Regione Lombardia
Milano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
Il ruolo dello STEMI in Lombardia :
solo in entrata o anche in uscita dall’ hub ?
Luigi Oltrona Visconti
Divisione di Cardiologia
IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo
Pavia
Nel 2012 la cura appropriata del
paziente colpito da STEMI presume di
superare il semplice approccio medico
intraospedaliero
e di adottare la visione di una
terapia erogata dal “sistema sanitario”
(paziente, 118, rete degli ospedali,
cardiologia, continuità delle cure)
LOV 2012
MV Adjusted Odds of Death
NRMI 2: Primary PCI Door-to-Balloon Time vs. Mortality
P=0.01
n = 2,230
5,734
6,616
4,461
P=0.0007
2,627
Door-to-Balloon Time (minutes)
Gibson CM, et al Circulation 2001; 104:2632-2634
P=0.0003
5,412
Spoke
Hub
PS u
t
i
c
Current
Thrombolysis
Primary PCI
Onset Patient
of MI response
Transport
Door
e
m
o
Decision
Drug
started
Flow
restored
“Non solo il tempo
ma anche
l’ organizzazione è muscolo”
LOV 2012
L’ utilizzo del 118 migliora i tempi
37.634 pazienti
Mathews R, et al Circulation 2011; 124:154-163
L’ efficienza del trasferimento da spoke a hub
determina l’ outcome
14.821 pazienti
Wang TY, et al JAMA 2011; 24:2540-2547
L’ outcome è correlato all’ esperienza
degli operatori
29.513 pazienti
Kumbhani MJ et al , JAMA 2009; 20:2207-2213
Misura la tua performance
Migliora la tua performance
LOV 2012
Il tempo D2B può essere migliorato
40-50.000 pazienti ogni anno
Krumholz HM, et al Circulation 2011; 124:1038-1045
Il triage preospedaliero può essere migliorato
6.841 pazienti
Jollis JG, et al Circulation 2012; 126:189-195
Ritardo Evitabile
Ritardo evitabile
la Terapia Organizzativa dell’infarto Miocardico Acuto
Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011
“Salvare il miocardio dei Pazienti con Sindromi Coronariche Acute
ottimizzando
i tempi e le modalità di soccorso e intervento medico”
Ritardo Evitabile
L. Oltrona, F. Chiarella, A. Di Chiara
88 Cardiologie hanno eseguito
3 rilevazioni dei tempi
nel 2009, 2010, 2011
in 2293 pazienti
Criteri d’inclusione:
• STEMI trattati con trombolisi o PPCI primaria entro 12 ore dall’esordio
• Evento indice extraospedaliero
• Età ≤ 80 anni
• Classe Killip ≤ 2
Criteri d’esclusione:
• BBsn o ritmo da pacemaker
• Arresto cardiaco (extra o intra ospedaliero) prima della terapia riperfusiva\
D2N
entro 30minuti
3° fase della Campagna
D2B
entro 90 minuti
3° fase della Campagna
Variazione % della performance del D2B
in relazione al tempo rilevato nella 1° raccolta dati
suddivisione per quartili
105 -123
meglio
85-104
peggio
D2B percentuale
min <84
Tempi D2B ripartiti in quartili
>123
Progetto 1 – Regione Lombardia
UO 02 – Politecnico di Milano
Analisi dati Archivio STEMI e confronti con la BDA
Prof.ssa Anna Paganoni
Dott.ssa Francesca Ieva
Media di compilazione =
Casi Archivio
Casi Mancanti
(da SDO)
% inserimento
Introduzione
70%
Casi Archivio
Casi Archivio
Casi Mancanti
(da SDO)
Casi Mancanti
(da SDO)
% inserimento
% inserimento
Anagrafica
Sesso
1355 (71.73%) uomini
e
534 (28.27%) donne.
Età
Età media (± deviazione standard) pari a 66.29 (±13.24) anni.
Stratificando per genere, le donne risultano significativamente
più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value del
test non parametrico di Wilcoxon < 2.2* 10−16).
(35,50]
(50,65]
(65,70]
(70,75]
(75,80]
Stratificazione per classi di età:
Over 80
Num
263
636
232
248
195
315
%
14%
34%
12%
13%
10%
17%
Oltre un quarto dei pazienti risulta
essere nella categoria over 75
Gestione pre-ospedaliera del paziente
Modalità di
accesso
alla struttura
TRASFERITI da altra struttura.
