SINDROME DA
BRADICARDIA ICTALE
Marcella Jorfida*, Laura Ravera*, Marina Antolini*,
Elisa Montalenti°
* Cardiologia I, Direzione Universitaria
° Centro Epilessia, Dipartimento Universitario di Neuroscienze
Osp. Maggiore S. Giovanni Battista di Torino
Vilma P. 69 anni
In anamnesi:
ƒ Non famigliarità per malattie cardiovascolari né per morte
cardiaca improvvisa
ƒ Ipercolesterolemia in terapia con Rosuvastatina 10 mg
ƒ Resezione del sigma e isteroanessectomia per empiema 5
anni fa
ƒEPILESSIA
TEMPORALE
destra
farmacoresistente nota da più di 40 anni;
le crisi comiziali, fino all’inizio del 2007, si
manifestavano con cadenza bimensile e
non presentavano caduta a terra
anamnesi farmacolgica
ƒ
In età giovanile terapia con Fenobarbital 100 mg per 20
anni
ƒ
Successivamente vari tentativi farmacologici, con
fallimento di tutte le terapie e definizione di
farmacoresistenza (persistenza di crisi nonostante
varie associazioni di farmaci antiepilettici
ƒ
La attuale terapia è Oxcarbazepina 1800
mg/die + Vigabatrin 2 g/die
Vilma P. 69 anni
giunge al Centro Epilessie, e
successivamente all’Ambulatorio
Sincope, per un aumento del
numero delle crisi e una
presentazione modificata
lamenta due tipi di crisi, che
definisce “leggere” (quelle uguali
alle precedenti) e “forti” (quelle di
nuova presentazione)
Le crisi comiziali
Caratteristiche delle crisi comiziali note dall’età di
18 anni:
ƒ lieve sensazione di calore seguita da “sniffing” e
perdita di coscienza con scialorrea, clonie mano sx e
morsus.
ƒ Mai cadute traumatiche, la paziente durante la crisi si
accascia lentamente a terra
ƒ Durata di circa 10/20 secondi con ripresa molto lenta
dopo la crisi sensazione di confusione che si protrae
anche per ore
Le crisi comiziali
Caratteristiche delle nuove crisi:
ƒ aumento della frequenza delle crisi (fino a 10 al
mese), irregolarità di presentazione (da una al mese
a quattro al giorno)
ƒ nessuna correlazione con particolari situazioni
ƒ prodromi: raramente sniffing
ƒ durata: fino a un minuto
ƒ caduta a terra improvvisa, spesso traumatica (un
trauma cranico, alcune ferite lacero-contuse)
ƒ recupero: a volte immediato, altre volte con
confusione
Visita
ƒ Esame obiettivo: normale
ƒ PA: 110/80
Non ipotensione ortostatica
ƒ ECG: Ritmo Sinusale, FC 75 bpm. Conduzione
normale. QTc di norma. Non alterazioni
significative ST-T
ƒ MSC in clino e ortostatismo: bradicardizzazione
con pausa max di 2.4 sec in paziente
asintomatica
ECG
MSC in ortostatismo
Esami strumentali
ƒ Ecocardiogramma: di norma
ƒ Holter ECG: di norma (Ritmo sinusale fc media 70 bpm.
Rare
exstrasistoli
sopraventricolari.
Non
aritmie
ventricolari. Non pause patologiche. Normale conduzione
atrioventricolare e intraventricolare. Non sintomi durante
l’esame)
ƒ Tilt Test: negativo basale e dopo nitrati, non riproduzione
dei sintomi, scarsa risposta cronotropa all’ortostatismo
ƒ Doppler TSA: negativo
Posizione
Minuto
PAOS
FC
Clinostat
10
140/95
65
Orto (70°)
1
140/90
65
2
130/80
68
3
150/90
66
5
150/90
65
7
150/90
65
9
150/90
66
12
150/90
66
15
150/90
66
18
155/80
67
20
130/80
70
1
150/90
88
2
115/80
87
3
130/90
84
4
130/90
84
6
150/90
87
8
145/90
84
10
145/90
84
TNT
Tilt Test
Crisi epilettica o sincope?
Loop Recorder
Impianto di LOOP RECORDER per registrare il
ritmo cardiaco durante l’evento (11/2007).
