2° Convegno Formativo
“Professione dirigente Medico e
governo aziendale”
Marcello Costa Angeli
Responsabile Commissione
Dirigenza Medica OMCeO MI
SISTEMI SANITARI
EUROPEI A CONFRONTO
• i sistemi finanziati dalle imposte ( SSN )
• i sistemi MISTI ( imposte + assicurazioni )
I risultati delle due forme
di garanzia sanitaria non
sono uguali !!
Differiscono poco per qualità e soddisfazione d’uso !
Ma sono
notevolmente diversi
per
• impegno economico
• tipologia di risultati
per l’ accesso alle
prestazioni
Il sistema è rappresentato da una
offerta sanitaria :
IL MERCATO
Di cui usufruisce il
CITTADINO
con una parte dei
costi condivisi :
nello STRATO
della EQUITA’
Ossia .. della
spesa sanitaria
pubblica
Lo strato della
equità è più corto di
quello della
qualità/quantità
Questo avviene perché non
tutte le prestazioni sanitarie
sono rimborsate in modo
equo ……
… alcune ricadono
direttamente sul
cittadino :
.. come le cure
a cui non riesce
a fare fronte lo
Stato
….oltre a quelle
di non
riconosciuta
validità, o
particolarmente
lussuose
In Italia il SSN gestisce il 100% dello
strato del rimborso e utilizza per questo
impegno:
IRAP e fiscalità generale
Il cittadino (o residente) paga le prestazioni sanitarie :
• sia direttamente
(tickets, franchigie,
prestazioni non
riconosciute)
• sia indirettamente
(premi assicurativi e
imposte)
L 'IRAP è una imposta pagata
al 100% dalle imprese
un unicum
mondiale nei paesi
avanzati ……..
perché non è chi usufruisce del sistema
che paga tale sistema .. !!!
L'uso della sola
FISCALITA’ GENERALE per
finanziare la Sanità
•
per la massiccia evasione fiscale
•
e per la crescita del lavoro nero
riduce le possibilità
di spesa perché
toglie risorse al
sistema
STRATO DELLE PRESTAZIONI e
STRATO DEL RIMBORSO sono di
dominio dello Stato
Per cui la politica del risparmio …
non potendo
aumentare la
pressione fiscale …
diminuisce le
prestazioni
rimborsate …
… e scarica sui
cittadini una
maggiore quota di
spesa a loro carico
….
(freccia blu)
La spesa pubblica Italiana è
prossima al 50% del PIL … ed
è in costate calo.
La spesa sanitaria pubblica è
all'interno della spesa dello Stato: 2003 = 5.95% del PIL
Mentre la spesa
sanitaria globale
2003 è :
l’ 8.4%
del PIL
…. siamo quindi in cronica e
costante limitazione di
risorse !
Ma cosa avviene in altre
realtà ??
In altri stati Europei
sono in vigore dei
sistemi misti
finanziati principalmente da
assicurazioni
……….. e solo sussidiariamente dallo Stato
Le assicurazioni
riscuotono i
loro premi ..
• o sui redditi.
con prelievi percentuali
distribuiti tra lavoratore e datore di
lavoro
(come in Germania e Francia)
•
o direttamente sulle famiglie
(come in Svizzera)
• o ancora in modo misto tra i due
( come in Olanda )
Il volume delle loro entrate
economiche è maggiore
Poiché attingono ad una quota di PIL
redditi + consumi delle famiglie .. più alta :
ca. 80/85% del PIL.
… per cui lo strato delle prestazioni sanitarie
- strato dell’EQUITA’ -
ottiene
… un maggiore volume di rimborsi
Se compariamo i diversi sistemi : l'Italia
ha la percentuale minore di spesa
pubblica ..!!
- parte in azzurro .. e ha il volume
totale della spesa
sanitaria contratto
come la Gran
Bretagna
mentre i paesi con la
maggiore quota di
spesa sanitaria
pubblica sono quelli
con finanziamento
assicurativo !!!
