L’origine e lo sviluppo dei
Sistemi Sanitari
Gianfranco Tarsitani
Università di Roma Sapienza
Ringrazio i professori GAVINO MACIOCCO (Università di Firenze)
e MAURIZIO MARCECA (Università Sapienza) per avermi
autorizzato a utilizzare il loro prezioso materiale didattico
Il percorso…
• Le missioni di un sistema sanitario
• I grandi “tensori” delle trasformazioni
dei sistemi sanitari
• L’evoluzione storica dei sistemi
sanitari. Le tre fasi:
– La rivoluzione industriale
– L’età dei diritti
– L’era del mercato
Sistema sanitario
(OMS, 2000)
L’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni,
delle risorse
che sono dedicate alla produzione di
azioni sanitarie
Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone,
sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali,
il cui scopo primario è quello di migliorare la salute
La missione
(OMS, 2000)
Il miglioramento dello stato di salute
della popolazione (Better health).
La capacità - e la sensibilità - di rispondere
alle esigenze dei pazienti (Responsiveness).
L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).
I “tensori” delle
trasformazioni
Efficienza
I valori
e
i diritti
“I grandi cambiamenti
nella sanità sono
atti politici intrapresi
per fini politici”
Victor R. Fuchs
Mercato
Demografia
Epidemiologia
La nascita del
moderno sistema sanitario
coincide con ...
Il Contesto
J.J. Rousseau
(1712-1778)
“Discorso sull’origine
e sui fondamenti
delle diseguaglianze
tra gli uomini”
(1755)
Adam Smith (1723-1790)
La divisione del lavoro
La mano invisibile
Constitution for the
United States of America (1787)
Rivoluzione Francese
I lumi della ragione e i fuochi
della rivoluzione – scrive Giorgio
Cosmacini – hanno acceso la
consapevolezza che la salute è
un bene non solo del singolo, ma
dell’intera società.
Il legislatore francese dell’anno
III (1794) afferma che la salute è
un problema più vasto di quello
clinico individuale, da affrontare
non solo come risposta al
bisogno dell’individuo biologico,
ma anche come soddisfazione
delle esigenze di uomini
costitutivi di un tessuto sociale.
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione
industriale
1804 1848
1883 1888
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
CODICE NAPOLEONICO
1804
Codifica il trionfo della
ragione di stampo
illuministico
La rivoluzione industriale.
Gran Bretagna
• Siamo agli inizi della rivoluzione industriale
e tutta l’Inghilterra è investita da tumultuosi
processi di ristrutturazione della società, il
più rilevante dei quali è l’urbanizzazione
(non pianificata): in breve tempo le
campagne si spopolano e milioni di persone
si riversano nelle città che si trasformano in
orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove
la vita è impossibile.
• A Liverpool, importante centro industriale,
la speranza di vita alla nascita è di 15 anni
per le classi sociali più basse e di 35 per
quelle più agiate.
1848 – Public Health Act
EDWIN CHADWICK
Nel 1848 viene approvata la legge
che darà vita a un servizio
nazionale di sanità pubblica –
Public Health Act –, che
consentirà la costituzione di
Comitati locali di Sanità
con il compito, tra l’altro, di
nominare medici esclusivamente
dedicati alla sanità pubblica,
Medical Officer of Health (MOH).
Florence Nightingale
1848
Germania
Otto von
Bismark
(1815-1898)
Per contrastare le lotte del
movimento operaio promosse una
politica fortemente repressiva nei
confronti delle organizzazioni
operaie ma puntò ad integrare la
classe operaia con l’introduzione di
una legislazione sociale molto
avanzata
Le Assicurazioni Sociali
• Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria
contro le malattie, attraverso la costituzione di casse
sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un
terzo dagli imprenditori. Coloro che non risultavano
iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d’ufficio
all’Assicurazione Comunale.
• Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che
istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro,
completamente a carico dei datori di lavoro. Per
l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso
di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito
dal marito.
• Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e
vecchiaia.
Rudolf VIRCHOW
(1821-1902)
La medicina è
una scienza
sociale e
la politica è una
medicina su larga
scala
In Italia
Legge Crispi
Pagliani
1888
Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino,
inaugurando l’anno accademico 1883-84
afferma:
“Voi udite, e udrete sempre più parlare di
questioni sociali. Ma quando si tratta di
bonificare terreni malarici, di costruire
spedali, di migliorare le condizioni igieniche
dei quartieri operai, allora l’erario è
esausto, allora si grida ai quattro venti la
necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma
al tempo stesso si trovano e si profondono
milioni per rendere più teatralmente
pomposa un’incoronazione – come quella,
cinque anni prima, del nuovo re Umberto I –
o per ricostruire più splendidi i palazzi dei
parlamenti – come quelli romani
recentemente restaurati – o per imporre a
colpi di cannone il proprio protettorato a
popoli – come quello eritreo – che si
vogliono sfruttare a beneficio di pochi
affaristi”
Rivoluzione
industriale
L’età dei diritti
1935
1947
1948
1978
1804 1888 1907 1934 1943
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
New Deal
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione Universale dei Diritti Umani
Dichiarazione di Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
The 1930s: The Great Depression
New Deal
Franklin D. Roosevelt (1882-1945)
Social Security Act -1935
John M. Keynes (1884-1946)
Keynes e il New Deal
• Keynes sosteneva l'incapacità del mercato di
autoregolamentarsi, secondo le regole già enunciate da A.
