Signor Pietro, 72 anni,
ADK della prostata avanzato
• 2003 TURP con biopsia: ADK prostatico,
Gleason score 7 (4+3); esegue prostatectomia
radicale con staging negativo
• Follow-up.
• Gennaio 2005
asintomatico, PSA , recidiva locale di ADK:
RDT sulla loggia prostatica e scavo pelvico
(66 Gy)
• Gennaio 2008
asintomatico; restaging negativo, PSA .
Novembre 2008
• Lieve dolore in regione sacro-coccigea
• Ecografia addome: diffuse lesioni ipoecogene
epatiche di sospetta natura metastatica
• Rx lombo-sacrale: lesione osteoaddensante in
D12
• Terapia analgesica in atto: Tramadolo +
paracetamolo al bisogno, con beneficio.
Il dolore oncologico
• Alla diagnosi presente nel 25-30% dei
pazienti
• In corso di trattamenti nel 50%
• 85-90% nella fase avanzata-terminale
• Dolore:
nocicettivo
misto
neuropatico
39%
41%
10%
Causa del dolore
• Tumore di base (78%)
• Trattamenti e Procedure (19%)
- chemioterapia (es.mucosite, neuropatia..)
- chirurgia (toracotomia)
- radioterapia (proctiti, esofagiti etc)
- biopsie, drenaggi, cvc, etc.
• Comorbidità (3%)
- nevralgie post-herpetiche, neuropatie diabetiche,
artropatie infiammatorie o degenerative
2009
Dolore oncologico
Caso clinico
Legenda


I titoli in rosso sono corrispondenti alle
diapositive che descrivono il caso clinico
Quelli in blu sono gli inserimenti per la
discussione
Consulenza
• Valutazione del dolore: da circa
due settimane dolore NRS 4-5,
trafittivo, in regione sacrococcigea; tenesmo rettale (da
quando ha eseguito RT) con
bruciore dopo la defecazione;
• Esame obiettivo: epatomegalia,
ER dolorosa
• Valutazione della terapia
antalgica: ossicodone +
paracetamolo al bisogno
efficace
Commentando la consulenza …
Alcuni spunti su cui INFERMIEREe Med possono riflettere:
- il dolore è stato valutato in modo corretto e
sufficiente (andamento temporale, fattori
scatenanti/allevianti, sede del dolore/irradiazione, tipo
di dolore …)?
-la misurazione dell’intensità del dolore è
stata effettuata correttamente (VAS, scala
numerica, scala verbale …)?
-la terapia instaurata è corretta (ATC, al bisogno…) ?
-quali effetti collaterali è opportuno monitorizzare
(nausea, stipsi, sonnolenza, mioclonie…), quali i segni di
sovradosaggio?
Rilievo e misurazione del dolore
Intensità del dolore: NRS
(quando misurare il dolore)
• Dolore lieve:
• Dolore moderato:
• Dolore severo:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Massimo dolore
che si può immaginare
Nessun
dolore
1
1-3
4-6
7-10
5
10
Valutazione del
comportamento del dolore
• Dolore nelle ultime 24 ore
• Chiedere al paziente se il dolore
aumenta in relazione ai movimenti, alle
posizioni, alle funzioni fisiologiche, alle
fasi della giornata…
EFFETTI COLLATERALI



