L’ECG
nella Cardiopatia Ischemica
Pistoia, 25 Gennaio 2014
Stefano Stroppa
Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
Cardiopatia ischemica
• Rappresenta la causa più frequente di morbilità
e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre
135.000 nuovi casi/anno).
• E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed
apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre
(> 90% dei casi) secondaria alla presenza di
placche aterosclerotiche, determinanti una
significativa riduzione del flusso ematico a livello
coronarico.
Cardiopatia ischemica
Manifestazioni cliniche
• Sindromi coronariche acute
 Infarto miocardico acuto
 Angina instabile
• Angina pectoris cronica stabile
• Ischemia miocardica silente
• Morte improvvisa coronarica
• Insufficienza cardiaca
• Cardiopatia ischemica cronica stabile
Cardiopatia ischemica
ECG
• Tratto ST: sopraslivellato
sottoslivellato
• Onda T:
• Onda Q
invertita
piatta
difasica
Ischemia
Necrosi
Sindromi Coronariche Acute
• In presenza di un quadro clinico suggestivo di
ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base
all’ECG, vengono distinti in due gruppi:
presenza di sopraslivellamento persistente
del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) =
STEMI;
assenza di sopraslivellamento del tratto ST
(sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita,
onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE
(NSTEMI/Angina instabile).
ECG nelle SCA
Dolore toracico a riposo
ST sopraslivellato/BBSx
ST NON sopraslivellato
+
STEMI
NSTEMI
-
Ang. instab.
+/- indici di necrosi miocardica
STEMI
Trombosi intracoronarica
Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria
Ischemia transmurale prolungata
NECROSI DI CARDIOMIOCITI
I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto
più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione
coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica
(trombolisi).
ECG nello STEMI
• Sede della lesione
 V1,V2,V3,V4; BBSx
anteriore
 DI, aVL, V5, V6
laterale
 DII, DIII, aVF
inferiore
 V1/V4, V7/V9
posteriore
STEMI anteriore
 Alterazioni sulle derivazioni
precordiali da V1 a V4
 Occlusione del ramo
discendente anteriore della
coronaria sinistra
Una occlusione molto
prossimale si associa ad
estensione laterale coinvolgendo
DI, aVL e V5-V6
Una occlusione distale si associa
ad una estensione localizzata tra
V1 e V3
STEMI laterale
 Alterazioni nelle
derivazioni DI, AVL, V5 e V6
 Occlusione del ramo
circonflesso della coronaria
sinistra
 Può essere associato ad
una estensione posteriore
STEMI inferiore
 Alterazioni nelle derivazioni
periferiche DII, DIII ed AVF
Occlusione della coronaria destra
Una occlusione molto prossimale
si associa al coinvolgimento del
ventricolo destro
Nel 20% dei casi è dovuta ad
occlusione del ramo circonflesso
della coronaria sinistra
STEMI posteriore
Alterazioni nelle derivazioni
posteriori (V7-V9)
Immagini reciproche in V1-V4
(onde R alte, ST sottoslivellato
ed onde T alte e simmetriche)
Occlusione distale del ramo
circonflesso della coronaria
sinistra
STEMI anteriore
STEMI anteriore (2)
STEMI inferiore
STEMI inferiore (2)
STEMI antero-laterale
STEMI antero-laterale (2)
STEMI infero-laterale
STEMI posteriore
SCA-NSTE
Riduzione marcata (non completa) del flusso coronarico
Ischemia subendocardica più o meno prolungata
EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI
I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a
terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati
alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in
tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed
emodinamica.
ECG nelle SCA-NSTE
 Sottoslivellamento del tratto ST
 Onda T invertita
 Onda T difasica -/+
 Onda T difasica +/ Onda T piatta
 Tratto ST-T normale
g
r
a
v
i
t
à
SCA-NSTE (ST )
SCA-NSTE (onda T invertita)
SCA-NSTE (onda T difasica -/+)
SCA-NSTE (onda T difasica +/-)
Limiti dell’ECG nelle SCA
•
•
•
•
•
•
•
Pericardite
Cardiopatia ischemica postinfartuale
Ipertrofia ventricolare sinistra
Sindrome di Brugada
Ripolarizzazione ventricolare precoce
Blocchi di branca (sinistra e destra)
Ritmo indotto da PM
Pericardite
Cardiopatia ischemica
post-infartuale
Cardiopatia ischemica
post-infartuale (2)
Ipertrofia ventricolare sinistra
Sindrome di Brugada
Ripolarizzazione ventricolare
precoce
Blocco di branca sinistra
Blocco di branca destra
Ritmo indotto da PM
Ritmo indotto da PM
Cardiopatia ischemica cronica
ECG
 Normale
Anomalie della fase di ripolarizzazione
ventricolare (dopo SCA NSTE)
 Onda Q (dopo STEMI)
 Entrambe
Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi inferiore
Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi infero-laterale
Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (ST
+ onda T invertita)
Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale
Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (onda T invertita)
Conclusioni
ECG nella cardiopatia ischemica
• Contesto clinico
• Confronto con (eventuale) precedente
• Ulteriori accertamenti
 Esami ematochimici (enzimi di necrosi)
 Ecocardiogramma (asinergie regionali,
pericardite, embolia polmonare, dissezione
aortica)