La Sincope
Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica
Università degli Studi dell’Insubria,
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi,
Varese
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
Strategia di
valutazione del
paziente con
SINCOPE
Diagnosi per
ESCLUSIONE
CAUSE di
sincope
CAUSE di SINCOPE (1)
• SINCOPI NEUROMEDIATE
post-
- S. vasovagale
- S. seno-carotidea
- S. situazionale (emorragia, tosse, starnuto, post-minzionale,
esercizio, da stimolazione gastrointestinale)
- Nevralgia glossofaringea e trigeminale
• SINCOPI ORTOSTATICHE
- Sdr. da insufficienza neurovegetativa primitive o secondarie
- Insufficienza neurovegetativa da alcool e farmaci
- Ipovolemia
•ANOMALIE CEREBROVASCOLARI
- Sdr. da furto della succlavia
CAUSE di SINCOPE (2)
• ARITMIE CARDIACHE
- Disfunzione sinusale (inclusa la Sdr. bradicardia-tachicardia)
- Disturbi della conduzione atrioventricolare
- Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari
- Sdr. ereditarie (QT lungo, Brugada)
- Malfunzione di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD)
- Farmaci
• MALATTIE ORGANICHE CARDIACHE O CARDIOPOLMONARI
- Cardiopatia valvolare
- Sdr. coronarica acuta
- Cardiomiopatia ostruttiva
- Mixoma atriale
- Dissezione aortica
- Tamponamento cardiaco
- Embolia polmonare
SINCOPE
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO, PA in CLINO/ORTOSTATISMO, ECG
Sincope
inspiegata
Diagnosi certa
o probabile
VALUTAZIONE/CONFERMA
della PATOLOGIA
Cardiopatia
organica o
alterazioni ECG
+
Non cardiopatia
organica nè
alterazioni ECG
VALUTAZIONE
CARDIOLOGICA
TERAPIA
Task Force Report – Guidelines
on management of syncope
Eur Heart J 2001; 22: 1256-306
Episodi freq.
o severi
+
TERAPIA
VALUTAZIONE
SNA
+
TERAPIA
Singolo/rari
episodi
NON ULTERIORI
ACCERTAMENTI
RIVALUTAZIONE
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO
1°- Si è verificata una perdita
di coscienza? E’ una vera
sincope?
Esclusione di eventi “nonsincopali” con reale o
apparente perdita di
conoscenza
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
ATTACCHI “NON-SINCOPALI” che SIMULANO una
SINCOPE:
con ALTERAZIONE o COMPLETA PERDITA dello STATO DI
COSCIENZA
- DISTURBI METABOLICI (ipossia, iperventilazione con
ipocapnia, ipoglicemia)
- EPILESSIA
- INTOSSICAZIONI
- TIA vertebro-basilare
• con APPARENTE COMPROMISSIONE dello STATO DI
COSCIENZA
- DISTURBI di SOMATIZZAZIONE
- CATAPLESSIA
- DROP-ATTACKS
- TIA carotideo
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO
2°- Il pz ha una cardiopatia?
La presenza di cardiopatia è predittore
indipendente di causa cardiaca di sincope
(sensibilità 95%; specificità 45%)
L’assenza di cardiopatia esclude una causa
cardiaca di sincope nel 97% dei pz
Alboni P et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1921-8
Soteriades E.S. et al. NEJM 2002; 347: 878-85
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO
3°- Ci sono elementi clinici
che suggeriscono la diagnosi?
ASPETTI ANAMNESTICI RILEVANTI (1)
1. CIRCOSTANZE PRECEDENTI LA SINCOPE
- Posizione (supina, seduta, in piedi)
- Attività (riposo, cambiamento di postura, sforzo, minzione, defecazione,
tosse, deglutizione)
- Circostanze predisponenti (luoghi caldi o affollati, prolungato ortostatismo,
fase post-prandiale) e/o eventi precipitanti (paura, dolore intenso,
movimenti del collo)
2. SINTOMI DI ESORDIO DELLA SINCOPE
- Nausea, vomito, dolore addominale, sensazione di freddo, sudorazione,
aura, visione oscurata, cardiopalmo, stenocardia, dispnea, ecc.
3. Eventuali TESTIMONI (sintomi riferiti)
- Modalità della caduta, colorito della pelle (pallido, cianotico, arrossato),
durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici, tonicoclonici, mioclonie…), morsicatura della lingua
ASPETTI ANAMNESTICI RILEVANTI (2)
4. SVILUPPO e FINE dell’EVENTO
- Dolore al petto, palpitazioni, nausea, vomito, sudorazione, sensazione
di freddo, confusione, dolore muscolare, colorito della pelle,
traumatismi, incontinenza urine/feci, ecc.