Smith. In una situazione di inflazione galoppante ed evidente
recessione, l'intervento da parte dello stato nell'attività
produttiva e nel processo economico diveniva
determinante per risollevare le sorti del paese e
ridistribuire verso il basso la ricchezza.
• L'intervento dello Stato nell'economia attraverso la realizzazione
di infrastrutture, creazione di un Welfare State in grado di
poter sostenere la forza lavoro disoccupata, conseguente
aumento della domanda per riavviare il processo produttivo
furono i cardini dell'opera del primo mandato roosveltiano.
Inghilterra
1940
Wiston Churchill
Welfare state - Inclusione sociale
(Coesione sociale)
Diritti di cittadinanza
(sottratti alle regole del mercato)
.
The Beveridge Report (1942)
Health Care
Education
Social Security
Wiston Churchill
I principi del
National Health Service
• a) l’universalità, sia in termini di accessibilità
che di onnicomprensività delle prestazioni;
• b) il finanziamento attraverso la fiscalità
generale, in virtù del quale ognuno contribuiva
in base alle proprie possibilità e riceveva i
servizi in relazione al bisogno;
• c) la gratuità nel punto di erogazione delle
prestazioni.
Costituzione Italiana
(22.XII.1947)
• La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.
Art. 32
10 dicembre 1948
Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che
assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere,
inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza
medica e i servizi sociali necessari, e il diritto
alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,
disabilità, vedovanza e vecchiaia.
La salute
come
diritto
Servizio Sanitario
Nazionale
Assicurazioni
Sociali
Responsabilità
collettiva (la salute come
investimento collettivo)
Finanziamento in
proporzione al reddito
Universalità
nell’accesso
Erogazione dell’assistenza
in relazione al bisogno
Gratuità delle cure
al momento dell’erogazione
Bismark Model
USA
Model
Beveridge
Model
Bismarck Model
Beveridge Model
Beveridge Model
ITALIA
1978
Legge 833
Servizio sanitario nazionale
ALMA
- ATA
1978
Alma-Ata
1978
Primary
Health
Care
La conferenza riafferma
fermamente che la salute - come
stato di benessere fisico, sociale e
mentale e non solo come assenza di
malattia e infermità – è un diritto
fondamentale dell’uomo e l’accesso
a un livello più alto di salute è un
obiettivo sociale estremamente
importante, d’interesse mondiale e
presuppone la partecipazione di
numerosi settori socio-economici,
oltre che di quelli sanitari.
Alma-Ata
1978
Primary
Health
Care
L’assistenza sanitaria di base è
quella assistenza sanitaria
essenziale, fondata su metodi
pratici e tecnologie
appropriate, scientificamente
valide e socialmente
accettabili, resa
universalmente accessibile agli
individui e alle famiglie nella
collettività, attraverso la loro
piena partecipazione, a un
costo che la collettività e i
paesi possono permettersi ad
ogni stadio del loro sviluppo
nello spirito di responsabilità e
di autodeterminazione.
Alma-Ata
1978
Primary
Health
Care
L’assistenza sanitaria di base fa
parte integrante sia del sistema
sanitario nazionale, di cui è il
perno e il punto focale, sia dello
sviluppo economico e sociale
globale della collettività. E’ il
primo livello attraverso il quale gli
individui, le famiglie e la
collettività entrano in contatto
con il sistema sanitario nazionale,
avvicinando il più possibile
l’assistenza sanitaria ai luoghi
dove le persone vivono e
lavorano, e costituisce il primo
elemento di un processo continuo
di protezione sanitaria.
L’era del mercato
L’età dei diritti
Rivoluzione
industriale
1979-80 1987-91 1992
194519481956 19681970 1978
1804 1888 1907 1934 1943
Codice Napoleonico
Public Health Act
Otto Bismark
Legge Crispi-Pagliani
Reagan/Thatcher
Health Sector Reform
Banca Mondiale
WTO
Beveridge Report NHS
Costituzione Italiana
Dichiarazione
Universale dei Diritti
Umani
Dichiarazione di
Alma Ata
Riforma Sanitaria L. 833/78
PER TUTTI PER POCHI
World Bank
1948
1978
2008
The government is not the solution.
