STEMI
oggi in Lombardia
M. Marzegalli
U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi
Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare
Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche”
Sottocom. Emergenza Cardiologica
Decreto 2036 del 3-3-2009 > 2010 > 2011
•
•
•
•
•
•
FIC
Marzegalli Maurizio (coordinatore)
SIC
Salerno Jorge
ANMCO
Mafrici Antonio > Cuccia Claudio > Luigi Oltrona
GISE
Guagliumi > Piccaluga
AIAC
Marinoni Gianpietro
AREU : Salmoiraghi , SIMEU : Bressan,
CCH: Gerometta
Gruppo aperto per l’analisi dei dati e la gestione del registro con la
collaborazione di altri componenti ed esperti esterni : Klugmann,
De Servi, Corrada, Barbieri…..
Programma Strategico anno 2007
Sviluppo di nuove strategie conoscitive,
diagnostiche, terapeutiche e organizzative in
pazienti con sindromi coronariche acute
Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti
ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche
acute
RS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
3
Pagina 3
Progetto 1 Regione Lombardia
The main objective of this project is to give a global picture of data in
epidemiological and clinical treatment in Acute Myocardial Infarction.
UO 01 - Regione Lombardia - RS dott. Luca Merlino , dott Barbieri
UO 02 - Politecnico Milano - RS prof. Piercesare Secchi, dott.sa Paganoni
Integration of DBs, development of suitable new ones and statistical
analysis
UO 03 - Università dell'Insubria - RS prof. Marco Ferrario
Epidemiological study
Si individueranno le fonti informative, i contenuti, gli utilizzi potenziali e le
possibilità di integrazione con le Banche Dati Assistito già presenti in Regione
Lombardia, stimando benefici e costi relativi all'attivazione.
Si organizzeranno momenti di confronto con l'affiancamento periodico di
rappresentanti della Commissione CardioCerebroVascolare
Pagina 4
Programma Regionale STEMI
Progetto Strategico :
Valorizzazione e integrazione delle
Banche dati Sanitari esistenti
(BDA – SDO – Anagrafe
Farmaci – Protesi – Ambulatori)
con
ARCHIVIO REGIONALE STEMI
Web based – link deterministico
Vantaggi integrazione
Registro / Dati Amministrativi
• Controllo incrociato dei dati (casi inseriti /
casi totali, procedure effettuate, …….)
• Correlazione di dati da diversi data base
(anagrafica – mortalità, SDO precedenti e
successive, utilizzo di farmaci, protesi)
• Evitare la ridondanza di dati da immettere
nei registri
Decreto per lo STEMI
Triage territoriale diretto
Centrale Operativa 118
teleECG
teleECG
ALS
- 40-60’
NO
Dati trasmessi dal
campo
Iter del paziente
1° Ospedale
2° Ospedale
Con PTCA primaria
Direttamente al
Lab.Emod.
- 30’ (- 7,5% mort.)
Rete interospedaliera
MSB
( o MSI con I.P.)
DAE, teleECG
Tele ECG - 118
Medico e/o I.P
DEA - UTIC 1°
UTIC 2°
Trasporto secondario
Iter del paziente
Con PTCA
Decreto STEMI
Archivio Regionale SCA
“Decreto Rete per lo STEMI”
7 L’archivio è il sistema di raccolta dati ufficiale della Regione
i dati
acuto con
Lombardia, l’obiettivo dell’archivio è quello di raccogliere
relativi all’infarto miocardico
sopraslivellamento del tratto ST, in ambito diagnostico,
clinico e terapeutico, con lo scopo di compiere valutazioni statisticoepidemiologiche e qualitative di outcome, anche a fini di programmazione
regionale.
all’IMA senza
sopraslivellamento del tratto ST ed a tutte le sindromi coronariche
acute.
Il
modello
potrà
successivamente
essere
esteso
1.889 STEMI da 44 UTIC e Cardiologie
2/11/2010 al 30/6/2011
1355 uomini (71.73%) e 534 donne (28.27%).
Età
L’età media è 66.29 (±13.24) anni.
Le donne risultano significativamente più anziane degli uomini
(media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value < 2.2* 10−16).
