediata
Caratteristiche cliniche
che possono suggerire
una diagnosi
Elementi clinici suggestivi
no cardiopatia
storia di sincopi ricorrenti
ortostatismo prolungato
luoghi caldi o affollati
nausea-vomito associati
dopo rotazione/pressione del collo
dopo esercizio
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Sincope ortostatica
Caratteristiche cliniche
che possono suggerire
una diagnosi
Elementi clinici suggestivi
dopo ortostatismo
ortostatismo prolungato
relazione temporale con ipotensivi
presenza di disautonomia (es.Parkinson)
dopo esercizio
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Sincope cardiaca
Caratteristiche cliniche
che possono suggerire
una diagnosi
Elementi clinici suggestivi
presenza di cardiopatia severa
preceduta da cardiopalmo
accompagnata da dolore toracico
storia familiare di morte improvvisa
assenza di prodromi
durante esercizio o supino
ECG anormale
Blocco bifascicolare (BBS o BBD + EAS o EPS)
Anomalie di conduzione intra-ventricolare (QRS ≥0.12 s)
BAV II tipo Mobitz 1
Bradicardia sinusale asintomatica (<50 bpm);
Blocco seno-atriale o pause sinusali ≥3 s in assenza di trattamento
QRS pre-eccitati; QT lunghi
BBD + sopraslivellamento ST in V1-V3(S. Brugada)
T negative nelle precordiali destre
onde ε, potenziali ventricolari tardivi suggestivi per ARVD
Onde Q suggestive di infarto miocardico
Valutazione iniziale
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
PA clino-ortostatismo
Valutazione iniziale
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
PA clino-ortostatismo
Valutazione iniziale
presenza di soffi cardiaci patologici
segni clinci di scompenso cardiaco
Sincope in presenza di cardiopatia
Valutazione iniziale
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
PA clino-ortostatismo
Valutazione iniziale
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
PA clino-ortostatismo
risoluzione diagnostica
1 - 11% (media 7%)
Brignole M Europace 2004
Valutazione iniziale
ECG alterato
può esprimere una cardiopatia
Blocchi seno-atriali
Blocchi atrio-ventricolari
Blocchi bifascicolari (BBS; BBdx + EAS; BBdx + EPS; ecc.)
Tachicardie ventricolari sostenute e non
Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro
Alterazioni significative del tratto ST (sopra e sottolivellamento)
QT lungo
Malfunzionamento del pace-maker
ECG non normale deve alimentare il sospetto di una
cardiopatia sottostante e indirizzare verso un approfondimento diagnostico
Valutazione iniziale
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
PA clino-ortostatismo
PA in clino e ortostatismo
3 misurazioni ripetute (intervalli di circa1min.)
dopo 5 min. di clinostatismo e 3 min. di
ortostatismo
Ipotensione ortostatica
riduzione PAS ≥ 20mmHg dal basale
riduzione PAD ≥ 10 mmHg dal basale
riduzione PAS < 90 mmHg
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Stratificazione del rischio
Quando la causa della sincope
rimane incerta dopo la
valutazione iniziale il passo
successivo è quello di valutare il
rischio di eventi cardiovascolari
maggiori o SCD
San Francisco Syncope Rule
OESIL score
Parametro
valore
• età > 65 anni
• sincope senza prodromi
• storia di malattia cv
• ECG patologico
+1
+1
+1
+1
STEPS
Fattori prognostici negativi a breve termine
Fattori prognostici negativi a breve termine
Parametri
• dispnea
• Ht < 30 %
• PAS < 90 mmHg
• storia di scompenso cardiaco
• ECG patologico
EGSYS score
Fattori predittivi di sincope cardiogena
Parametri
• ECG patologico
• trauma
• assenza di prodromi
• sesso maschile
Parametri
valore
palpitazione pre-sincope
cardiopatia e/o ECG patologico
sincope durante sforzo
sincope da supino
fattori precipitanti
prodromi neurovegetativi
Identifica sincope cardiaca > 3
+4
+3
+3
+2
-1
-1
Sincope nell’anziano
Cause più frequenti di sincope nell’anziano
• ortostatica (20-30 %)
• neuromediata (CSS)
• aritmica
30
farmaci
ora di assunzione
65-74 anni
>75 anni
%
comorbidità
deficit cognitivi (20%)
disabilità
4,2
ospedalizzazione per sincope ortostatica in rapporto all’età
testimoni
Linzer M et al J Clin Epidemiol 1991; 44:1037–1043
Studio GIS: risultati del percorso diagnostico nel paziente anziano con sincope
Età media 79 anni
PA in clino e ortostatismo
3 misurazioni ripetute (intervalli di circa1min.)
