Il sistema sanitario
Insieme di istituzioni, attori e
risorse umane /materiali che
concorrono alla promozione, al
recupero e al mantenimento
della salute
I TRE PRINCIPALI SOTTO-SISTEMI
SANITARI
1) SOTTOSISTEMA DELLA DOMANDA composto dalla
popolazione che esprime bisogno di salute e richiede
prestazioni
2) SOTTOSISTEMA DELLA PRODUZIONE/OFFERTA ove
vengono prodotti e distribuiti servizi e prestazioni sanitarie
3) SOTTOSISTEMA DEL FINANZIAMENTO nel quale si
raccolgono e distribuiscono le risorse monetarie per il
funzionamento del sistema più ampio
IL FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO È
SPESSO CONTADDITORIO PERCHÉ GLI INTERESSI
DEI VARI ATTORI CHE VI OPERANO SONO RIVOLTI A
SCOPI DIVERSI
Le attività svolte dal sistema sanitario:
1)
2)
3)
4)
PREVENZIONE PRIMARIA: elimina l’insorgenza di
malattie e evidenzia i fattori di rischio
PREVENZIONE SECONDARIA: individua
precocemente le malattie e ne arresta l’evoluzione
DIAGNOSI E CURA: individua le cause dello stato
patologico, le rimuove o ne rallenta il decorso
RIABILITAZIONE: recupera le capacità funzionali di un
organismo e cerca di impedirne la cronicità
LO STATO DI SALUTE NON DIPENDE SOLO DAL
FUNZIONAMENTO DI TALI ATTIVITÀ MA DA
MOLTEPLICI FATTORI SIA POSITIVI (esercizio fisico,
uso del casco, ecc) CHE NEGATIVI (alcool, fumo, ecc)
Le quattro classi dei
fattori di salute




Patrimonio genetico
Ambiente
Cultura, economia e stile di vita
Uso dei servizi sanitari
IL SISTEMA SANITARIO DEVE QUINDI
FARSI PROMOTORE ANCHE DI
POLITICHE SANE
Per funzionare il s.s. usa
risorse economiche e le
trasforma in prestazioni
IL SUO SCOPO È DI PRODURRE SALUTE:
ogni spesa dovrebbe dunque tradursi in un
ammontare di salute
LA VALUTAZIONE DEL S.S VIENE
NORMALMENTE EFFETTUATA SULLA BASE
DI 4 PARAMETRI
 L’EFFICIENZA: rapporto prestazioni/risorse
Riguarda l’investimento economico nel
processo produttivo di servizi
 L’EFFICACIA: rapporto salute/prestazioni
Misura il contributo dei servizi al
miglioramento dello stato di salute
 I COSTI: rappresentati dalla spesa
sanitaria pro-capite
 L’EQUITÀ: o uguaglianza di accesso alle
cure
IL S.S. IDEALE DOVREBBE OFFRIRE UNA GIUSTA
COMBINAZIONE FRA QUESTI 4 FATTORI
I TRE DIVERSI MODELLI DI
SISTEMI SANITARI
 SISTEMA MUTUALISTICO – I principali destinatari
sono i lavoratori. Il trattamento si differenzia in
relazione alle varie categorie occupazionali. Il
principale erogatore di prestazioni sono le mutue
assicurative private o para-statali. Prestazioni
circoscritte in relazione alla partecipazione
assicurativa.CONTRIBUTIVO
 SISTEMA SANITARIO NAZIONALE –
Destinataria è l’intera popolazione residente. È lo
Stato che si fa carico della gestione ed erogazione dei
servizi sanitari. Prestazioni estese e omogenee in
funzione della residenza/cittadinanza. FISCALE

ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIE – Sistema
finanziato attraverso PREMI pagati da soggetti che
liberamente sottoscrivono polizze. Tale sistema non
realizza alcuna forma di solidarietà. USA e SVIZZERA
sono gli unici due paesi dove si è realizzato un sistema
di questo tipo su modalità differenti.
NEI SISTEMI DI WELFARE, ACCANTO AI SISTEMI
SANITARI SUDDETTI, ESISTONO ALMENO DUE
PRESTAZIONI MONETARIE CONNESSE ALLA
SALUTE/MALATTIA:
1) INDENNITÀ DI MALATTIA
2) INDENNITÀ DI MATERNITÀ
SOGGETTI – ATTORI
ISTITUZIONALI COMUNI A
TUTTI I TIPI DI S.S
 I CITTADINI, fruitori di prestazioni e
contribuenti diretti o indiretti
 ORGANI CENTRALI E PERIFERICI DELLO
STATO, che formulano e approvano la
normativa sanitaria
 SOGGETTI ECONOMICI, che acquistano e
vendono prestazioni. Sono pubblici o privati e il
loro fine è l’intermediazione di acquisto/vendita
 STRUTTURE DI EROGAZIONE, ospedali,
ambulatori, laboratori, ecc.
Il sistema sanitario
italiano
-
Articolazione attori/strutture su tre livelli di governo
A livello centrale operano parlamento, Governo e Ministero della
Salute
Il ministero è affiancato da organi tecnici (CSS, ISS,ASSR)
Il Ministero deve elaborare il PSN che deve essere poi approvato
dal governo per diventare operativo
Al parlamento spetta l’approvazione delle leggi sanitarie e la
definizione delle risorse a livello nazionale
Il Ministero interagisce con LA CONFERENZA STATO-REGIONI,
organo che gestisce i rapporti fra livello centrale e livello periferico
(definizione accordi sul finanziamento del SSN)
REGIONI: approvano le leggi regionali ma soprattutto il PSR che
dura 3 anni, nominano i Direttori a capo delle ASL e decidono la
ripartizione delle risorse finanziarie a livello locale
ASL: gestiscono i rapporti con aziende ospedaliere, medici di
base, liberi professionisti, Aziende e Case di cura convenzionate
CITTADINI: finanziano il SSN attraverso la tassazione generale o i
Ticket
I tre livelli di assistenza



SERVIZI MEDICI DI BASE Medico di base/pediatra. Indirizzano ai servizi
e divengono “ordinatori di spesa” (46.000/7.200 – 8 per 10.000 abitanti).
Non possono superare i 1.500 assistiti (800 bambini).
SERVIZI SANITARI DI SECONDO LIVELLO ospedali e servizi
specialistici. Vi sono: aziende ospedaliere autonome dalla ASL, presidi
direttamente gestiti dalle ASL, policlinici universitari, istituti scientifici di
cura. lLe prestazioni specialistiche ambulatoriali sono gestite dai medici
ospedalieri e dagli specialisti interni ed esterni.
SERVIZI SANITARI DI TERZO LIVELLO rivolti a malattie e interventi rari
o che presuppongono attrezzature costose
Ruolo particolare ricopre L’ASSISTENZA FARMACEUTICA convenzionata.
Essa dipende dalla legge finanziaria annuale.
Il FINANZIAMENTO è in larga parte di competenza delle Regioni (solo il 5%
dallo Stato)
Finanziamento / Spesa
 Finanziamento in larga parte regionale.
 Finanziamento statale limitato (circa 5%)
 Spesa sanitaria pubblica circa pari al 6%
del PIL (entità in linea con la media UE
ma sotto quella di molti paesi
industrializzati)
 Crescita della spesa sanitaria pubblica
rispetto al bilancio dello Stato
Evoluzione storica: Italia e
paesi comparabili
XIX SEC: urbanizzazione porta al peggioramento delle condizioni di vita; al
sovraffollamento dei nuclei urbani e al rischio conseguente di epidemie –
1832 EPIDEMIA DI COLERA/primo intervento di sanità in termini
moderni. Industrializzazione porta al peggioramento delle condizioni
lavorative e all’aumento degli infortuni.
Organizzazione di pratiche di igiene collettiva, aumento numero dei medici e
espansione delle strutture di cura.
La chiesa “garantisce” assistenza mentre i movimenti politici sperimentano le
prime forme di mutualismo sanitario: fondi assicurativi a schema
volontario
STIMOLO ALLO STATO CHE NEL TEMPO ISTITUISCE L’ASSICURAZIONE
PUBBLICA E OBBLIGATORIA CONTRO LE MALATTIE (Gran Bretagna
nel 1793 / Italia nel 1886)
Prima tutela contro la perdita di reddito / Poi prestazioni in denaro furono
integrate con prestazioni mediche
XX secolo
-
Affermazione della medicina
in ambito accademico;
-
Miglioramento condizioni
igieniche;
-
Aumento scolarizzazione e
conseguente comportamento
sanitario della popolazione
 POST ’45
- Rafforzamento quantitativo e
qualitativo istituzione sanità
- In tutti i paesi la spesa
sanitaria rispetto al PIL più
che raddoppia
- Aumento del tasso di
occupazione nel settore
sanitario
- Copertura sanitaria quasi
totale anche nei paesi a
sistema mutualistico (99%
della popolazione)
SICUREZZA
SOCIALE/SISTEMA
SANITARIO NAZIONALE
-
IDEA ASSOCIATA ALLA GRAN BRETAGNA E A LORD
BEVERIDGE (1946 NATIONAL HEALTH SERVICE)
L’ITALIA, PUR A SISTEMA OCCUPAZIONALE, E’ IL PRIMO
PAESE DELL’EUROPA MERIDIONALE A AFFERMARE
L’UNIVERSALISMO IN SANITA’
A LIVELLO EUROPEO E’ AVVENUTA UNA PROGRESSIVA
OMOLOGAZIONE DEI COMPORTAMENTI SANITARI COME
INTERVENTO SEMPRE MAGGIORE DELLO STATO
DIMENSIONE MIX COME RILEVANTE:
PUBBLICO/PRIVATO/SOCIALE
LO STATO EMANA LE DISCIPLINE NORMATIVE PRINCIPALI
L’ESPANSIONE DELL’INTERVENTO PUBBLICO HA TEMPI,
FORME E INTENSITA’ DIFFERENTI DA PAESE A PAESE
RILEVANTE RUOLO DELLE PROFESSIONI MEDICHE, DEI
PARTITI, DELLE ASSOCIAZIONI DI CATEGORIA.
EVOLUZIONE DEL SISTEMA
SANITARIO ITALIANO
 RUOLI FORTI CHE INCIDONO SUL CAMBIAMENTO:
PARTITI, MOVIMENTI POLITICI, PROFESSIONI
MEDICHE, ASSOCIAZIONI, APPARATO
BUROCRATICO
 PARTITI DI SINISTRA E SINDACATI HANNO
STIMOLATO LA DIREZIONE STATALISTA
 LA PROFESSIONE MEDICA A LUNGO, INVECE, HA
DIFESO L’ORIENTAMENTO AL MERCATO
 L’APPARATO BUROCRATICO HA GIOCATO UN
RUOLO MENO NETTO E TALVOLTA AMBIGUO
 TRASFORMAZIONE DA SISTEMA MUTUALISTICO A
SISTEMA SANITARIO NAZIONALE LENTA E PER
TAPPE
TAPPE DELLA
TRASFORMAZIONE ITALIANA