5. ELEMENTI ANAMNESTICI GENERALI
- Anamnesi famigliare di morte improvvisa, cardiopatia aritmogena
congenita o sincopi
- Pregressa cardiopatia
- Patologia neurologica (M. di Parkinson, epilessia, narcolessia)
- Disordini del metabolismo (diabete mellito…)
- Farmaci (antiipertensivi, coronaroattivi, antidepressivi, antiaritmici,
diuretici, farmaci che provocano un prolungamento del QT)
- In caso di recidiva, informazioni sui precedenti episodi sincopali
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
REPERTI OBIETTIVI RILEVANTI
1. RILIEVI PATOLOGICI CARDIOVASCOLARI
- segni generali di scompenso cardiocircolatorio,
aritmia, ipotensione ortostatica…
2. RILIEVI PATOLOGICI NEUROLOGICI
ELEMENTI CLINICI SUGGESTIVI di
SPECIFICHE CAUSE di SINCOPE (1)
SINCOPI
NEUROMEDIATE/
VASOVAGALI
- Presenza di prodromi (sintomi neurovegetativi)
- Permanenza in luogo caldo o affollato, in ortostatismo
- Dopo un pasto, o colpo di tosse, o minzione, o uno
sforzo…
- Associata a nevralgia di metà volto
- Dopo rotazione del capo
SINCOPI
ORTOSTATICHE
- Si hanno dopo secondi dal passaggio
clino→ortostatismo
- In relazione ad inizio o aumento di dosaggio di
farmaco ad azione ipotensiva
SINCOPI
CARDIACHE
- Suggestive se avvengono durante sforzo o in
posizione supina
ELEMENTI CLINICI SUGGESTIVI di
SPECIFICHE CAUSE di SINCOPE (2)
SINCOPI CARD.
ARITMICHE
- Precedute da palpitazioni
- Storia famigliare di morte cardiaca improvvisa
SINCOPI da
ALTERAZIONI
CEREBROVASC.
- Durante esercizio fisico con le braccia
- Differenze di polso/pressione arteriosa tra le due braccia
EPILESSIA
- Confusione per >5 min. dopo la ripresa di coscienza
- Movim. tonico-clonici, automatismi, morsicatura della
lingua
ISCHEMIA
CEREBRALE
- Associata a vertigini, disartria, diplopia
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, o aritmica, o riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizz.
- bradicardia spiccata (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, aritmica, riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizzazione
- bradicardia severa (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE
NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, aritmica, riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizzazione
- bradicardia severa (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, aritmica, riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizzazione
- bradicardia severa (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, aritmica, riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizzazione
- bradicardia severa (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
Torsioni di Punta
Caratteristiche elettrocardiografiche
Fuori dagli accessi
Inizio degli
accessi
Imponenti
anomalie
della Con
ripolarizzazione.
un’extrasistole del
Allungamento del tipo R/T
QT (o del QU).
Onda T larga ed
ampia (onda T
“gigante)
Gli accessi
Fine degli accessi
Comprendono una
successione rapida
di complessi
ventricolari
(200-250 b/m) che
descrivono una
sorta di torsione
attorno alla linea
isoelettrca
Regressione dopo
qualche secondo. Il
ritmo di base
riprende dopo una
pausa più o meno
lunga. Tendenza
alle recidive.
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, aritmica, riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizzazione
- bradicardia severa (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare /ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
RILIEVI ECG
- FREQUENTEMENTE NORMALI
1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata
cardiaca, aritmica, riflessa-Bezold-Jarish)
2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA
- onde Q suggestive di IM pregr. / alteraz. ischemiche della
ripolarizzazione
- bradicardia severa (< 40 bpm) o pause sinusali (> 3 sec.)
- BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g.
- alternanza di BBS-BBD / blocco bifascicolare
- rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare
- preeccitazione ventricolare
- BBD con sopraST in V1-3 (Sdr. di Brugada)
- disfunzione del pacemaker
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
Causes of Syncope Found by History and
Physical Examination or Electrocardiography
Linzer M. et al. Ann Intern Med 1997; 126(12): 989-96
SINCOPE
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO, PA in CLINO/ORTOSTATISMO, ECG
Sincope
inspiegata
Diagnosi certa
o probabile
VALUTAZIONE/CONFERMA
della PATOLOGIA
+
Cardiopatia
Non cardiopatia
organica o
organica nè
alterazioni
ECG
alterazioni
ECG
indagini diagnostiche
mirate
VALUTAZIONE
CARDIOLOGICA
TERAPIA
Task Force Report – Guidelines
on management of syncope
Eur Heart J 2001; 22: 1256-306
Episodi
frequ.