dopo 5 min. di clinostatismo e 3 min. di ortostatismo
Ipotensione ortostatica
riduzione PAS ≥ 20mmHg
riduzione PAD ≥ 10 mmHg
riduzione PAS < 90 mmHg
Ungar A. et al. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments.
J Am Geriatr Soc. 2006;54:1531-6.
In caso di stenosi significativa (≥ 70%) della arteria carotide comune o interna il
massaggio non deve essere eseguito.
In caso di una stenosi compresa tra il 50% ed il 70% può essere eseguito il
massaggio in clinostatismo, ma non in ortostatismo
Ungar A. et al
Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments.
J Am Geriatr Soc. 2006;54:1531-6.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Metodo dei Sintomi
Supino massaggio a destra 10’’
Supino massaggio a sinistra 10’’
Ortostatismo massaggio a destra10’’
Ortostatismo massaggio a sinistra10’’
ipersensibilità del seno carotideo = pausa superiore a 3 sec.
e/o calo della PAS > 50 mmHg
sindrome del seno carotideo
=
+ sincope
Complicanze neurologiche su 7319 pazienti 0,17 - 0,42 %
Kerr SR et al Arch Intern Med 2006
Munro NC et al J Am Geriatr Soc 1994
Davies AG et al Am J Cardiol 1998
Aspetti organizzativi
le LG ESC individuano come momenti cruciali per una gestione
cost-effective del paziente con PdCT o sincope la
stratificazione prognostica precoce e la
scelta di indagini strumentali mirate in base alle caratteristiche
di ciascun paziente
ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI?
Esame
ECG basale
Principali indicazioni
Valutazione iniziale in tutte le forme sincopali
potenzialmente pericolose o in soggetti > 40 anni
Test provocativi per
ischemia cardiaca
(ergometrici o
farmacologici)
Perdita di coscienza durante o subito dopo attività
fisica o sospetto di ischemia (nella stenosi aortica o
subaortica eseguire prima ecocardiogramma)
ECG dinamico- Holter
Sospetta origine aritmica, in caso di episodi sincopali
frequenti
Loop recorder
Forte sospetto di origine aritmica, in presenza di
episodi poco frequenti (indicazione specialistica per
loop recorder impiantabili)
Ecocardiografia
Cardiopatia nota o sospetta
SEF
Possibile eziologia aritmica in cardiopatici noti o
sospetti (stretta indicazione specialistica)
Tilt test
MSC
Episodi sincopali di origine indeterminata in presenza
di alto rischio professionale o di traumi da caduta.
Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organica
Presenza di cardiopatia in assenza di eziologia
cardiaca dell’evento sincopale
pazienti > 40 anni con sincope di origine non chiarita
dopo anamnesi, EO ed ECG.
