La politica sanitaria
Ferrera M. (a cura di), Le Politiche Sociali, Il Mulino, 2012
La Politica Sanitaria
1. I concetti fondamentali
2.
Origine ed evoluzione dei sistemi sanitari nel
secondo dopoguerra. L’Italia in prospettiva
comparata
3. Le riforme degli anni 90 e 2000 in Italia: verso
l’aziendalizzazione e la regionalizzazione delle
strutture sanitarie
LA SANITA’ COME SISTEMA
IL SISTEMA SANITARIO:
“Istituzioni, attori e risorse, umane e materiali, che concorrono alla
promozione, al recupero ed al mantenimento della salute”
Tre principali sottosistemi interrelati e interdipendenti:
1. Domanda
“ Popolazione che
esprime un bisogno di
salute e richiede
prestazioni
per
ripristinare il proprio
stato di benessere”
2. Produzione
“Ha il compito di
produrre e
distribuire risorse e
prestazioni
finanziarie”
3. Finanziamento
“Si occupa di
raccogliere e
distribuire le risorse
monetarie,
necessarie al
funzionamento del
sistema nel suo
complesso”
LE FINALITA’
 1) PREVENZIONE PRIMARIA
 2) PREVENZIONE SECONDARIA
 3) DIAGNOSI E CURA
 4) RIABILITAZIONE
Il funzionamento del sistema sanitario
La sanità come sistema produttivo
INPUT
Fattori produttivi:
lavoro, capitali,
beni, servizi
Processo Produttivo
(combinazione delle
risorse)
OUTPUT
Prestazioni sanitarie
OUTCOME
Salute
Parametri di valutazione di un sistema sanitario:
Efficienza: output/input
Efficacia: output/outcome
Costi
Equità
TRE MODELLI ISTITUZIONALI
 1) IL SISTEMA MUTUALISTICO (o delle
assicurazioni sociali di malattia)
 2) IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
 3) LE ASSICURAZIONI PRIVATE DI
MALATTIA
Sistema
mutualistico
Servizio
Sanitario
Nazionale
Assicurazioni
private di
malattia
Destinatari
prestazioni
sanitarie
Lavoratori (differenze Intera
di trattamento tra le
popolazione
categorie)
residente
Quanti liberamente
sottoscrivono una
polizza assicurativa
Principali
erogatori di
assistenza
sanitaria
Mutue
assicurative
Settore privato
Grado di
copertura
prestazioni
offerte
Gamma di prestazioni più
circoscritta e in funzione
dalla partecipazione
assicurativa
Gamma di prestazioni
offerte più estesa e
relativa al requisito di
cittadinanza
In funzione della
polizza
Meccanismo
di
finanziament
o
Prevalentemente
contributivo
Prevalentemente
fiscale
Premi pagati da
coloro che
sottoscrivono la
polizza
Stato
(private
o para-statali)
Il meccanismo assicurativo
La socializzazione dei rischi:
Dietro il pagamento anticipato di una somma (premio) si trasferiscono i
rischi dal singolo individui ad un gruppo più esteso, di cui è nota la possibilità
che si verifichi un dato evento (in questo caso la malattia.
