LEZIONE 11
SANITA’
ASSISTENZA (prima parte)
CONTENUTO DELLA
LEZIONE
-La natura del servizio;
- I tradizionali modelli di organizzazione
del servizio;
- I nuovi modelli di organizzazione;
- I caratteri fondamentali del sistema
sanitario italiano
La spesa sanitaria in alcuni paesi
OCSE
Spesa sanitaria totale
Pubblica e privata
% PIL 1998
Usa
Germania
Svizzera
Francia
Canada
Olanda
Australia
Italia
Svezia
Giappone
Spagna
Regno Unito
Polonia
13,6
10,6
10,4
9,5
9,5
8,6
8,5
8,4
8,4
7,6
7,1
6,7
6,4
Spesa pubblica
sul totale
44,7
74,6
73,4
76,4
69,6
70,4
69,3
68,0
83,8
78,3
76,9
83,7
73,3
Spesa sanitaria pro capite
in PPP (Usa = 100) – 1998
100
58
67
50
55
50
49
43
42
44
29
35
12
Sistemi sanitari a confronto
Quali sono le differenze istituzionali che
spiegano le differenze quantitative?
Esistono dei modelli a cui ricondurre gli
assetti istituzionali dei singoli paesi?
Come razionalizzare in termini economici
le scelte dei diversi paesi?
La natura del servizio
Il “bene” sanità:
- bene intermedio per la realizzazione dello stato di salute
di un individuo;
- bene il cui consumo è legato al verificarsi di un evento aleatorio;
- bene composito: a) l’assicurazione contro l’evento negativo; b) i
servizi sanitari di cui usufruire nel caso in cui l’evento negativo si
verifichi.
Determinante nell’analisi dei sistemi sanitari è il rapporto tra la
domanda e l’offerta dei servizi sanitari che si instaura tra un
soggetto malato e un medico al quale ci si rivolge per ottenere
indicazioni su eventuali terapie. Le terapie possono assumere la
forma di prescrizione di farmaci e/o di ulteriori indagini
diagnostiche e interventi specialistici.
Problemi specifici nascono in relazione alle diverse caratteristiche
che assume la spesa in sanità.
La natura del servizio
La spesa per la sanità si distingue solitamente nelle tre seguenti
categorie:
-cure mediche di base;
-servizi diagnostici, visite specialistiche e ricoveri ospedalieri;
-spesa per farmaci.
Più problematica la definizione dei confini della spesa per la
salute se si considerano le componenti di spesa che comunque
influenzano lo stato di salute degli individui.
Il mercato assicurativo
La domanda di assicurazione
Perché il settore sanitario richiede l’esistenza di una
qualche forma di assicurazione (privata o eventualmente
pubblica)?
• Perché gli individui sono avversi al rischio (elemento
soggettivo). Gli individui vogliono stabilizzare le loro
prospettive di reddito a fronte dei rischi sanitari.
• Perché lo schema contrattuale dell’assicurazione si presta
a inquadrare problemi dettati dall’aleatorietà e dalla
saltuarietà del bisogno di salute (elemento oggettivo).
Il mercato assicurativo
L’offerta di assicurazione
Le compagnie riescono a realizzare la
copertura dei costi e a raggiungere un tasso
minimo di profitto sul capitale investito sotto le
ipotesi di:
• Indipendenza dei rischi;
• Omogeneità della popolazione;
• Informazione simmetrica.
Fallimenti del mercato
assicurativo
In presenza di informazione simmetrica fra assicurato e
assicuratore:
• Impossibilità di copertura dei rischi correlati (se i rischi non
sono indipendenti l’assicuratore non è in grado di ridurre la
varianza);
• Non copertura di coloro che hanno un rischio elevato
(assenza di offerta) e di coloro che hanno rischio e redditi
bassi (assenza di domanda).
In presenza di informazione asimmetrica:
• Selezione avversa: l’assicuratore non conosce il rischio
fronteggiato dall’assicurato
• Azzardo morale: l’assicuratore non può controllare il
comportamento dell’assicurato dopo la stipulazione del
contratto
Le ragioni dell’intervento pubblico
I servizi della salute sono rivali e divisibili, non costituiscono perciò
un bene pubblico. Fatte alcune eccezioni, le caratteristiche del bene
non spiegano l’intervento pubblico. Allora esso può derivare da:
- aspetti di fallimento del mercato
- ragioni di equità
Alcune attività comunque rilevanti nel settore sanitario presentano le
caratteristiche di bene pubblico: la ricerca biomedica, gli interventi di
prevenzione, lotta di diffusione delle malattie infettive; data la loro
caratteristica di beni pubblici, essi non possono essere forniti in
maniera adeguata dal mercato.