quando ricoverare
dove ricoverare
La valutazione della sincope nel DEA è cambiata: dai tentativi di fare diagnosi
della causa della sincope alla stratificazione del rischio al fine di
riconoscere i pazienti con pericolo di vita e quindi da ricoverare
riconoscere i pazienti a basso rischio che possono essere dimessi ed
affidati alle indagini ambulatoriali
riconoscere coloro che non hanno necessità di ulteriore valutazione e
trattamento
di scegliere tempi e ambiente in cui eseguire eventuali test diagnostici
chi ricoverare
elevata responsabilità nel decision making
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Caratteristiche
di alto rischio
Cardiopatia nota o sospetta
ECG anormale
Sincope da sforzo
Sincope complicata da trauma
severo
Anamnesi familiare positiva per
morte improvvisa
Sincope preceduta da palpitazioni
Sincope da supino
Sincope con frequenti ricorrenze
INDICAZIONI AL RICOVERO
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS
Older age and associated comorbidities
Abnormal electrocardiographic findings
Hematocrit <30 (if obtained)
History or presence of heart failure, coronary
Artery disease, or structural heart disease
Huff. Ann Emerg Med. 2007;49(4):431-444
Un paziente a maggior rischio candidato al ricovero può essere individuato dalla
presenza di:
Età >65 anni
Anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari o per morte improvvisa
Anamnesi personale positiva per pregresse malattie cardiovascolari
Sincope senza prodromi
Sincope preceduta da palpitazioni
Sincope correlata allo sforzo (soprattutto se si manifesta durante sforzo)
Sincope in posizione supina
Recente insorgenza con basso numero di ricorrenze (≤2 episodi di sincope)
chi non ricoverare
Età <65 anni
Con prodromi
Anamnesi ⊝ per malattie cv note
Caratteristiche
di basso rischio
Non preceduta da palpitazioni
Non correlata a sforzo
Trigger identificabile
Frequente ricorrenza
Insorgenza non recente
Ecg normale
E.O. normale
Età <65 anni
Con prodromi
Anamnesi ⊝ per malattie cv note
Non preceduta da palpitazioni
Non correlata a sforzo
Trigger identificabile
Frequente ricorrenza
Insorgenza non recente
Ecg normale
E.O. normale
Sincope Neuromediata
Basso Rischio
Prognosi benigna
No ricovero
• unico episodio nessun esame se
• se sincope ricorrente valutazione
NM con MSC e Tilt Test
PdCT
sincope
Età >65 anni
Senza prodromi
Anamnesi ⊕ per malattie CV
Preceduta da palpitazioni
Correlata a sforzo
Trigger non identificabile
Scarsa ricorrenza (<2 episodi)
Insorgenza recente
Ecg anormale
E.O. anormale
Sincope da verosimile
causa cardiaca
Rischio Alto
Prognosi potenzialmente
maligna
Ricovero
• Ecocardiogramma per
identificazione cardiopatia
strutturale e valutazione FE
dove ricoverare
Flow-chart gestionale (ospedaliera e territoriale) del paziente con perdita di coscienza transitoria
Syncope Unit o Centro per lo Studio della Sincope,
entità funzionale ospedaliera multidisciplinare
che, partendo da risorse già disponibili, riunisca e coordini in modo rapido
le competenze dei diversi specialisti (medico dell’urgenza, cardiologo,
neurologo, internista, geriatra, pediatra e psichiatra)
Valutazione al Pronto Soccorso
ECG, E.O., Anamnesi, Risk score
Risk Score ALTO
LINEE GUIDA ESC
Ricovero in Med. Urg - OBI
esami non invasivi in 24 - 48 H
Risk Score BASSO
no trauma
Dimissione
protetta dal PS
24-48
ore
Reparti Specialistici
procedure diagnostiche
invasive e terapie specifiche
Dimissione
Valutazione in
Syncope Unit
Basso rischio
dimesso dal PS e riferito alla Sincope Unit che assicura
una valutazione ambulatoriale al massimo entro 48 ore
(dimissione protetta dal PS)
Alto rischio
ricoverato
presso
Medicina
d’Urgenza-OBI
e
sottoposto entro 24 - 48 ore ad accertamenti di I°li vello
secondo l’ipotesi diagnostica (ecocardiogramma, test
ergometrico, monitoraggio ECG, Tilt Test, TAC
cerebrale,
ecc.).
