Protocollo di Gestione
dell'Infarto Miocardico Acuto a
ST sopraslivellato (STEMI)
nell'ambito della Regione
Liguria.
Marco Comaschi
Genova
Heartline – 22 – 23 ottobre 2011 - Genova
Primo intervento
DEA di II Livello
Pronto Soccorso
DEA di I Livello
Laboratorio di emodinamica - UTIC
Centrale Operativa 118
Automedica
Altri ospedali genovesi
Mercoledì 06 Dicembre 2006
• Salute, assessore Montaldo: "Con il 118 la
Liguria tra le regioni di testa nel
trattamento dell'emergenza cardiologica e
neurochirurgica"
• Se più di un anno e mezzo fa da quando si
chiamava il 118 per un attacco di infarto al
primo trattamento trascorrevano circa 185
minuti, oggi la prima risposta viene data dopo
soli 71 minuti.
Protocollo di Gestione dell'Infarto
Miocardico Acuto a ST sopraslivellato
(STEMI) nell'ambito della Regione Liguria
A cura del Gruppo Collaborativo Interdisciplinare della Regione Liguria per il
Percorso di Cura dello STEMI
Abbadessa F, Arcidiacono F, Ballarino P, Bartolini D, Bellotti P, Beringheli L,
Bermano F, Borgo L, Brignole M, Chiarella F, Comaschi M, Cremonesi P,
Delfino R, Della Rovere F, Del Prato C, Domenicucci S, Esposito S, Ferlito S,
Griffo R, Iannoni P, Lerza G, Mazzotta G, Miccoli F, Moscatelli P, Orengo G,
Puggioni E, Regolini G, Rubartelli P, Spirito P, Torracca F, Zanna M
Trombolisi pre – ospedaliera
• Se ne raccomanda l’utilizzo in fase preospedaliera soprattutto nei
pazienti a presentazione precoce.
• Nel rapporto integrato con l’angioplastica primaria, invece, se ne
raccomanda l’utilizzo se:
– il ritardo all’angioplastica (ECG to balloon) è stimato superiore ai 90
minuti per i pazienti con tempo di esordio dei sintomi inferiore alle 2 ore
(*o superiore ai 60’ se i pazienti, ad esordio entro 2 ore, presentano infarto
anteriore e età <65 anni)
– il ritardo all’angioplastica (ECG to balloon) è stimato superiore ai 120
minuti per i pazienti con tempo di esordi dei sintomi superiori alle 2 ore
CENTRALIZZAZIONE
• I pazienti trasportati in Ospedali senza PCI facilities
dovrebbero essere trasferiti senza essere trattati con
terapia fibrinolitica, se il tempo stimato tra il primo
contatto medico e il balloon inflation e’ inferiore a 2
ore.
• Se il tempo stimato tra il primo contatto medico e il
balloon inflation e’ superiore a 2 ore i pazienti
dovrebbero ricevere immediatamente la fibrinolisi e
poi trasferiti per eseguire PCI in 3-24 ore.
INDICAZIONE ALLA
TROMBOLISI
• - Stemi insorto entro 30 minuti e arrivo
a un centro di emodinamica oltre 40
minuti
• - Stemi insorto entro 1 ora e arrivo a un
centro di emodinamica oltre 1 ora
• - Stemi tra 1 e 2 ore e arrivo a un centro
di emodinamica oltre un’ ora e mezza
INDICAZIONI ALLA PTCA
•
•
•
•
•
•
controindicazioni alla trombolisi
eta’ > 65 anni
fc > 100 b/min
p.a. sistolica < 100 mmHg
edema polmonare acuto
> 4 derivazioni Ecg interessate dal sopraslivellamento del tratto
ST
• Shock cardiogeno
• Reinfarto in sede elettrocardiograficamente diversa da un
pregresso infarto
• Infarto in pregresso by-pass aorto-coronarico
DOCUMENTO DI CONSENSO
OPERATIVO FRA 118-CARDIOLOGIEDEA DELLA LIGURIA
• GESTIONE IN CENTRALE OPERATIVA
– Indicazione da parte dell’operatore della centrale
operativa del 118, sulla base della procedura
prevista dal Dispatch, di far assumere al paziente,
se possibile e se ne ha disponibilità, 300-500 mg di
aspirina.