Tale risparmio Italiano sulla spesa sanitaria ….
viene sbandierato come principio di
qualità
io lo chiamerei invece:
Progressivo disinvestimento
.. nessuno mai penserebbe, per esempio, che una bassa spesa
per l’istruzione possa essere motivo di ben operare per un
paese civile !!!!!
Se riportiamo a 100
le barre .. l'Italia
spicca per :
Bassa spesa
pubblica !!
e
Alta spesa
privata !!
ed è
seconda in
questo solo
all’ iniquo
sistema USA
Svizzera, Germania e Francia :
che hanno una spesa sanitaria totale prossima al
10% del loro PIL
…. si impegnano in una …… ELEVATA
PERCENTUALE di spesa pubblica
più dell’ 8%
del loro PIL
…. e producono una QUOTA PIU’ MODERATA di
spesa a carico diretto del cittadino
20% circa - contro il 31% dell'Italia
Il personale professionale in Italia risente di
tale atteggiamento riduttivo di spese; e
nonostante non tema confronti di impegno
con i colleghi europei
Non può sperare ( nel
SSN basato su sole
imposte ) di poter
raggiungere i livelli
retributivi dei colleghi
degli altri paesi poiché
..
Il MONOPOLIO DI STATO non potrà mai riconoscere il vero
valore dell’erogato, per il controllo della spesa che si
impone
Vediamo come avviene il
finanziamento dello strato che
abbiamo chiamato : dell’ equità nei
sistemi “misti”
Oltre alle imposte ( minori .. ) si paga
un premio che dà diritto al godimento
delle prestazioni sanitarie
Il premio può essere prelevato come
percentuale del reddito da lavoro ( % )
…. oppure può essere un premio in
cifra fissa ( x ) detraibile dalle imposte
Lo Stato integra per ottenere la
totale copertura di tutti i cittadini
Nei sistemi in cui l'assicurazione è
finanziata con un prelievo sul salario :
• lo Stato copre i soggetti che non
hanno reddito (disoccupati e studenti)
e i pensionati
Nei sistemi in cui il premio è in cifra fissa:
• lo Stato sussidia chi è sotto la soglia di
povertà
Il concetto sotteso al
modello assicurativo è
sempre …
<< ammalarsi è un rischio
universale e quindi lo si finanzia
con una assicurazione
obbligatoria >>
Queste sono le caratteristiche
fondamentali di un sistema
assicurativo obbligatorio.
· Non si può rifiutare l'assicurazione a nessun
cittadino (universalità).
· Non sono ammessi vincoli sulle malattie
pregresse od in atto e nemmeno periodi di
osservazione.
· Tutte le cure e le medicine ritenute valide sono
rimborsate, senza massimali di spesa.
· Una assicurazione può recedere dal contratto
ma solo alla fine dello stesso.
Queste sono le caratteristiche
fondamentali di un sistema
assicurativo obbligatorio. ( 2° )
· Anche un assicurato può, alla fine del contratto,
disdirlo e cercare una assicurazione migliore.
· Le assicurazioni non hanno rapporti fiduciari con
medici ed ospedali particolari, ma sono solo un ente
pagatore (che rimborsa) e di controllo (sulla
verosimiglianza della spesa), che ripartiscono i costi su
tutti gli assicurati di un determinato comprensorio
geografico.
· Lo stato integra o con prestazioni, con rimborsi, con
sussidi, con investimenti.
La differenza nel finanziamento non è irrilevante ..
E poichè i fattori che limitano la liquidità del SSN
sono :
• la massiccia evasione fiscale
• il lavoro sommerso ( non è
tassabile )
• …… e l’ impossibilità di
aumentare le Tasse
Allora …. dobbiamo pensare come fare per
uscire dalla nostra cronica carenza di risorse
Vediamo un caso
concreto vicino
all'Italia
LA SVIZZERA
In Ticino il cittadino
sceglie l'assicurazione tra
le centinaia presenti sul
mercato.
Erogano prestazioni di standard elevato, e ogni
assicurazione tende addirittura ad offrire qualcosa in
più
Il cittadino può rivolgersi a qualsiasi medico
(non esiste in concetto di medico di famiglia od USL) e
anche a più medici contemporaneamente
Nessuna coda presso alcun organismo burocratico
Ogni spesa medica viene
fatturata alla assicurazione
con copia all'assicurato
Il sistema prevede
una assicurazione
contro gli infortuni
obbligatoria per
tutti.