Le ragioni dell’intervento pubblico
L’origine dell’intervento dello Stato viene ricondotta al venir meno
dell’assunto di informazione simmetrica.
Le asimmetrie informative derivano principalmente dalle difficoltà
legata all’acquisizione di informazioni sulla natura del prodotto e della
prestazione.
Altre cause:
- presenza di forti esternalità positive (una società libera da rischi
di epidemie costituisce un vantaggio per tutti);
- incertezza connessa all’imprevedibilità del bisogno;
- imperfezioni dei mercati assicurativi;
- assenza di mercati;
- eterogeneità delle prestazioni erogate.
L’intervento pubblico
Quando si verifichino fallimenti nel mercato dei servizi
sanitari, lo Stato può:
• Regolamentare il settore privato (regolamentare in
particolare l’accesso alla professione sanitaria, imporre
divieti di pubblicità e tariffari professionali, regolamentare
l’introduzione di nuovi farmaci);
• Operare tramite il sistema fiscale (sussidi e deducibilità);
• Intervenire direttamente nella produzione dei servizi e/o
nella distribuzione;
• Imporre l’obbligo di consumo.
Lo Stato interviene inoltre per:
• Sovraintendere al funzionamento del mercato
assicurativo;
• Integrare il meccanismo assicurativo privato.
I modelli di organizzazione
• il modello privato (modello che trova realizzazione più estesa negli
Stati Uniti).
• il modello pubblico (Paesi Scandinavi, Regno Unito prima del 1989,
Italia fino al 1992);
In realtà i modelli in questione non hanno quasi mai avuto integrale ed
esclusiva applicazione, ne tratteggiamo comunque gli schemi per avere
un primo esempio di applicazione. Possiamo far costantemente
riferimento al ricovero ospedaliero come esempio di servizio sanitario.
Il modello privato
-Privatizzazione completa della domanda e dell’offerta
-Lo Stato non effettua prelievi per la spesa sanitaria
-La privatizzazione attraverso forme di assicurazioni private
-I cittadini soddisfano i propri bisogni in ospedali liberamente scelti e
gestiti da privati (le clausole dei contratti di assicurazione definiscono i
diritti dell’assicurato, l’ammontare e le modalità dei rimborsi).
-Realizzazione del principio di sovranità del consumatore
-Offerta caratterizzata da imprese private in concorrenza
Modello pubblico
•Schema organizzativo fondato sulla programmazione (pianificazione
dei volumi d’offerta).
•Il finanziamento e l’offerta del servizio ospedaliero sono organizzati dallo
Stato nell’ambito di strutture pubbliche e finanziati con entrate fiscali.
•Tutti i cittadini hanno indistintamente il diritto ad usufruire dei servizi in
modo gratuito.
•Le modalità di fruizione del servizio sono definite dallo
Stato con margini molto ridotti per la libertà e la scelta del cittadino.
Modello pubblico
L’uniformità della prestazione e l’efficace
controllo della spesa che si realizzano nei
modelli pubblici rappresentano i motivo del loro
successo e della loro diffusione.
Tra i possibili rischi:
• inefficace definizione della capacità
produttiva;
• limitazioni alla possibilità di scelta del
cittadino
• inefficienza nella produzione
I modelli misti
La maggior parte dei paesi europei adotta un modello misto di
organizzazione dei servizi sanitari, con una certa prevalenza dei caratteri
propri dei modelli organizzativi pubblici. A causa dell’aumento della
spesa sanitaria verificatasi negli ultimi decenni, sono in via di definizione
nuove soluzioni organizzative che possano limitare il costo degli
interventi.
Il fine cui sono ispirati i diversi programmi riconducibili al modello
intermedio tra quello pubblico e quello privato è di limitare il costo del
servizio garantendo il massimo della copertura e, allo stesso tempo,
uniformità di trattamento.
Gli attori sono sostanzialmente quattro: lo Stato, le strutture che
forniscono servizi di cura, il medico di base, le industrie farmaceutiche.