199 pazienti (10.87%)
118 : 53.12%
46.88%
MSA
MSB
MSI
SPONTANEO
535 (32.78%)
304 (18.62%)
28 (1.72%)
765 (46.88%)
Sintomo
d’esordio
77 (4.08%) ACC preospedalieri
30 (1.59%) durante il trasporto in ospedale,
47 (2.49%) a casa.
22 (28.57%) deceduti
Tabella riassuntiva Indicatori di processo
Indicatore
Mediana
Linee guida
(se presenti)
% pz trattati
secondo linee guida
Onset to Balloon
(OB)
193 min
Onset to Door
(OD)
97 min
180 min
71.24%
Door to Balloon
(DB)
72 min
90 min
61.74%
First ECG to Balloon
(EB)
78 min
80 min
50.64%
ECG to
Needle
(EN)
26 min
30 min
52.50%
Come migliorare questa performance ?
Come migliorare il funzionamento del
sistema ?
Come renderlo economicamente più
sostenibile ?
Come migliorare le cure al malato ?
LOV 2012
Spoke
Hub
PS u
t
i
c
Current
Thrombolysis
Primary PCI
Onset Patient
of MI response
Transport
Door
e
m
o
Decision
Spoke/
riabilitazione
Drug
started
Flow
restored
Regione Lombardia
Milano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
L’ erogazione della miglior terapia da parte
del “sistema sanitario”
(paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, riabilitazione)
anche in un’ ottica di sostenibilità economica
presume la costruzione di una vera rete tra
Ospedali imperniata sul 118
LOV 2012
Regione Lombardia
Milano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
…the adoption of innovation is slow….
Mukherjee D. JAMA 2011;305:1710-1711
LOV 2011
Regione Lombardia
Milano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
…… ma non deve esserlo troppo !
Misurare la qualità delle cure
Ottimizzare la qualità delle cure
Si può
Si deve
Gestione intra-ospedaliera del paziente
Killip
Killip I
Killip II
Killip III
Killip IV
1530 (81%)
209 (11.06%)
74 (3.92%)
76 (4.02%)
52 di questi pz hanno anche manifestato lo shock cardiogeno tra le complicanze.
Fattori
di
Rischio
SI
(%)
Ipertensione
Colesterolo
Fumo
Diabete
Prec. IMA
Vasculo
patia
IRC
1130
(59.82%)
949
(50.24%)
747
(39.54%)
336
(17.79%)
237
(12.55%)
205
(10.85%)
172
(9.11%)
1783 (94.39%) pazienti presentano almeno un fattore di rischio
219 (11.69%) pazienti presentano più di 4 fattori di rischio
Complicanze
846 (44.78%) pazienti
presentano almeno
una complicanza
Aritmie
628 (33.24%)
Sanguinamenti
Maggiori
63 (3.34%)
Insufficienza
Mitralica
190 (10.06%)
Complicanze
Meccaniche
37 (1.96%)
Shock
157 (8.31%)
Ischemia
29 (1.54%)
EPA
111 (5.88%)
Re IMA
23 (1.22%)
Terapia
Terapia Riperfusiva
Totale riperfusi =
83,06%
16,94%
4,98%
1472
3
94
320
0,16%
77,92%
Dato disponibile per
317 pazienti
Motivo mancato trattamento
108 di questi
sono poi stati
avviati ad una
PCI non
primaria
 Motivi non specificati:
110 (34.70%)
 Diagnosi tardiva:
105 (33.12%)
Modalità di accesso NON
trattati
 Risoluzione spontanea dell’ST:
47 (14.83%)
 Riperfusione spontanea:
20
(6.31%)
 118:
 Comorbidità:
15
(4.73%)
 Spontanei: 58.89%
 Emodinamica non disponibile:
10
(3.15%)
 Riufiuta il trattamento:
7
(2.21%)
 Deceduti prima:
3
(0.95%)
41.11%
Indicatori di Processo
In riferimento alla Delibera Regionale 10446 del 15/10/2009 “Determinazione in merito alla Rete per il
Trattamento dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con tratto ST Elevato (STEMI)”, vengono definiti
i seguenti tempi:
 Onset time: orario di insorgenza della sintomatologia
 Data/ora primo contatto: orario di primo contatto con il Servizio Sanitario Nazionale (SOLO preospedaliero)
 Door time: orario di ingresso (triage) in dipartimento
di emergenza
 ECG time: orario in cui viene posta la diagnosi elettrocardiografica
 Needle time: orario di somministrazione del trattamento
fibrinolitico
 Balloon time: orario di “gonfiaggio” del palloncino del catetere
Di conseguenza possono essere valutati, tra gli altri, i seguenti indicatori
 Onset
di processo:
to Balloon (OB): tempo tra esordio sintomatologico e “gonfiaggio” del palloncino del catetere;
suddiviso ulteriormente in Onset to Door (OD) e Door to Balloon (DB) time.