E’ l’aggregazione dei rischi che permette di ripartire le perdite tra un numero
elevato di individui
Premi
≠ Contributi sociali
I PREMI si basano sui profili di rischio
I CONTRIBUTI SOCIALI sono proporzionali alla
retribuzione o al reddito
I principali attori istituzionali del sistema sanitario
 Cittadini
 Organi centrali dello Stato e organi periferici
 Soggetti economico-finanziari (assicurazioni) che
acquistano e vendono prestazioni sanitarie
 Strutture di erogazione dei servizi:
Origine dei sistemi sanitari
Processi di modernizzazione
Urbanizzazione
•Sovraffollamento
delle città e rischi
epidemie
Progresso scientifico
Industrializzazione
•Peggioramento
condizioni lavorative
•Rischi di infortunio
•Aumento numero di
medici
•Progresso del sapere
clinico
Fase originaria di sviluppo della sanità
Intervento da parte
dello STATO a fini di
assistenza
e
prevenzione (misure
di
regolazione,
pratiche di terapia
medica ed igiene
collettiva,
neutralizzazione
veicoli di contagio)
Azione
delle
CHIESE e degli
ISTITUTI
DI
BENEFICENZA
nel
garantire
assistenza
sanitaria
ai
cittadini
bisognosi e meno
abbienti
Introduzione
da
parte
dei
MOVIMENTI POLITICO-RELIGIOSI
delle prime forme di mutualismo
sanitario tramite l ’ istituzione di
fondi “ assicurativi ” a iscrizione
volontaria
Intervento dello Stato:
legislazione del mutuo
soccorso
Inghilterra 1793; Italia 1886
Evoluzione storica della politica sanitaria: tappe principali dell’intervento pubblico
Legislazione sul
mutuo soccorso
Mutualismo
sanitario:
fondi
“ assicurativi ” ad
iscrizione volontaria,
atti a redistribuire il
rischio di malattia
ed a compensare i
danni conseguenti.
(Italia 1886)
Introduzione dell’
assicurazione pubblica
obbligatoria di malattia
Diritto sociale all’assistenza
in caso di malattia,
disciplinato e protetto dalla
legge (in quanto diritto
sociale prescinde da ogni
preferenza politicoconfessionale)
Prestazioni offerte in
cambio di un dovere di
contribuzione da parte di
ogni potenziale
beneficiario.
Prestazioni su base
nazionale differenziate su
base categoriale (categorie
di lavoratori)( Italia 1944).
Istituzione Servizio
Sanitario Nazionale
Modello
organizzativo
ispirato alla “ sicurezza
sociale” che prevede sistemi
integrati
di
protezione
sociale fornita dallo stato,
finanziata
perlopiù
dal
gettito fiscale e basata su
diritti di cittadinanza estesi a
tutta la popolazione.
Omogeneità
e
standardizzazione in merito
sia ai diritti riconosciuti sia
agli standard di prestazione.
(Italia 1978)
Introduzione dell’assicurazione pubblica e
obbligatoria contro le malattie
 Introduzione dell’assistenza in caso di malattia come diritto
sociale (a prescindere da appartenenze politico-confessionali
come per il mutuo soccorso)
 Offerta di prestazioni su base nazionale (inizialmente
prestazioni in denaro a tutela dalla perdita del reddito;
successivamente prestazioni mediche)
 Dovere di contribuzione da parte di ogni beneficiario
 Paese pioniere: Germania, 1883
Evoluzione dei sistemi mutualistici:
 Progressiva estensione del raggio di copertura
della protezione pubblica sino a raggiungere di
fatto la piena universalità
Introduzione del
Servizio Sanitario Nazionale
 Si richiama alla dottrina della “sicurezza sociale” che propone
l’istituzione di sistemi integrati di protezione sociale, quest’ultima
fornita direttamente dallo stato, finanziata dal gettito fiscale e
basata sui diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione.
 Cittadinanza sanitaria: garanzia di assistenza universale, collegata
al solo status di cittadino e indipendente dalla condizione
socioeconomica
 Tendenza all’omogeneità sia in termini di diritti riconosciuti a tutti i
cittadini sia per gli standard di prestazione
 Regno Unito – National Health Service, 1946
Evoluzione storica della politica sanitaria in Italia. Tappe principali
dell’intervento pubblico
Legislazione sul
mutuo soccorso
Italia, 1886
Introduzione dell’
assicurazione pubblica
obbligatoria di malattia
Italia, 1944
Istituzione Servizio
Sanitario Nazionale
Italia, 1978
Dimensioni in base alle quali distinguere i sistemi
sanitari
 Diversa configurazione del mix ,nell’erogazione
dell’assistenza sanitaria, tra le tre componenti del pubblico,
del privato, del “sociale”.