I modelli misti
Nei modelli misti sono generalmente previsti
programmi specifici di assistenza.
Esempio: per garantire uguaglianza nelle
prestazioni sono stati introdotti negli USA i
programmi Medicare e Medicaid, il primo per i
soggetti anziani, il secondo per gli individui a
basso reddito.
I modelli misti
I sistemi sanitari si caratterizzano quindi per le differenti
soluzioni rispetto a ognuno dei seguenti elementi.
- il modo in cui viene assegnato e retribuito il primo punto di
riferimento del cittadino: il medico di base;
-la scelta della struttura presso la quale ottenere servizi di cura
(diagnostici, specialistici, ospedalieri) e con quali vincoli essa si
effettua;
-il finanziamento dell’offerta (sia strutture pubbliche, sia strutture
private convenzionate);
- la regola di fissazione dei prezzi (condizioni di offerta e
compartecipazione del cittadino al pagamento)
I modelli misti
Quali principi devono essere rispettati nella scelta tra le diverse
soluzioni?
- Principio dell’egualitarismo specifico (il diritto alla
cura deve sfuggire alla sfera di mercato, in quanto
diritto inalienabile)
-Principi legati alla sovranità del consumatore (libera
scelta della struttura ritenuta più appropriata)
-Principio di efficienza paretiana
Nuovi modelli organizzativi
Un miglioramento dell’efficienza nella fornitura dei servizi caratterizza
i nuovi modelli organizzativi in sanità. A tal fine, e al fine di mantenere
una gestione sostanzialmente pubblica del servizio, è necessario:
-togliere allo Stato i compiti di produzione del servizio sanitario,
mantenendo inalterato il suo ruolo di finanziatore;
-introdurre istituzioni che aumentino la concorrenza dell’offerta pubblica;
-garantire maggiori possibilità di scelta e di controllo da parte del
destinatario del servizio o di un soggetto atto a rappresentare tali
esigenze.
I “quasi mercati”
Il rispetto di tali condizioni ha portato all’istituzione dei “quasi mercati”.
Dal lato dell’offerta
- si sollecita la concorrenza tra più istituzioni che offrono servizi sanitari
che operano non come subfornitori del servizio pubblico sulla base di
convenzioni, ma con autonomia sulla base di bilanci propri.
Queste strutture possono essere:
• strutture private
• aziende pubbliche (con totale autonomia nell’uso dei fattori produttivi,
limiti di indebitamento e possibilità di utilizzare eventuali surplus).
Queste non massimizzano il profitto così come le imprese private,
ma trovano la ragione di una maggiore efficienza nella possibilità di
impiegare i surplus liberamente e di perseguire politiche di eccellenza.
I “quasi mercati”
Dal lato della domanda
Il ruolo del consumatore non si esprime attraverso una domanda in
termini monetari come nel modello privatistico, né in forma di consumo
obbligatorio come nel modello pubblicistico, ma prende la forma di fondi
a destinazione vincolata (vouchers), di cui l’utente è titolare e che devono
essere destinati all’acquisto di un dato pacchetto di servizi sanitari.
Viene a ridursi l’inconveniente per il consumatore di non saper valutare
i propri bisogni e di non ottenere le informazioni rilevanti al fine della
scelta della struttura. Un ente intermedio aggrega gruppi di utenti, ne
gestisce i fondi e agisce come controparte delle unità di offerta per
contrattare prezzi o servizi, svolgendo in questo modo le funzioni di
contrattazione nei confronti delle istituzioni pubbliche o private
I “quasi mercati”
Il sistema così delineato appare caratterizzato da una maggiore
autonomia dell’offerta e una più ampia libertà dell’utente nella scelta dei
fornitori (sebbene con la presenza di intermediari).
Si cerca in questo modo di realizzare il principio concorrenziale anche
in settori in cui sia significativo l’intervento dello Stato.
La concorrenza ha modo di manifestarsi anche in relazione alla
definizione dei servizi che il cittadino può ottenere dal SSN (un sistema
più concorrenziale è cioè in grado di offrire forme di cura più
diversificate).
Aspetti negativi:
-pericoli di cream-skimming;
-difficile la realizzazione di una pluralità di offerta su tutto il
territorio nazionale;
-problemi di regolamentazione da parte dello Stato.