Successivamente,
in
funzione
dell’esito degli accertamenti, trasferito nel reparto
idoneo (cardiologia, neurologia, ecc) per accertamenti
di II°livello (coronarografia, SEF ecc.) o per le cure
specifiche in base alla diagnosi ottenuta (impianto di
PM/ICD, PTCA coronarica, terapia antiepilettica, ecc.).
trauma severo indica il ricovero indipendentemente dalla valutazione del rischio
Stratificazione
ecocardiogramma
del rischio
90%
80%
70%
60%
50%
40%
P<0,001
30%
20%
10%
0%
Syncope, EF<30%
Syncope, EF>30%
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Sincope durante sforzo = cardiogena
Test da sforzo
Sincope dopo sforzo = neuromediata
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
Monitoraggio
elettrocardiografico
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
ECG secondo Holter: bassa resa diagnostica in sincope ad
eziologia non spiegata; 4% di veri positivi, 15% di falsi positivi;
se negativo non può essere esclusa la genesi aritmica della
sincope
Monitoraggio esterno prolungato: offre monitoraggio per
alcune settimane; utile in pazienti con sincopi ricorrenti (>1-4
sett)
Loop recorder impiantabile: offre possibilità di monitoraggio
per vari mesi; utile in pazienti con sincopi ricorrenti con patologia
cardiaca non definita
consente la riproduzione in
Tilt di
test
laboratorio
un riflesso
neuromediato
Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000;102:2898
Tipo 1
Mista
Tipo 2A Cardioinibitoria senza asistolia
Tipo 2B Cardioinibitoria con asistolia
Tipo 3
Vasodepressiva
Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009
questo approccio è utile e produttivo ?
Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS)
Syncope Observational Unit in the ED
Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG)
Telemetria cardiaca fino a 6 ore
Ogni ora:controllo segni vitali e misurazione della PA in ortostatismo
Ecocardiogramma se indicato
Massaggio del seno carotideo
Tilt test
Consulenza elettrofisiologica se indicata
Ricovero
Follow-up ambulatoriale
Shen, WK et al Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): A Multidisciplinary
Approach to Syncope Management Circulation 2004;110:3636-3645
SEEDS study
103 pz: 51 SU, 52 UC
P=0,001
140
P=0,001
98
%
syncope unit
usual care
64
67
43
%
10
capacità
diagnostica
tasso di
ospedalizzazione
gg degenza
Conclusioni
La resa diagnostica è stata molto più alta e i ricoveri più ridotti nel
gruppo “syncope unit” rispetto al gruppo di controllo. Questo
studio dimostra come la syncope unit in Pronto Soccorso ed un
approccio multidisciplinare in presenza di risorse appropriate
consenta una gestione della sincope efficace ed efficiente
conclusioni
L’attuale sistema di gestione della sincope risulta ancora, per alcuni
aspetti, scarsamente efficace dal punto di vista diagnostico e
inefficiente sotto il profilo economico (luci ed ombre)
scarse competenza e attenzione al problema della diagnosi
differenziale della PdCT da parte della classe medica, dovute alla
difficoltà di affrontare il problema in modo multidisciplinare
atteggiamento “difensivistico” dettato dalle possibili implicazioni
medico-legali di una diagnosi errata
assenza, nelle diverse istituzioni sanitarie, di servizi diagnosticoterapeutici specializzati nella gestione del paziente con sincope
conclusioni
La stratificazione del rischio rappresenta un momento
fondamentale nella gestione della sincope in Pronto Soccorso
Nel caso di sincope di natura indeterminata quella a basso rischio
può essere gestita ambulatorialmente
Nel caso di sincope di natura indeterminata ad alto rischio, questa
può essere gestita, interdisciplinarmente, in OBI-Medicina Urgenza
La Syncope Unit funzionale, comprendente la struttura
ambulatoriale e l’OBI, può costituire una buona soluzione
organizzativa
Considerate la vostra semenza:
fatti non foste a viver come bruti,
ma per seguir virtute e canoscenza
Inferno, canto XXVI
non abbiamo tanto
bisogno dell’aiuto degli
amici, quanto della
certezza del loro aiuto
Epicuro