Il Loop Recorder impiantabile (ILR) è indicato quando, dopo varie valutazioni, il
meccanismo della sincope rimane poco chiaro, nei pazienti con sintomatologia e
ECG che suggeriscono un’origine aritmica della sincope, o nei pazienti con
ricorrenti sincopi associate a traumi (Classe I)
TASK FORCE ESC
EHJ. 2004;25:2054-72
Eventi registrati con ILR
Episodi registrati con l’attivazione manuale del ILR: in corrispondenza di tali
eventi si registrano abbassamenti della FC fino a un minimo di 33 bpm
Crisi con caduta a terra
C “lieve” senza caduta a terra
Crisi
L’elettrostimolazione
ƒ è stata diagnosticata una SINDROME DA BRADICARDIA
ICTALE
ƒ Considerando il rischio di asistolia, e la bradicardia
registrata in più eventi durante crisi epilettica, è stato quindi
impiantato un PM bicamerale (2/2008), principalmente per
evitare la SUDEP (*)
ƒ In letteratura, in tali pazienti è comunque raccomandata
una doppia terapia con farmaci antiepilettici ed impianto di
PM (**), anche se non è chiaro il ruolo della bradicardia
come possibile causa di SUDEP
(*) Rugg-Gunn FJ, Lancet, 2004
(**) Walczak et al. Neurology 2001
L’elettrostimolazione
È stato impiantato un PM bicamerale rate-responsive con
algoritmo CLS (Closed Loop Stimulation): Tale algoritmo
consente la misura dell’impedenza all’apice del ventricolo
destro da parte del catetere: la stimolazione vagale causa
un aumento della contrattilità ventricolare, che a sua volta
causa
un
incremento
repentino
dell’impedenza
dell’elettrocatetere: questo induce una stimolazione del
PM a frequenza elevata (e programmabile).
ƒ
Si ipotizza, come meccanismo patofisiologico alla base della Ictal Bradycardia
Syndrome, una propagazione della stessa attività “epilettica” alle regioni
cronotrope del cuore in particolare ad origine dalla corteccia dell’insula che
determinerebbe un effetto cardioinibitorio (*).
ƒ
Durante la crisi epilettica, la scarica neuronale sembra essere sincronizzata
con una scarica simpatica e vagale; la perdita di coscienza sarebbe
determinata da una diminuzione della perfusione piuttosto che dalla crisi
comiziale (**).
(*) Brain 2001; 124:2345–2346
(**) Electroencephalogr and Clin Neurophysiol 1987; 67:247-259.
L’elettrostimolazione
L’elettrostimolazione ha consentito di eliminare i traumi ma
non le cadute, le quali però si presentavano meno improvvise
L’algoritmo CLS, in particolare, non si attivava durante le
crisi, mettendo così in dubbio la partecipazione dello stimolo
vagale nel meccanismo determinante la bradicardia
Sono stati quindi provati diversi tipi di programmazione del
PM, utilizzando algoritmi di isteresi e rate-responsive
L’algoritmo che si è rivelato più utile ad ottenere una netta
riduzione delle cadute è stato lo smorzamento molto lento
della frequenza cardiaca dopo tachicardizzazione
Le crisi attuali
L’ILR mostra tachicardia seguita da lieve bradicardizzazione:
l’escursione della fc è nettamente ridotta per intervento del PM
Follow up
La paziente definisce le crisi attuali con caduta a terra
graduale, senza traumi e di breve durata
Dall’impianto del PM (3/2008) la paziente non ha più avuto
traumi
Dall’ultima programmazione (12/2008) la paziente ha
lamentato due crisi con caduta a terra senza trauma
Durante questo periodo non è stata modificata la terapia antiepilettica
Il posizionamento di PM nella nostra paziente ha determinato
quindi una riduzione delle crisi ictali con miglioramento della
qualità della vita e le crisi non sono più state traumatiche (*)
(*) Schuele SU et al. Epilepsia, 2008
Conclusioni
In questa paziente, un approccio multidisciplinare
e
l’impianto del Loop Recorder hanno permesso di chiarire il
meccanismo fisiopatologico delle cadute a terra, e di
diagnosticare una possibile complicanza delle crisi
epilettiche, la Sindrome da Bradicardia Ictale.
L’elettrostimolazione definitiva ha permesso di evitare i
traumi e di ridurre il numero delle cadute a terra, che sono
diventate anche meno improvvise, e la perdita di coscienza
è diventata di minor durata
La
bradicardia ictale “complicava” la crisi epilettica,
partecipando a rendere le cadute improvvise e allungando
I tempi dI ripresa, ma non era la causa prima della caduta
L’obiettivo principale dell’elettrostimolazione è stato quello di
eliminare il potenziale pericolo derivante da asistolia o
bradicardia prolungata
Grazie per la vostra
attenzione
DD: crisi epilettica/sincope
sincope
Crisi epilettica
Eventi precipitanti
si
no
prodromi
Sudorazione,
obnubilamento,
mancamento
Sensazione epigastrica, déjà
vu, versione del capo,
automatismi, disturbi del
linguaggio
Clino/ortostatismo
orto
indifferente
durata
< 5 min
< 5 min
allucinazioni
rare
Olfattive, mnesiche, visive,
acustiche
automatismi
no
Orali o gestuali, stereotipati
caduta
ipotonia
Ipertonia, distonia focale
DD: crisi epilettica/sincope
sincope
Crisi epilettica
occhi
Aperti, breve
deviazione in
alto
Aperti, deviazione
lateralizzata persistente
(chiusi, deviazione in alto:
crisi psicogena)
morsus
no
Laterale (sulla punta: crisi
psicogena)
scialorrea
no
Abbondante, con scolo ai lati
Segni vegetativi
rari
si
Dopo la fase
ipotonica, <15
sec
Dopo la fase ipertonica, >30
sec, sincrone e simmetriche
(subito, asincrone, a va-evieni: crisi psicogena)
(Tachicardia, orripilazione,
midriasi)
clonie
DD: crisi epilettica/sincope
sincope
Crisi epilettica
incontinenza
frequente
frequente
Segni post-critici
Ripresa rapida,
o nausea,
vomito,
malessere
Confusione, agitazione,
sonnolenza, cefalea
(catatonia, ipotonia, pianto:
crisi psicogene)
Deficit neurologico
transitorio
familarità
raro
possibile
50%
5%
Patologie associate
Cardiopatia, etc
Traumi, infezioni SNC, eventi
cerebrovascolari
laboratorio
no
Aumento CK e Prolattina
(picco 20-30 min dopo la
crisi)
SUDEP
(Sudden Unespected Death in Epilepsy)
Incidenza annuale di 1-9/1000 pazienti con epilessia temporale
farmacoresistente (*); 700 decessi anno secondo National Sentinel Clinical
Audit of Epilepsy-Related Death (**).