o severi
Singolo/r
ari
episodi
N.B.+Priorità e trattamento immediato di eventi maggiori
condizionanti sincope
(IMA, dissecazione NON
aortica,
VALUTAZION
embolia polmonare,
E cause di ostruzione
ULTERIORI
all’efflusso
VS)
TERAPI
A
+ SNA
TERAPIA
ACCERTAMEN
TI
RIVALUTAZIONE
SINCOPE
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO, PA in CLINO/ORTOSTATISMO,
ECG
Diagnosi certa
o probabile
Ecocardiogramma
VALUTAZIONE/CONFER
Stress
-tests
MA
della PATOLOGIA
Monitoraggio
ECG
Sincope
inspiegata
Cardiopatia
organica e/o
alterazioni ECG
-
Non cardiopatia
organica nè
Bradiaritmie
alterazioni
ECG
(Loop Recorder)
VALUTAZIONE
Singolo/r
+
(Holter / Loop
Recorder)
Episodi
CARDIOLOGICA
ari
frequ.Valutazione
Studio elettrofisiologico
episodi
o severi
psicologica
MSC+
TERAPI
ansia…)
VALUTAZIONE (stress,NON
Eventuale coronarografia
A
SNA
ULTERIORI
Tilt testing
Task Force Report – Guidelines TERAPI
ACCERTAMENTI
+
on management of syncope ATPA
RIVALUTAZIONE
TERAPIA
Eur Heart J 2001; 22: 1256-306
più approfondita
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
UTILITA’ delle DIVERSE
METODICHE DIAGNOSTICHE nella
SINCOPE
TEST
APPROPRIATO
DIAGNOSTICO
Anamnesi/EO
ECG
Ecocardiogramma
Monitoraggio ECG
Test ergometrico
SEF
MSC
Tilting test
100% pz
15% pz
78%
10%
33%
3%
27%
16%
7%
5%
17%
27%
57%
24%
52%
58%
Croci F. et al. Europace 2002; 4: 351-5
PREVALENZA delle DIVERSE CAUSE di
SINCOPE
• SINCOPI NEUROMEDIATE / ORTOSTATICHE 35 – 60%
• SINCOPI CARDIACHE da Disfunz. Meccanica 5 – 20 %
• SINCOPI CARDIACHE ARITMICHE
5 – 26 %
• SINCOPI NEUROLOGICHE / PSICHIATRICHE 5 – 10 %
• SINCOPI NON SPIEGATE
15 – 40 %
N.B. LA VARIABILITA’ DIPENDE DAL TIPO DI POPOLAZIONE STUDIATA
E DALL’APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
1.0
%
sopravvivenza
globale
NON SINCOPE
S. NEUROMEDIATA/
ORTOSTATICA / DA FARMACI
CAUSE NON IDENTIFICATE
0.8
S. NEUROLOGICA
S. CARDIACA
0.6
0.4
0.2
I pazienti con sincope cardiaca
hanno una mortalità
significativamente più elevata
0.0
0
5
10
Soteriades E.S. et al. NEJM 2002; 347: 878-85
15
20
Follow-up (anni)
25
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
GESTIONE della SINCOPE in OSPEDALE: lo
Studio OESIL (Osservatorio Epidemiologico
della Sincope nel Lazio)
Ammirati F. G Ital Cardiol 1999; 29: 533-9
OBIETTIVI:
Definire in 15 strutture ospedaliere della Regione Lazio:
1. INCIDENZA della SINCOPE sul TOTALE delle PRESTAZIONI erogate dal
PRONTO SOCCORSO e sul TOTALE dei RICOVERI OSPEDALIERI
2. PERCORSI ED ITINERARI DIAGNOSTICI INTRAOSPEDALIERI DEI PZ CON
SINCOPE
3. DISTRIBUZIONE delle CAUSE di SINCOPE nella POPOLAZIONE OSPEDALIERA
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
OESIL
RISULTATI (confronti con altri STUDI)
1. INCIDENZA della SINCOPE sul TOTALE delle PRESTAZIONI erogate
dal PRONTO SOCCORSO e sul TOTALE dei RICOVERI OSPEDALIERI
Pz
AUTORI/STUD Pz con SINCOPE in
DEGENZA
• PERIODO DI OSSERVAZIONE RICOVERATI
2 MESI
IO
PS (%)
media (gg)
(%)
• TOT. PZ VALUTATI IN P.S.
0.9
OESIL
85.102
57.6
• PZ GIUNTI IN P.S. PER SINCOPE
EGSYS
(0.9%)
0.95
• PZ RICOVERATI PER SINCOPE
(57.6%)
Blanc et al.
1.21
6.9
781
46
6
450
62.8
6.58
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
2. PERCORSI ED ITINERARI DIAGNOSTICI INTRAOSPEDALIERI DEI PZ
CON SINCOPE (OESIL)
50
% di
PAZIENTI
48%
REPARTO di
RICOVERO
40
29.3%
30
20
13.3%
7.8%
10
1.6%
0
MEDICINA
BREVE
OSSERVAZ.