 Finanziamento di tipo fiscale o contributivo
La crescita dei costi e la crisi dei sistemi
sanitari
A partire dagli anni 50 la sanità ha conosciuto una forte espansione
(che ha contribuito a migliorare lo stato di salute della popolazione )
e allo stesso tempo una forte crescita dei costi, divenuti insostenibili
per gli Stati.
Sono diversi i fattori responsabili della crescita dei costi. Esempi:
1)Costi legati alle nuove tecnologie sanitarie
2) Costi legati al personale medico
3) Trasformazioni sociodemografiche (aumento popolazione anziana)
4) Medicalizzazione della salute
5) Scarsa efficienza regolativa da parte dello stato
Le risposte
 Anni 80: misure di contenimento e razionalizzazione della
spesa sanitaria
 Anni 90: riforme di più ampio respiro volte a modificare la
cornice istituzionale della sanità pubblica
Le sfide della crescita dei costi e le soluzioni
A partire dagli anni Settanta, nei paesi OCSE, sono state introdotte strategie di contenimento dei costi e
razionalizzazione della spesa:
Accesso: esclusione di alcune fasce di popolazione dall’assicurazione pubblica
Razionamento
servizi sanitari
Partecipazione finanziaria: contribuzione dei cittadini al costo di alcune
prestazioni (es. ticket)
Comprensivita intervento pubblico: individuazione di un pacchetto
di prestazioni essenziali da mantenere nella tutela pubblica (Italia: definizione LEA)
Tetti di spesa e bilanci definiti ex
ante
Restrizioni sul
versante
dell’offerta
Riorganizzazione strutture e
personale
Controllo tecnologie e prezzi
Controllo comportamento medici
Managerializzazione
Introduzione di strumenti di gestione tipica del settore privato,
di logiche di mercato e di figure manageriali
La crisi della politica sanitaria italiana negli anni Ottanta:
Scarsa competenza del personale
Dispute tra livelli di governo
Inadempienze a livello sub-nazionale
Variabilità interregionale
Elevato grado di politicizzazione
delle USL
Personale spesso nominato in base
all’affiliazione partitica in assenza di criteri
di professionalità
In relazione ai ruoli, alle funzioni ed alla
ripartizione delle risorse finanziarie
Difficoltà a recepire e ad attuare le misure
approvate a livello centrale, talvolta del
tutto ignorate
Dimostrata
degli
indicatori
di
funzionamento (es. spesa pro-capite,
livelli di prestazione)
Centri di potere utilizzati anche a fini di
consenso ed in cui si riproponevano le
dinamiche partitiche
Anni 90
Riforme sanitarie
2 PROCESSI
 MANAGERIALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA –
AZIENDALIZZAZIONE – Introduzione di logiche di mercato
all’interno di un sistema sanitario pubblico affinché i
produttori di prestazioni sanitarie possano competere tra
loro e i manager possano agire come degli imprenditori.