Gastrointestinali, vigilanza: nausea,
vomito, stipsi, sonnolenza,
confusione
La depressione respiratoria non è un
problema se il dosaggio viene
incrementato gradualmente
Segni di sovradosaggio: miosi
serrata, sonnolenza accentuata,
rallentamento respiratorio
Consulenza
•
•
•
•
•
TC torace addome:
multiple metastasi
epatiche
recidiva perirettalepresacrale di 3,8 x 5,0 cm
metastasi ossee
addensanti ala iliaca dx,
emisoma D6, D12 e D8
Agobiopsia epatica:
Ca scarsamente
differenziato origine ignota
Colonscopia:
compressione abextrinseco del retto
Consulenza
• Discussione collegiale con il
radioterapista: non possibile RT per
precedente trattamento nella stessa
sede
• Proposta la chemioterapia
Prima rivalutazione (Marzo 2009)
• Valutazione del
dolore: assente (non
assume più i farmaci
antidolorifici)
• Esame obiettivo:
Miglioramento
dell’epatomegalia
• PSA in diminuzione
• Continua ChT sino a
progressione o
tolleranza
Commentando la prima rivalutazione…
Alcuni spunti su cui riflettere:
•Sono opportuni il controllo dell’alvo, l’enteroclisma,
la mobilizzazione (suggerimenti/indicazioni
paziente/famiglia sulla gestione)?
•la valutazione della terapia analgesica è stata
corretta (quale riduzione della intensità del dolore deve
ottenersi per una qualità di vita accettabile)?
Una riduzione del 30% rispetto al dolore di partenza
viene considerata una buona risposta alla terapia
Dolore iniziale
10-7
6-4
3-1
Riduz dolore
3
2
1
Dolore finale
7-4
4-2
2-0
Seconda rivalutazione (Luglio 2009)
• Valutazione del dolore:
da una settimana ripresa
del dolore sacrale, NRS 5,
trafittivo, continuo
• Si consiglia: ossicodone +
paracetamolo ogni 8 ore + al
bisogno, con profilassi della
stipsi e dell’emesi
• Stop ChT e continua LH-RH
analogo
Commentando la rivalutazione …
Alcuni spunti su cui riflettere:
- scelta terapeutica: sono state valutate
correttamente tempi e via di somministrazione
del farmaco, tollerabilità, interazioni
farmacologiche in relazione al tipo di paziente
ed al comportamento del dolore?
-Educazione del paziente/famiglia (uso NRS,
gestione e trattamento continuativo degli effetti
collaterali) ?
SCHEMA WHO 1996
Dolore
Intenso
NRS 7-10
Dolore
Moderato NRS 4-6
Dolore
Lieve NRS 1-3
E’ ancora valida la scala WHO?
• La scelta del trattamento deve
considerare l’intensità/tipologia del
dolore o la sequenzialità
farmacologica?
3
2
1
• oppure
Come proseguire?
• Una volta ottenuto un adeguato controllo del
dolore, è opportuno prescrivere formulazioni a
lento rilascio
• E’ necessario mantenere sempre una dose di
oppioide a pronto rilascio (in genere 1/6 della
dose assunta nelle 24 ore) o di oppioide ad
azione “fast” quale “dose di soccorso” per
l’eventuale insorgenza di Breakthrough cancer
Pain (BTcP)
• Educare paziente/famiglia (assunzione
analgesici al bisogno, esporre eventi
prevedibili, tenuta diario dolore)
Settembre 2009 il paziente accede all’ambulatorio per:
• Valutazione del dolore:
improvviso dolore NRS 7,
continuo, trafittivo-urente, al
rachide DL, inefficace
ossicodone e paracetamolo
ogni 8 ore + al bisogno (3-4
volte/die)
• Si consigliano:
Accertamenti e ossicodone
SR + morfina a pronto rilascio
10 al bisogno; inizia acido
zoledronico
Accertamenti
• Esegue
– Rx rachide D/L/S: stazionario (area addensante in
D12); riduzione soma di D8 da verosimile ernia
intraspongiosa
– Eco addome: netta progressione di numero e
dimensioni delle metastasi; comparsa di linfonodi ilo
epatico, paraortici ed iliaci
– PSA in aumento
• Viene richiesta RMN del rachide
Settembre 2009: paziente ritorna all’ambulatorio
• Rivalutazione del dolore: dolore NRS
9 rachide D-L-S e perineale, irradiato
all’arto inferiore dx (il paziente
automantenuto ossicodone + paracet)
• RMN rachide: metastasi ossee diffuse
D-L-S; crollo muro posteriore soma D8
con invasione nel canale midollare
• Si consiglia: ricovero ospedaliero (il
paziente rifiuta); ossicodone, titolazione
in itinere con morfina a pronto rilascio al
bisogno
EDUCAZIONE