1958 – Istituzione del Ministero della Sanità affiancato dall’Istituto
superiore di sanità (organo tecnico)

Legge 132/1968 – istituzione enti ospedalieri (L’estensione
dell’assistenza ospedaliera a tutti i cittadini diviene effettiva solo nel 1974
con il trasferimento delle competenze alle regioni)

Legge 349/1977 – soppressione degli enti mutualistici con funzione di
assistenza sanitaria

Legge 833/1978 – istituzione del SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE:
unica assicurazione nazionale estesa a tutti i cittadini

Istituzione conseguente del FONDO SANITARIO NAZIONALE con
configurazione decentrata su tre livelli. STATO, REGIONI, COMUNI
ELEMENTI CHE HANNO ACCONSENTITO
IL PASSAGGIO DALLE ASSICURAZIONI
OCCUPAZIONALI AL S.S.N
 INDEBOLIMENTO DELLA CORPORAZIONE MEDICA
CON LA “BUROCRATIZZAZIONE” DEL “MEDICO
DELLA MUTUA”
 PROGRESSIVO DISSESTO FINANZIARIO E
ORGANIZZATIVO DELLE CASSE MUTUE
 AVASNZATA DEL PARTITO COMUNISTA ITALIANO
DURANTE GLI ANNI ’70 A LIVELLO REGIONALE E
POI NAZIONALE
 LA CREAZIONE DELLE REGIONI A STATUTO
ORDINARIO E L’ATTIVAZIONE CONSEGUENTE DI
NUOVI GRUPPI DI GOVERNO PERIFERICO
D. lgs. 502/1992 e
517/1993
 Decentramento riportato dai Comuni alle
Regioni
 Finanziamento da assegnazione su base
storica e originata dal basso (rimborso in base
ai giorni di ricovero) al vincolo di bilancio EX
ANTE con remunerazione a tariffa
 Dall’Unità sanitaria locale all’Azienda sanitaria
locale o Azienda ospedaliera
 Dall’Assemblea generale e al Comitato di
gestione al Direttore generale dell’Azienda
Trends più o meno
attuali…
 2001 – riforma del titolo V – ridefinizione dei poteri
Stato e Regioni
 Asse spostato verso interventi di tutela e promozione di
salute piuttosto che di organizzazione sanitaria
 Introduzione di meccanismi automatici di copertura del
deficit sanitario da parte delle Regioni basati su
TASSAZIONE LOCALE
 Affiancamento del governo nazionale all’operato
regionale (Piano di rientro)
 Commissariamenti in caso di deficit strutturale e
incapacità di sviluppare il piano di rientro in accordo
con lo Stato