Lo Stato infatti dovrebbe fissare i principi generali dei contratti,
controllare le condizioni di accesso degli utenti agli enti acquirenti,
controllare la remunerazione del capitale affidato agli offerenti e
determinare i budget degli enti acquirenti.
Il sistema sanitario italiano
L’assetto del sistema sanitario italiano è stato definito principalmente
dalla riforma del 1978 (L. 833/78) e si fonda su un modello di integrale
finanziamento pubblico e di larga produzione pubblica, in cui lo Stato si
avvale in parte di personale medico privato e di strutture private sulla
base di convenzioni. A partire dal 1992, nell’ambito del programma di
risanamento della finanza pubblica, il settore sanitario è stato sottoposto
a graduali ma significativi processi di riforma finalizzati non solo al
contenimento della spesa, ma anche a modifiche del modello
organizzativo. Tali modifiche hanno cominciato a incidere
significativamente sulle modalità organizzative dell’offerta sanitaria
soprattutto a partire dal 1995.
Una prima definizione di
assistenza
• Programmi, categoriali e non, atti a garantire
un livello minimo di risorse ad individui privi di
mezzi economici adeguati o in condizioni di
bisogno manifesto (handicap fisici o psichici,
non autosufficienza dovuta all’età avanzata,
ecc.).
• Programmi che, pur assomigliando a delle
assicurazioni sociali, sono subordinati alla
prova dei mezzi e perseguono finalità
distributive sia in senso orizzontale che
verticale
Obiettivi dell’assistenza
• Pari opportunità tra i cittadini.
• Avversione all’esclusione sociale
• Attenuazione della disuguaglianza
distributiva
• Tutela della famiglia
• Politiche demografiche
• Tutela delle fasce svantaggiate
Universalismo / Categorialità
• Programmi CATEGORIALI: erogazione del
beneficio se appartenenti alle categorie
“meritevoli”.
• Possono essere UNIVERSALI o SELETTIVI
(presenza o meno del means test).
• Programmi UNIVERSALI in senso assoluto:
nessuna prova dei mezzi e nessuna
categoria: trasferimento di eguale importo per
tutti i cittadini
Vantaggi e limiti della
selettività
• Efficienza nella lotta
alla povertà
• Sostenibilità
finanziaria
• Importanza
della
redistribuzione
interpersonale
• adattamento
a
contesti sociali in
continuo
mutamento.
• Privacy,
stigma,
coesione sociale.
• Entità della spesa
• Azzardo morale e
trappola
della
disoccupazione
• Trappola
della
povertà
• Falsi negativi e falsi
positivi
Vantaggi e limiti
dell’universalismo
• Semplificazione
amministrativa
• Affermazione
dei
diritti di cittadinanza
• Riduzione
della
trappola
della
povertà
• Maggiore
mobilità
occupazionale
• Aumento
della
spesa pubblica e
della tassazione sui
redditi medio alti
• Disincentivi
all’accumulazione di
capitale umano
L’articolazione di un
programma di assistenza
CRITERI DI ELEGGIBILITA':
1-individuazione della categoria di soggetti meritevoli
di tutela

2-definizione delle procedure di accertamento delle
caratteristiche non monetarie

CRITERI DI ASSEGNAZIONE:
3-specificazione delle variabili monetarie da cui
dipende il diritto del potenziale beneficiario

4-calcolo dell'entità del beneficio

5-monitoraggio e verifica del grado di partecipazione
L’articolazione di un
programma di assistenza
• Fase 1+2+3+4+5: TARGETING
(influisce su spesa e platea)
• Fase 4+5: SELECTIVITY (influisce
solo su soglie monetarie e importi)
Dalla povertà all’esclusione
sociale
• Da una visione statica e solo economica
ad una dinamica e multidimensionale
• Dalla dimensione collettiva della
disgregazione sociale ad una
individuale e famigliare
POVERTA’: ASPETTI
PRELIMINARI
• La variabile economica di riferimento:
reddito o consumo
• L’unità di analisi: individuo o famiglia
• Confronti omogenei: le scale di
equivalenza
DOVE STUDIARE:
• P. Bosi (a cura di), Corso di Scienza delle
Finanze, 2000, Il Mulino, Bologna
• Capitolo 4 da pagina 218 a pagina 232 per
quanto riguarda l’argomento sanità.
• Per la parte relativa all’assistenza lucidi
lezioni e materiale integrativo su home page
docente