Le concause possibili:
(*) 4568 pz seguiti per 4 anni: 1.21/100SUDEP:
fattori di rischio indipendenti:
politerapia antiepilettica (>2 farmaci),
crisi convulsive tonico-cloniche, Q.I. <70
-aritmie cardiache (tachi o bradiaritmie)
-Apnee centrali o ostruttive
-Abuso di alcool
-Ritardo mentale
(*) Walczak TS et al. Neurology 2001;56: 519–25
(**) The national sentinel clinical audit of epilepsy-related death: epilepsy-death in the shadows. The
Stationery Office, 2002
Ictal Bradycardia Syndrome
ƒ Sindrome rara, potenzialmente mortale (possibile causa di SUDEP)
descritta in pazienti con epilessia del lobo temporale; si tratta di una
crisi comiziale che si complica con aritmia cardiaca e sincope (*)
ƒ La prevalenza di tale patologia è sconosciuta, si contano meno di 100
casi descritti in letteratura; l’età media è di circa 60 anni
ƒ Rapporto femmina-maschio 5:1
ƒ Descritta sia in pazienti pediatrici che adulti
(*) Reeves AL. Epilepsia, 37( 10):983-987, 1996
Ictal Bradycardia Syndrome
ƒ Il 90% delle crisi epilettiche (sia generalizzate che parziali)
si associa a tachicardia sinusale
ƒ In alcuni casi l’evento critico si associa ad altri tipi di
aritmia, in particolare a bradicardia/asistolia sintomatica
(*)
ƒ Può variare da una lieve bradicardia sinusale asintomatica
a bradiaritmie sintomatiche più severe fino all’arresto
sinusale con asistolia prolungata(**)
(*) Shuele et al. Neurology 2007
(**) Rugg-Gunn et al. Lancet 2004
Ictal Bradycardia Syndrome
Tale patologia, come la SUDEP, deve essere considerata
nei pazienti:
- con storia combinata di epilessia temporale e sincope
- che manifestano sintomi “sincopali” successivi
crisi
all’esordio della
- con crisi parziali complesse a partenza dal lobo temporale che
modificano nel tempo la frequenza o la manifestazione delle crisi
comiziali (es. comparsa di cadute a terra)
- che presentano una inspiegata bradiaritmia improvvisa registrata
tramite holter o impianto di loop recorder
Ictal Bradycardia Syndrome
ƒ Il meccanismo patofiosiologico alla base della Ictal
Bradycardia Syndrome non è ancora completamente
conosciuto; si ipotizza una propagazione della stessa
attività “epilettica” alle regioni cronotrope del cuore in
particolare ad origine dalla corteccia dell’insula che
determinerebbe un effetto cardioinibitorio (*).
ƒ Durante la crisi epilettica la scarica neuronale epilettica
sembra essere sincronizzata con una scarica simpatica e
vagale; la perdita di coscienza sarebbe determinata da
una diminuzione della perfusione piuttosto che dalla crisi
comiziale (**).
(*) Brain 2001; 124:2345–2346
(**) Electroencephalogr and Clin Neurophysiol 1987; 67:247-259.
Le strutture corticali e
subcorticali sono
potenzialmente coinvolte
nel meccanismo delle
aritmie indotte da crisi
epilettica. L’insula, la
corteccia anteriore e
l’amigdala sono correlate
tra loro e con il tronco
encefalico e il midollo
spinale. L’attività
parasimpatica origina dal
nucleo ambiguo mentre
quella simpatica dalle
cellule del midollo
mediolaterale (IML), le
quali ricevono
informazioni dal rostral
ventrolateral medulla
(VLM). Tali vie
confluiscono a livello del
cuore controllando il nodo
del seno e il nodo AV
Britton JW. Clin Auton Res, 2006