La distribuzione DEL PREMIO
avviene non sui SOLI lavoratori ma
su tutti gli abitanti ….
… anche su chi
non lavora, ricco o
povero che sia
lo Stato sussidia
chi è sotto la soglia di povertà
In Italia :
se seguissimo questo
modello
dovremmo
distribuire il 50% dei
77532 milioni di €
della spesa sanitaria
attuale su 57.5
milioni di abitanti
Avremmo ( teoricamente )
importi più bassi ed una
copertura universale
E’ stato calcolato un premio
che potrebbe oscillare attorno
ai
52€
mensili a testa
Nel sistema assicurativo i premi possono
essere calcolati localmente, su un
territorio anche sub-provinciale
In questo modo i vantaggi di una
buona gestione e di una efficace
prevenzione, attuate in loco,
ricadono sui cittadini di quel
comprensorio.
Contemporaneamente il costo di malversazioni locali o di un
degrado ambientale non ricadrebbe su tutta la collettività
( federalismo impositivo sanitario )
Il sistema
tedesco
Nel sistema tedesco la
distribuzione dei costi
avviene tra coloro che
percepiscono un reddito, con
un prelievo sulla
contribuzione pari al
13% ca.
suddiviso in parti uguali tra
datore di lavoro e dipendente
e
francese
Il prelievo in Francia è del
19.6% ca.
suddiviso in parti diseguali
6.8% al dipendente
12.8 % al datore di lavoro
Un simile sistema non riesce ad essere
retribuito da chi evade , dal lavoro sommerso,
e da chi va in pensione
Questa soluzione in Italia ad avviso di molti
non sarebbe possibile
Poiché per la riduzione della base
inpositiva (dovuta al lavoro nero
ed alle pensioni di anzianità)
… si potrebbe gravare solo su:
20 milioni di lavoratori
regolari
Con una ipotesi di prelievo in aliquota
fissa tra il 7% ed il 10% da dividere
tra datori di lavoro e lavoratori……..
ridurremmo
il salario
netto di tutti
… !!
Similitudini e … differenze tra SSN e
sistemi misti
In entrambi i casi esiste una sanità pubblica :
nel senso che lo
Stato edifica
ospedali e
strutture sanitarie
(laboratori, centri
psico-sociali
….ecc. ecc. ) e li
gestisce.
Ma sono le assicurazioni che
si occupano dei rimborsi …….
Suddivisione dei compiti:
Stato /Assicurazioni
I sistemi misti europei sono
sicuramente più costosi !!!
…. troppo costosi .. !!!
Dobbiamo ammettere però
che in questi Stati la pressione
fiscale è più bassa
Mentre la Sanità Italiana per la
carenza di risorse è ridotta ad
un osso troppo spolpato !
Su questo …. Alcuni dicono che
sia la dieta mediterranea che
rende sano l'italiano medio
Io penso che molto sia da riconoscere alle capacità ed alla
abnegazione di tutti gli operatori ( maltrattati ) del nostro
settore, a cui credo vada il merito dei risultati di efficacia..
Ma è chiaro che prima o poi
tutti possiamo ammalarci .. !!!
… ed allora ognuno forse preferirebbe vivere dove il 10%
della ricchezza del Paese sia investito nel settore sanitario,
piuttosto che dove si spenda solo il
5% ..!!
Mi auguro che il
nostro SSN
aumenti il suo
finanziamento !!
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I costi crescono
Gli stipendi perdono di valore
Gli anziani aumentano
Le richieste salgono
Le speranze di salute si impennano
Gli investimenti scendono
Le cronicità si accumulano
Il personale è stanco e demotivato
La Globalizzazione ci viene imposta …
e
riconosca di più
il valore sociale
ed economico
del nostro lavoro
…
Una cosa è
certa !!
Se non troviamo una soluzione o
qualche rimedio Medici e Cittadini
saranno sempre più scontenti ..
e il SISTEMA
rischia
il COLLASSO !!