CARDIOLOGIA NEUROLOGIA
ALTRO
REPARTO
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
SEF
0.1%
T.ERGOM.
1.9%
RMN
1.9%
ESAMI
STRUMENTALI
EFFETTUATI
19.5%
TILT_test
39.3%
HOLTER
40.2%
ECOCARD.
44.3%
TAC
% di
PAZIENTI
51%
EEG
93.1%
ECG
0
15
30
45
60
75
90
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
•GIORNI
DURATA
MEDIA DEL
PERIODO
DEGENZA
6.9 ± 5.8
3.
DISTRIBUZIONE
delle
CAUSE di DI
SINCOPE
nella POPOLAZIONE
OSPEDALIERA (OESIL)
37% PZ
37% PZ
> 8 GIORNI
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
•GIORNI
DURATA
MEDIA DEL
PERIODO
DEGENZA
6.9 ± 5.8
3.
DISTRIBUZIONE
delle
CAUSE di DI
SINCOPE
nella POPOLAZIONE
OSPEDALIERA
(OESIL)
37%
PZ
> 8 GIORNI
37% PZ
60
54.4%
50
% di
PAZIENTI40
30
DIAGNOSI ALLA
DIMISSIONE
CARDIOVASCOLARE
NON
CARDIOVASCOLARE
33.8%
20
33.8%
L.
AB
O
M
ET
HI
AT
IC
PS
EP
IL
ES
M
ED
NE
UR
O
VA
BR
O
RE
CE
5.5% 3.9%
2.2%
SI
A
.
.
SC
A
IA
C
RD
CA
IN
DE
TE
RM
.
0
R.
12.7%
10% 11.1%
10
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
3. DISTRIBUZIONE delle CAUSE di SINCOPE nella POPOLAZIONE
OSPEDALIERA (confronti
Aritmie /
AUTORI/STUDIO
Cardiopatie
con altri STUDI)
Neurologica /
Cerebrovasc.
Neuromed.
Non
diagnosi
OESIL
10%
11.1%
12.7%
54.4%
EGSYS
11%
1%
45%
19%
Blanc et al.
9.9%
1%
48%
24.3%
6%
12%
44%
29%
Farwell et al.
SINCOPE – flow-chart clinico diagnostica
OESIL:
ANALISI in RELAZIONE al
REPARTO SPECIFICO di RICOVERO
Degenza
media
(giorni)
N° esami
diagnostici
Conclusioni
diagnostiche
MEDICINA GEN.
7.7±6.1
1.9±1.4
40.7%
BREVE
OSSERVAZ.
4.2±3.3
2.4±1.7
28.3%
CARDIOLOGIA
8.8±5.7
3.2±1.5
70%
CONCLUSIONI (1):
SINCOPE:
- responsabile di elevato n° di richieste di assistenza: 1% accessi in PS
- una delle principali diagnosi di ricovero ospedaliero: 1.3% tot. ricoveri
↓
elevata probabilità di ricovero per un pz che arriva in PS per
sincope (57.6% dei casi)
↓
motivazioni:
1) complessità della diagnosi differenziale
2) ridotta disponibilità di tempo per una valutazione accurata
3) scarsità delle risorse diagnostiche immediatamente accessibili
↓
Ricovero “cautelativo”
CONCLUSIONI (2):
PAZIENTI RICOVERATI per SINCOPE:
Iter Diagnostico Intraospedaliero complesso, incongruo, inefficace
↓
54.4% dei pazienti dimessi senza diagnosi
dopo 7 giorni in media
↓
notevole dispendio di risorse diagnostiche:
1) ridotta competenza e scarsa esperienza specifica dei medici
(esami “a tappeto”, non specifici)
2) carenza di approccio interdisciplinare
3) grado di efficienza ed efficacia dei servizi diagnostici di
supporto condizionano la performance complessiva ospedaliera
e la risoluzione diagnostica
CONCLUSIONI (3):
N.B. Ricoveri in Cardiologia, anche se di > durata, si accompagnano
ad una performance diagnostica decisamente superiore (70%),
tuttavia i costi per la valutazione della sincope sono primariamente
determinati dall’ospedalizzazione (>90%) piuttosto che dai
test diagnostici
L’importanza e le dimensioni del fenomeno “SINCOPE” nella
popolazione generale non selezionata suggeriscono la necessità
di un approccio clinico-diagnostico lineare ed efficace sulla
base di linee guida condivise e realmente applicabili anche in
realtà o ospedaliere non omogenee
“SYNCOPE-UNIT”:
modello multidisciplinare costituito da un team di figure mediche
specializzate, con un ruolo centrale del cardiologo che possa operare
in modo integrato con altri specialisti, quali il neurologo e
l’internista
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dell’Insubria
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