 Door to Balloon (DB): tempo tra triage e “gonfiaggio” del palloncino del catetere
 Door to Needle (DN): tempo tra triage e somministrazione del trattamento
 first ECG to Balloon (EB): tempo tra prima diagnosi e “gonfiaggio”
fibrinolitico
del palloncino del catetere
DB vs ECG teletrasmesso
Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso.
p-value del test non parametrico di
Wilcoxon sulla media delle due
distribuzioni è < 2*10−16.
Nel caso della popolazione con ECG
teletrasmesso, l’88.76% dei pazienti
risulta avere un DB inferiore ai 90
minuti, mentre nel caso dei pazienti
senza ECG tele-trasmesso, solo il
53.31% presenta un DB inferiore a
tale soglia.
(Riferimento alla sottopopolazione per cui il
tempo di DB risulta inferiore alle 6 ore).
Door to Balloon
Benchmark DB < 90
Boxplot affiancati
delle distribuzioni
dei tempi di DB
(sottopopolazione
dei pazienti per
cui tale tempo
risulta inferiore a
6 ore) per tutte le
strutture coinvolte nella raccolta.
Analisi per Ospedale
Benchmark DB vs Exposure
enchmark DB < 90 vs Exposure
Percentuali di pazienti con rispet-tivamente
tempo di Door to Balloon inferiore a 90
minuti rispetto alla % di casi inseriti da
ciascuna struttura sul totale.
Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono
quelli che si collocano nel settore in alto a
destra, quelli meno virtuosi quelli della fascia
in basso, specie se nel settore di sinistra.
Linea gialla
discrimine per l’inserimento di un minimo
numero di casi (25 casi)
Linea rossa
50% dei pazienti trattati ha un tempo di DB
inferiore a 90 minuti.
Linea verde
70% dei pazienti trattati ha un tempo di DB
inferiore a 90 minuti.
Benchmark EB vs first ECG
EB vs primo ECG per centro
Nel grafico a fianco, ogni punto
rappresenta un ente.
Gli Ospedali maggiormente virtuosi
sono quelli che si collocano nel
settore in basso a sinistra, quelli
meno virtuosi quelli della fascia in
alto, specie se nel settore di destra.
 la dimensione del punto è propor-
zionale al numero di PTCA primarie
in quell’ente;
 ascissa -> mediana del tempo di
primo ECG in PS;
 ordinata -> mediana tempo dal pri-
mo ECG in PS al Balloon.
Mediana globale di primo
ECG in PS e di tempo dal
primo ECG al Balloon (EB)
Pazienti TRASFERITI da altra struttura
199 pazienti sono stati trasferiti da una prima struttura ad una seconda struttura
Trattamento: 14 fibrinolisi, 152 PTCA, 33 nessun trattamento
Tempo di trasferimento
Tempo Door to Balloon
(Door1 to Door2)
(2° ospedale)
Primo quartile: 85 min
Mediana:
111 min
Terzo quartile: 158 min
Primo quartile: 21 min
Mediana:
31 min
Terzo quartile: 50 min
Outcomes
Mortalità
Intraospedaliera
A 30 giorni
A 60 giorni
5.19 %
6.31 %
7.37 %
Da Archivio STEMI
Da integrazione tra Archivio STEMI e BDA
Mortalità intraospedaliera - trattamento
PTCA
Fibrinolisi intraH
Fibrinolisi preH
Nessuna
4.21%
(62 decessi su 1472 casi)
6.38%
(6 decessi su 94 casi)
0%
(0 decessi su 3 casi)
9.37%
(30 decessi su 310 casi)
Mortalità 60 giorni - trattamento
PTCA
Fibrinolisi intraH
Fibrinolisi preH
Nessuna
5.64%
(83 decessi su 1472 casi)
10.64%
(10 decessi su 94 casi)
0%
(0 decessi su 3 casi)
14.84%
(46 decessi su 310 casi)
Outcomes
Mortalià intraospedliera per struttura
Min = 0%
Max = 15.7%
1.95%
8.3%
9.4%
2.25%
10%
1.1%
3.7%
9%
8.2%
4.7%
2.2%
7.4%
5%
2.6%
1.5%
7.4%
3.9%
2.4%
8.7%
13%
9%
15.7%
4.2%
3.4%
5.9%
14.3%
0%
0%
0% 0%
0%
0% 0% 0%
E’ possibile analizzare nel dettaglio se gli scostamenti dalla media delle strutture sono
da imputarsi alla non rappresentatività del campione inserito rispetto alla totalità dei
casi trattati, a case mix specifici (età, classe Killip in ingresso, numero si shock e di pz
trasferiti), al trattamento o ad altri fattori latenti ospedale dipendenti (logistica,
organizzazione interna, protocolli di pronto soccorso, …).