Stratificando l’età per classi, si nota come oltre un
quarto dei pazienti sia di età superiore ai 75 anni.
(35,50]
(50,65]
(65,70]
(70,75]
(75,80]
Over
80
Num
263
636
232
248
195
315
%
0.14
0.34
0.12
0.13
0.10
0.17
Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni
Archivio Regionale STEMI
2/11/2010 al 30/6/2011
Modalità di arrivo in ospedale
MSA
535
MSB
304
MSI
28
(32.78%) (18.62%) (1.62%)
118 = 53.12 %
Killip
I = 81 %
II = 11 %
III = 3.9 %
IV = 4.1 %
autopresentato
765
(46.88%)
Tabella riassuntiva Indicatori di processo
Indicatore
Mediana
Linee guida
(se presenti)
% pz trattati
secondo linee
guida
Specifiche
Onset to
Balloon
(OB)
193 min
Onset to
Door
(OD)
97 min
180 min
71.24%
Entro 6 h
Door to
Balloon
(DB)
72 min
90 min
61.74%
Entro 6 h
Onset to
Primo Contatto
(OFC)
75 min
Entro 6 h
Primo Contatto
to Ballon
(FCB)
90 min
Entro 6 h
Onset to
first ECG
(OfECG)
85 min
Entro 6 h
First ECG to
Balloon
(EB)
78 min
80 min
ECG to
Needle
(EN)
26 min
30 min
Entro 24 h
Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni
50.64%
Entro 6 h
Entro 6 h
Archivio Regionale STEMI
2/11/2010 al 30/6/2011
Onset to door : 97’ (mediana)
OtD < 180 ‘ = 71,24 %
Door to balloon : 72’
DtB < 90 ‘
=
61,74 %
Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti
con e senza ECG teletrasmesso.
DB<90’
con ECG teletrasmesso :
88.76%,
senza ECG teletrasmesso:
53.31%
p-value del test non parametrico di
Wilcoxon è < 2*10−16.
Archivio Regionale STEMI
Riperfusi tot :
83 %
PCI primaria
: 78 %
Fibrinolisi intraosp : 5 %
Non riperfusi :
17 %
preosp : 0.16 %
(non noto 34.7%)
Diagnosi tardiva 33,12%, emodinamica non
disponibile 3.15%,
riperfusione spont. 21.1%, rifiuto 6.31%,
comorbilità 4.73%, decesso 0.95%,
Archivio Regionale STEMI
N° 1.889 da 44 UTIC e Cardiologie
Mortalità intraospedaliera
=
5.2 %
Killip IV (4.02 %) = 51.3 %
ACC preosp. (4.08 %) = 28.6 %
a casa
(2.49 %)
trasporto(1.59 %)
Analisi inferenziali
Modello di regressione logistica multivariato
Sopravvivenza vs tempo ischemico totale, età e killip
La probabilità di sopravvivenza diminuisce all’aumentare del tempo ischemico
totale, dell’età e della classe killip
A parità di fattori prognostici, diminuire i tempi al trattamento
aumenta la probabilità di un outcome favorevole
Archivio Regionale STEMI
2/11/2010 al 30/6/2011
Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni
Mortalià intraospedliera
All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue
(mortalità media 5.19%)
Considerando i 3 casi peggiori (tassi di mortalità pari a 15.69%, 14.29% e
13.04%), sono stati analizzati i case mix dei pazienti trattati, per
comprendere se fossero riscontrabili discostamenti significativi dalla media
del database complessivo in termini di età, classe Killip in ingresso, numero
di shock e di pz trasferiti.
E’ in corso la valutazione della rappresentatività del campione (case mix,
diagnosi, mortalità intraospedaliera, ….) struttura per struttura sulla base del
confronto/integrazione con il database SDO degli ultimi 10 anni
Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni
Sistemi di valutazione
Riflettere su quello che accade per migliorare, per
cambiare.
Valutazione di tutti gli indicatori reali:
• Efficacia reale - Costo / Efficacia
• Utilita’ reale - Costo / Utilita’
I soli dati amministrativi non tengono conto della
gravita’ clinica e delle reali condizioni locali.