Introduzione di figure e ruoli di tipo manageriale e depoliticizzazione degli organi cha fino ad allora avevano svolto
compiti amministrativo-gestionali
 DECENTRAMENTO - REGIONALIZZAZIONE
ANNI NOVANTA
TAPPE LEGISLATIVE
 D. LGS. 502/92 e D.LGS. 517/93 –
 D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)
L.833/1978
D.lgs. 502/1992 e
517/1993
DECENTRAMENTO
COMUNI
REGIONI
FINANZIAMENTO
Assegnazione su base
storica
Rimborso a piè di lista
Ripiano ex post in base ai
giorni di ricovero
Vincolo di bilancio ex ante
Assegnazione per quota
capitaria
Remunerazione a tariffa
SRUTTURA OPERATIVA
USL
ASL e AO
RESPONSABILITA’
Assemblea generale
Comitato di gestione
Direttore generale
Articolazione e funzionamento del Sistema Sanitario Italiano
Leggi
generali
Parlamento
Livello
centrale
Livello
regionale
Governo
Proposta di
PSN
Ministero Salute
Conferenza Stato - Regioni
Accordi sul finanziamento
Leggi sanitarie
regionali e Piano
Sanitario regionale
Regioni
Livello
Locale
Medici di
Base
Approvazione del PSN
(Piano Sanitario Nazionale)
ASL
Aziende
ospedaliere
Ticket
Cittadini
Strutture
delle ASL
Strutture di cura
private e attività
medicoprofessionale
IL GOVERNO
 PROGRAMMA LA POLITICA SANITARIA MEDIANTE LA
DEFINIZIONE DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE
 IL PSN STABILISCE GLI OBIETTIVI FONDAMENTALI DI
PREVENZIONE, CURA E RIABILITAZIONE
 IL PSN STABILISCE I LIVELLI DI ASSISTENZA DA
ASSICURARE IN CONDIZIONI DI UNIFORMITA’ SU TUTTO IL
TERRITORIO NAZIONALE
 IL PSN STABILISCEI FINANZIAMENTI (La quota capitaria da
assegnare alle regioni è identica. La quantità dei
trasferimenti statali varia in base al numero di residenti)
LE REGIONI – FUNZIONI LEGISLATIVE – Definire il
modello di competizione amministrata da implementare
 Definire gli ambiti territoriali delle ASL
 Individuare gli ospedali da trasformare in AO
 Nominare i Direttori generali (organi monocratici)
 Determinare i criteri di finanziamento delle ASL e delle AO
 Disciplinare i rapporti tra le ASL e le AO e quelli tra le
istituzioni sanitarie pubbliche e private mediante i criteri
dell’accreditamento delle strutture, il sistema di verifica e
revisione della qualità, le modalità di pagamento delle
prestazioni
 Verificare il raggiungimento dei risultati
LE ASL – enti regionali
 La loro autonomia dipende dal modo in cui il legislatore
regionale ne realizza l’assetto organizzativo
 Le Asl rimangono subordinate alla regione per ciò che
concerne il finanziamento, i controlli e la nomina del
direttore generale
 Hanno libertà di stipulare convenzioni
 Hanno autonomia amministrativa (amministrare
direttamente i propri beni; decidere in modo autonomo circa
le modalità tecniche di svolgimento dei servizi)
 Hanno autonomia contabile
Articolazione delle ASL in:
 Distretti sociosanitari
 Presidi ospedalieri
 Dipartimenti di prevenzione
Organi delle Asl
 Direttore generale
 Direttore amministrativo
 Direttore sanitario
 Conferenza dei sindaci (ruolo politico)
 Collegio dei sanitari
 Collegio dei revisori
LE AZIENDE OSPEDALIERE (AO)
 SCORPORATE DALLE ASL, hanno autonomia organizzativa,
amministrativa, contabile gestionale e tecnica.
 L’organizzazione interna e gli organi direttivi sono simili a
quelli delle Asl
 Il finanziamento è determinato dalla regione
 La partecipazione dei cittadini si ha per le attività libero
professionali a pagamento e per le camere ha pagamento.
D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)
 La riforma contrappone al rafforzamento regionale strumenti
di controllo e procedure di programmazione (Piano sanitario
nazionale) dal parte del livello centrale, grazie ai quali il
governo torna ad avere un ruolo di primo piano.
L’accentramento sanitario sul versante della
programmazione bilancia l’autonomia finanziaria acquisita
dalle regioni.
 Valorizzazione dei comuni e del ruolo del distretto sanitario
che deve assicurare l’assistenza primaria, coordinare l’attività
dei medici di base con la guardia medica ed i servizi
ambulatoriali e specialistici.
Anni 2000
 Federalismo fiscale
 Riforma del Titolo V
 Piani di rientro