DOCUMENTO DI CONSENSO
OPERATIVO FRA 118-CARDIOLOGIEDEA DELLA LIGURIA
• GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DELLA AUTOMEDICA
– Somministrare Morfina-Aspirina-Nitrati-Ossigeno come indicato
– Somministrare EPARINA UFH al dosaggio di 60 U/kg, nel caso sia possibile
determinare il peso corporeo con precisione, altrimenti utilizzare un dosaggio
compreso tra 3000 e 4000U, preferibilmente senza superare le 4000 U.
– Non vi è indicazione a utilizzare FONDAPARINUX
– Somministrare PRASUGREL 60 mg
• nei pazienti che non hanno avuto un pregresso TIA o stroke,
• nei pazienti di età inferiore a 75 anni.
• nei pazienti diabetici
– Somministrare CLOPIDOGREL 600 mg:
• nei pazienti con pregresso TIA/stroke,
• nei pazienti con età superiore ai 75 anni,
• nel caso vi sia indicazione alla trombolisi
– Somministrare beta-bloccante se giudicato utile.
GESTIONE PREOSPEDALIERA
DEI PAZIENTI CON STEMI
•
SE NELLA TABELLA TUTTE LE RISPOSTE SONO
NO È INDICATA LA TROMBOLISI:
SI
Sintomi insorti entro 30’ e arrivo ad un centro di Emodinamica entro 40 minuti
Sintomi insorti tra 30’e 60’ e arrivo ad un centro di Emodinamica entro 1 ora
Sintomi insorti oltre 60’ e < 6 ore e arrivo ad un centro di Emodinamica entro
un’ora e mezza
Paziente con più di 65 anni
FC superiore a 100 bpm
PA sistolica inferiore a 100 mmHg
ST elevato in più di 4 derivazioni ECG
Paziente in EPA o shock cardiogeno
Reinfarto in sede ECG diversa da un pregresso IMA
Infarto in pregresso by-pass aorto-coronarico
NO
Scenari - 1
Chiamata per dolore toracico alla CO 118
• Invio automedica e ambulanza
• ECG
• ECG positivo per STEMI > sintomi insorti da meno di
due ore
• Terapia come da schema
• Trasporto diretto Emodinamica di riferimento
• Ingresso in ED – IIb/IIIa inib – PCI – UTIC
• Dimissione in 48 – 72 h
Scenari - 2
• Autopresentazione in PS di DEA I - II Livello
• ECG entro 10’ dal Triage I livello
• ECG positivo per STEMI> sintomi insorti da meno di due
ore
• Terapia come da schema
• Scelta della terapia riperfusiva come da schema
• Invio in ED
Scenari - 3
• Autopresentazione in PS periferico
• ECG entro 10’ dal Triage
• ECG positivo per STEMI> sintomi insorti da meno di
due ore
• Terapia come da schema
• Scelta della terapia riperfusiva come da schema
• Attivazione CO 118
• Trasporto protetto (Medico 118 quando disponibile o, in
alternativa, Cardiologo o Anestesista) in Emodinamica
di Riferimento
RACCOLTA DATI
• Dati da Raccogliere a cura del 118
–data e ora di insorgenza dei sintomi
–data e ora chiamata al 118
–data e ora ecg
–data e ora arrivo in Ps o emodinamica
Dati da raccogliere a cura dei DEA, PS:
• Dati anagrafici (DOB, Sesso, Codice fiscale,
altezza e peso)
• Fattori di rischio CV
• Eventi CV pregressi (infarto miocardico, ictus,
CABG, scompenso cardiaco)
• Percorsi (118, autopresentazione PS Spoke, PS
Hub, già in ospedale)
Dati da raccogliere a cura dei Servizi
di Emodinamica
• Data e ora inizio sintomi, tipo sintomo, 1° contatto medico, 1°
ecg diagnostico, porta primo ospedale, porta ospedale definitivo,
inizio fibrinolisi, ingresso in emodinamica, coronarografia,
gonfiaggio palloncino.
• Sede infarto, numero derivazioni ST elevato, recidiva eterosede,
PA, FC, Classe Killip alla presentazione, arresto cardiaco.
• Terapia antiaggregante, tipo di terapia riperfusiva
• Estensione malattia coronarica, vaso colpevole, flusso TIMI
basale e finale, tecnica PTCA
• Eventi intraospedalieri, data dimissione
• Picco Tn - CKMB, FE alla dimissione, creatinina all’ingresso e di
picco, Hb all’ingresso e nadir
• Eventi nel follow-up
Grazie per la cortese attenzione