Infermiere: istruzioni per il monitoraggio
funzioni sfinteriali (alvo, vescica)
Med: istruzioni sull’evoluzione del
quadro neurologico (deambulazione,
dolore addominale, subocclusione)
Ottobre 2009
Primo ricovero ospedaliero per dolore non controllato
•
Valutazione del dolore: a casa,
dolore migliorato (NRS 6-7), ma
ancora presente (ossicodone);
scarsa compliance nella gestione
della terapia al bisogno
•
EO neurologico neg. aa. inferiori
•
Si prescrive: ossicodone SR 60
mg x 2 e morfina solfato IR 40 mg
a.b.;
•
Dimesso con dolore DLS e sciatico
dx NRS 2, non effetti collaterali
Breakthrough cancer Pain
(BTcP)
Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità
moderata/elevata, che insorge spontaneamente o
a seguito di un fattore scatenante,
in pazienti con dolore di base controllato per la
maggior parte della giornata
Zeppetella G. - Curr op in Supp & Pall care, 2009.
Caratteristiche del BTcP
Quadro temporale
• Episodi (mediana) – 4/die
• Comparsa del picco – da 3 a 5 minuti
• Durata mediana – 30 minuti
A. Caraceni
OPPIODI: temporalità di azione
Azione Rapida:
•Morfina Cloridrato ev.
•Fentanyl transmucosale (buccale e nasale)
Indicati per il
controllo del
BTcP
Azione Pronta:
Azione Prolungata:
•Morfina Solfato I.R.
•Metadone
•Ossicodone I.R.
•Tramadolo
•Codeina
•Morfina Solfato S.R.
•Buprenorfina transdermico
•Fentanyl transdermico
•Ossicodone S.R. (orale)
•Idromorfone (orale)
Depressione respiratoria
• Evento inverosimile alle prescrizioni terapeutiche
• Provocata da una riduzione, dose-dipendente, della risposta
dei centri respiratori bulbari agli stimoli ipossiemici ed
ipercapnici.
• Presenza di insufficienza d’organo senza adeguamento del
dosaggio dell’oppioide.
• Segni clinici di allerta: sonnolenza, diminuzione della
frequenza respiratoria, mioclonie, prurito intenso.
• Antidoto: NALOXONE 0,4-2 mg IV, IM, SC.
Ricovero ospedaliero – Ottobre 2009
• Discussione collegiale con anestesista,
neurochirurgo e radioterapista
– non indicazioni a catetere SA, chirurgia, RT e
vertebroplastica (lesioni vertebrali diffuse)
– corsetto armato (IP: educazione all’uso)
• Paziente chiede ulteriore trattamento
antineoplastico
– chemioterapia “standard” (mitoxantrone)
– protocollo sperimentale
Novembre - Dicembre 2009
Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato
e tossicità della chemioterapia
Valutazione del dolore:
•rachialgia e sciatalgia NRS 8-10, continue + incident,
con ossicodone 60 mg x 2;
•EO neurologico neg aa. Inferiori
•incremento ossicodone sino a 80 mg x 3 + oramorph
90 mg al bisogno;
•per dolore instabile si somministra morfina infusione
continua ev 80-90/die + ketorolac 30-60/die, morfina
20 sc al bisogno + desametasone 4-8 mg x 2;
•somministrazione di morfina prima del movimento;
•con dolore stabilizzato a NRS 3, rotazione a fentanyl
cerotto transdermico a dosaggi equianalgesici (150
µg/h)
Valutando la terapia del
dolore...
Alcuni spunti su cui riflettere:
Oppioide SR ogni 8 ore

Razionale infusione continua di morfina ev

Razionale uso del Ketorolac (off label)

Razionale uso steroide (deficit neurol?)

Razionale del transdermico (effetti collaterali,
disfagia?) e del dosaggio di rotazione.

Novembre - Dicembre 2009
Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato
e tossicità della chemioterapia
• Malattia in progressione (PSA 923)
• Sospeso mitoxantrone per tossicità
– midollare
– mucose da chemioterapia
• Discussione col paziente, i familiari e il MMG e
decisione per trasferimento in Hospice
• Exitus per progressione e cachessia neoplastica in
Hospice nel gennaio 2010