No a giudizi, pagelle (errori clamorosi)
ma campanelli di allarme per un audit clinico / organizzativo
utile alle singole realta’
I dati vanno integrati con i dati storici e della cartella clinica
completata da schede predefinite per patologia con gli elementi
essenziali per un giudizio ( ad es. Registro )
Work in Progress
Integrazione con BDA di Regione Lombardia
Link con datawarehouse di Regione Lombardia:
BDA
FARMACI
Ricoveri
Esenzioni
Prestazioni
Verifica della qualità del dato inserito
Link con anagrafica => Mortalità 30 e 60 gg ed oltre (in automatico)
Rericoveri, ulteriori procedure, esami ed accessi in PS……
Analisi della efficacia e della compliance al trattamento
Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni
Valutazione preliminare
• il sistema è ad buon livello;
• la percentuale dei riperfusi è alta (pur tenendo conto
della provenienza dei dati solo dai reparti di
cardiologia);
• la bassa mortalità intraospedaliera è un ottimo
risultato;
• non sembrerebbe esservi una correlazione stretta tra
numero dei casi trattati ed efficienza;
• singole cardiologie hanno importanti margini di
miglioramento in efficienza
• si devono aumentare i casi trasportati dal 118 con
teleECG e ridurre gli auto presentati
Sviluppi futuri dell’archivio
Nuova raccolta dati periodica (2 mesi)
• obbligatoria (regole di sistema)
• di tutti i pazienti dimessi con STEMI
• da tutte le cardiologie
• da tutti i reparti e da PS
• di tutti gli ospedali pubblici o privati
Possibile futuro accreditamento professionale
Decreto per accreditamento
emodinamiche (18-7-2011)
• Alcuni criteri GISE
1. Personale
2.Struttura
3.Attrezzature
1.Per l’emergenza (apertura 24 /24 h,
7/7 12h reperibilità + festivi 24h)
Cambia l’epidemiologia
La rete per lo STEMI
diventa la rete
per tutta l’emergenza
cardiovascolare (ischemica) ?
Quali emergenze cardiologiche
necessitano di una rete?
STEMI (specie se ad alto rischio)
NSTEMI (ad alto rischio)
Shock cardiogeno (GAT)
Post Arresto Cardiaco
Emergenze vascolari : aneurismi
La rete per lo shock
1) In ogni centro un supporto meccanico di facile
impianto (come IABP o ECMO ) che consenta
di stabilizzare il pz.
2)
Unità mobile appositamente attrezzata
dedicata, con coordinamento a livello locale,
3) Trasferimento nel centro Hub di terzo livello
Da definire :
1) Quali pazienti ( età, comorbilità, ….) ?
( circa 150 / anno su 700 anno )
2) Quali tempi
( precoce o tardivo )?
2) Quali centri ? ( tutti ? )
3) Quali mezzi di trasporto ?
Dott. Pietro Barbieri
Autore | Data
Classificazione delle curve (Clustering)
Opportuni algoritmi di classificazione sembrano evidenziare tre gruppi di
ospedali di cui riportiamo la ricostruzione delle curve
1999
2001
2002
Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni
M
F
Ricoveri per classi di età
%
45
40
Eta’
35
30
25
20
15
<=40
50-64
65-79
<=80
10
5
0
2000
2002
2004
2006
2008
Conclusioni
• E’ indispensabile continuare a monitorizzare per
migliorare e costruire altri reti per l’emergenza
cardiologica
• La base da cui partire è la rete per lo STEMI
utilizzabile anche per il NSTEMI ad alto rischio
• Per lo Shock Cardiogeno e per il post AC sono
necessarie probabilmente anche reti particolari di 3°
livello
• Regione Lombardia vuole proseguire su questa strada
Time is muscle
Organization is time
Organization is muscle
Anno
2008
Anno 2008
Simposio :
L’ospedale sta cambiando:
istruzioni per l’uso
13-5-2011 ANMCO 2001
Indicatori di esito in cardiologia :
Dalla SDO alla cartella clinica
Palumbo, Moirano, Perucci
Gensini, Bolognese, Boccanelli,
Scherillo, Maggioni.