It is the problem.
1980
1979
• I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori
delle risorse, sia nella produzione che nella
distribuzione della ricchezza;
• Le società sono composte di individui autonomi
(produttori e consumatori), motivati
principalmente o esclusivamente da
considerazioni economiche e materiali;
• L’ welfare state - di stampo liberaldemocratico o
socialdemocratico, tendente a mitigare le
diseguaglianze nella società - interferisce con il
normale funzionamento del mercato e deve
essere, dove esiste, eliminato.
• Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze
sono il necessario sotto-prodotto del buon
funzionamento dell’economia e sono anche
“giuste” perchè rispondono al principio che se
qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne
deve uscire.
• Quindi le azioni del governo per correggere le
“distorsioni” del mercato sono non solo
inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il
motto di R. Reagan era: “il governo non è mai
la soluzione, il governo è il problema.”
A Friedman
Da Keynes
MILTON FRIEDMAN
E I CHICAGO BOYS
1983
Oral Rehydration
Therapy
Universal Child
Immunization
Breastfeeding
Growth Charts
Comprehensive
Primary Health Care
Alma-Ata
Selective
Primary Health Care
World Bank
Rockefeller Found.
UNICEF
“ Financing Health Services
in Developing Countries ”
1987
CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES
“The more common approach to health care in developing countries
has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to
provide free services to everyone. This approach does not usually
work”.
USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY
PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE
DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES
1993
INVESTING
IN HEALTH
Global Burden of Disease
DALYs
Programmi verticali
“cost-effective”
Le RIFORME GLOBALI del
settore sanitario – Anni ’80-90
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI
SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
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Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected
Countries. 2004. Source: WHO
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SPESA SANITARIA PUBBLICA
SPESA SANITARIA PRIVATA
MORTALITA’ NEONATALE PRECOCE
Il Finanziamento Equo
“Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che
l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari
è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio
di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente
protegge tutti
finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in
due differenti modi:
* Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso
del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento
dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento.
* Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è
regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi.
Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme
assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla
capacità di pagare, ma al rischio di malattia.
Tassazione
generale
Assicurazioni
sociali
Assicurazioni
private
Out-of-pocket
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total
health expenditures
The magnitude of this
situation - known as
‘the medical poverty trap’
has been shown by national
household surveys and
participatory poverty
alleviation studies.
The main effects fall
into four categories
Untreated morbidity
Reduced access to care
Long-term impoverishment
Irrational use of drugs
M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector
reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?
Lancet 2001; 358: 833-36.
• “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi
sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da
nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale”
di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale
per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il
finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle
prestazioni (user fees). (…)
• Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una
parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi
per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra
rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con
solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due
tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e
la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei
servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una
vera e propria trappola della povertà.”
J. D. Sachs, La fine della povertà,
Mondadori, 2005
“TRAPPOLE DELLA POVERTÀ”
la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di
accumulare capitale per costruire strade o
acquistare medicine e zanzariere per contrastare
la malaria, mentre i governi locali sono latitanti.
Così non c’è margine da investire per il futuro e
la povertà, letteralmente, intrappola. Secondo
Sachs l’aiuto internazionale deve, quindi,
concentrarsi prioritariamente contro queste
trappole
Qualche cosa
cambia?
L'ex numero uno della Banca Mondiale Paul Wolfowitz, dopo essere stato
costretto alle dimissioni in seguito alle accuse di nepotismo, ritorna a far
parte dell'amministrazione Bush in veste di consulente.
“Il governo svolgerà un
maggiore ruolo nella sanità
pubblica, con l’obiettivo di
garantire a tutti i servizi
sanitari essenziali per
migliorare la loro salute e il
loro benessere”
Hu Jintao
Per fare questo il governo ha preso l’impegno di aumentare del 1-1,5%
la percentuale del PIL dedicato alla sanità pubblica e
già tra il 2006 e il 2007 il governo centrale ha aumentato
dell’87% il budget destinato alla sanità.
“Noi adesso abbiamo l’opportunità - e
l’obbligo – di voltare pagina rispetto
alla precedente, fallimentare, politica
sanitaria. Alla base del mio
programma c’è la copertura di tutti gli
Americani. Se te sei già assicurato,
l’unica cosa che cambierà sarà il
prezzo del tuo premio assicurativo.
Esso sarà più basso. Se sei uno dei
45 milioni di Americani privi di
assicurazione, tu l’avrai una volta che
il mio programma sarà diventato
legge. E nessuno sarà rifiutato a
causa di una malattia pre-esistente.”