0%
Providers’ Profiling
Modelli statistici per dati raggruppati
Hayley E. Jones, David J. Spiegelhalter
The Identification of “Unusual” Health-Care Providers from a Hierarchical Model
The American Statistician (2011) Vol. 65, No. 3
Covariate paziente-specifiche
ed indicatori di processo
Outcome
=
Mortalità intraospedaliera o di
lungo periodo,
MACE, ST resolution
Previsione e classificazione
a livello del paziente
Effetti Casuali
(variabili latenti)
+
Aggiustamento
per case-mix
Cattura dell’overdispersion
indotta dal fattore di
raggruppamento (ospedale)
• Classificazione degli ospedali in macro categorie di comportamento e
valutazione dell’impatto di tali categorie sull’outcome a livello del paziente
• Identificazione di strutture con comportamenti estremi (eccellenze o
strutture che si discostano dai benchmark di riferimento)
Progettazione attuale e futura
La compilazione dell’Archivio STEMI rientra negli obiettivi annuali dei Direttori
Generali. Le modalità di utilizzo di tale strumento ai fini della valutazione rientrano
nelle indicazioni regionali date ai Direttori Generali
E’ stato richiesto il completamento entro gennaio 2012 di tutti i casi dimessi in
maggio-giugno 2011 da Cardio/Utic (completamento dei casi inseriti nell’Archivio
STEMI, possibile a seguito di verifica da SDO).
Si sta provvedendo alla raccolta (entro mazo 2012) di tutti i casi dimessi in
gennaio-febbraio 2012 da Cardio/Utic
A metà marzo si farà una estrazione complessiva dei casi relativi a questi 4 mesi
(Archivio STEMI + BDA)
Probabile conferma della richiesta di completamento raccolta di tutti i casi dimessi da
tutti i reparti per i mesi di maggio-giugno 20122 ed ottobre-novembre 2012
Progettazione attuale e futura
Alla data attuale sono stati inseriti nell’Archivio STEMI oltre 3563 casi, così ripartiti
nel tempo:
anno 2010:
860 casi
anno 2011:
2334 casi
Gennaio 2012: 369 casi
Ogni centro ha già avuto i dati regionali e a richiesta l’elenco dei propri dati.
Ogni centro avrà in chiaro solo i propri dati confrontati con i dati regionali.
Ogni centro avrà la possibilità di richiedere l’estrazione e l’elaborazione dei propri dati
in automatico.
Sarà possibile utilizzare i dati per le valutazioni di qualità e per l’accreditamento
professionale.
Conclusioni
L’integrazione tra un Registro Clinico (Archivio STEMI) e la Banca Dati Assistito
(BDA) è uno strumento di indagine clinica e di programmazione efficace e
sostenibile, che offre la possibilità :
di migliorarsi continuamente attraverso il monitoraggio dell’efficacia e
dell’efficienza del processo di cura (singoli ospedali e rete nel suo complesso)
di valorizzare i dati reali in vista di una programmazione sanitaria
basata sull’effettiva realtà clinica (governance, amministrazione)
Il paradigma metodologico dell’integrazione Registri clinici / BDA può essere esteso
anche ad altre patologie (ad es. ictus …..)
Grazie per l’attenzione
Anna Paganoni – [email protected]
Francesca Ieva – [email protected]
Maurizio Marzegalli