Trattamento del dolore in
emergenza
BACKGROUND
• Il dolore acuto è il principale sintomo di
presentazione in pronto soccorso (58 – 72% nelle
varie casistiche)
• Molti studi riportano nei setting di emergenzaurgenza un elevata prevalenza della “oligoanalgesia”,
definita come insufficiente riconoscimento e/o
trattamento del dolore.
Wilson 1989, Selbst 1990, Lewis 19994, Wendel 2001, Stalnikowicz 2005
OLIGOANALGESIA: quali cause?
• Ostacoli strutturali/organizzativi
• Preoccupazione di mascherare i sintomi
• Sottostima del dolore da parte del medico
(mancanza di un sistema di misurazione validato)
• Focalizzazione sulla diagnosi
Inadeguato trattamento
Melzack 1982, Ducharme 1995, Todd 2002, Stalnikowicz 2005
PRINCIPALI PROBLEMATICHE
• Il dolore non viene misurato
• Scarsa percentuale di pazienti riceve una terapia
antalgica
• I tempi di trattamento sono molto lunghi
• Riluttanza all’uso degli oppiacei (abuso di FANS)
• Assenza di un piano terapeutico per il trattamento
del dolore
Oligoanalgesia in PS
Indicatori
Dolore
severo
Dolore
moderato
Pazienti che ricevono una misurazione verbale del dolore
100%
100%
Pazienti che ricevono una misurazione documentata con scala
validata
32%
11%
Pz che ricevono una terapia antalgica
33,8%
18,9%
Pz che ricevono una rivalutazione dopo il trattamento
16%
0%
Pz che ricevono una prescrizione di analgesici alla dimissione
59,4%
63,5%
Evidence: Agosto 2012| Volume 4 |Issue 4| e1000013
Latenza Triage - Analgesia
Pennacchio-Summa-Autilio 2012, Burattin-Tonni-Poli 2006
Gestione del dolore nel dipartimento di emergenza
Emergency care journal-organizzazione,clinica,ricerca – Anno II Numero II- Aprile 2006
Cosa dicono i dati
• Assenza di indagini conoscitive sistematiche su tutto il
territorio in letteratura
• Solo Audit retrospettivi di singole realtà
Un indagine SIMEU di prossima pubblicazione ha individuato l’indice medio
d’impiego di oppiacei iniettabili in Pronto Soccorso in ITALIA, che è poco
superiore al valore di 0,9 fiale ogni 100 Accessi (oscilla da 4 fiale / 100 accessi
a 0.01 fiale /100 Accessi).
Scarsa propensione all’utilizzo di oppiacei legata ad una scarsa conoscenza
degli studi di safety dell’impiego di farmaci oppiacei rispetto all’utilizzo dei
FANS
Possibili soluzioni al problema
• Superare gli ostacoli cognitivi, culturali e
psicologici
• Produrre percorsi assistenziali per la diagnosi
e il trattamento del dolore acuto in emergenza
PAZIENTE ADULTO NON IN TERAPIA ANTALGICA
VALUTAZIONE DOLORE CON SCALA NRS
NRS ≥ 4
I SCELTA
PARACETAMOLO 1 gr ev in 15-30
min
II SCELTA
FANS
(Ketorolac 30 mg ev o im)
dopo 15 min rivalutazione dolore
NRS < 4
NRS ≥ 4
OK
TRAMADOLO 100 mg in SF 100 ml ev in 1530 min o 20-40 gtt per os
dopo 15-30 min rivalutazione dolore
NRS ≥ 4
NRS < 4
OK
MORFINA 5 mg ev o 10 mg sc
NRS ≥ 4
MORFINA 2 mg ev o 5 mg sc da ripetere
rispettivamente ogni 10’/30’ fino a NRS < 4
NRS < 4
OK
PAZIENTE ADULTO IN TERAPIA CRONICA CON
OPPIOIDI
NO
HA ASSUNTO TERAPIA ?
dopo 15 min
SOMMINISTRA
RIVALUTA
SI
SI
L’HA SOMMINISTRATA?
HA UNA DOSE SOCCORSO ?
NO
NRS ≤ 7
NO
SOMMINISTRA E
RIVALUTA DOPO 15-30 min
SI
NO
I SCELTA
PARACETAMOLO 1 gr ev in 15-30
min
STA ASSUMENDO FANS?
II SCELTA
FANS
(Ketorolac 30 mg ev o im)
dopo 15-30 min rivalutazione dolore
SI
NRS ≥ 4
NRS < 4
OK
NRS ≥ 8
MORFINA 2 mg ev o 5 mg sc da ripetere
rispettivamente ogni 10’/30’ fino a NRS < 4
CASO CLINICO N 1
Paziente di aa 39
•Numerosi accessi al PS per dolore intercostale
sx di NRS 9-10
•Consulenza Cardiologica con test ergometrico
risultato negativo
•Rx negativo per patologie ossee
•TC Dorsale:sinostosi vertebrale sx tra D6-D7 con
interessamento dell’arco post.VI costa
CASO CLINICO N 1
• Ha effettuato terapia con Fans e Cortisonici
senza esito
• Dolore neuropatico:presenza di iperalgesia e
allodinia in regione medio-costale dal dorso
alla regione anteriore sx
• Effettuata Terapia con Tramadolo e.v. 100 mg
ev
CASO CLINICO N 2
• Donna di 35aa si reca in PS per dolore
addominale acuto severo
• Anamnesi patologica remota negativa
• FC 110 bpm; PA 130/70 mmHg; SpO2 97%
• Gravindex positivo
• ECO addome: Versamento addominale
• Hb 9,2 gr/dl
CASO CLINICO N 2
• Paziente trasferita in ginecologia
• Ecografia: Gravidanza extrauterina
• 1 gr di PARACETAMOLO in Sala Operatoria
• MIGLIORAMENTO DEL DOLORE
CASO CLINICO N 3
• Paziente di 40 aa ex tossicodipendente in terapia con
metadone 80 mg/die arriva in PS per dolore addominale
acuto. Il paziente si presenta estremamente agitato.
• Chiamato anestesista
NRS 10
• Ketorolac 30 mg ev
• NRS 10
• Morfina 5 mg ev boli ripetuti fino a 100 mg
• Il paziente è finalmente collaborante
Tac addome: diagnosi di perforazione intestinale
CASO CLINICO N 4
• uomo, anni 64, affetto da eteroplasia
polmonare (microcitoma) con lesione ossea a
carico di L2.
• Anamnesi: Paziente coniugato, livello di
scolarità: licenza media, operaio, familiarità
positiva per patologie cardiovascolari.
Ipertensione arteriosa in terapia medica;
dislipidemia.
CASO CLINICO N 4
• Il paziente chiama il 118 lamentando intense
algie a carico del rachide lombare che
impediscono i movimenti (NRS 7-8).
• Terapia antalgica impostata dal proprio
medico curante: morfina solfato 60 mg per os
2 volte al giorno associata a bromazepam 20
gocce 2 volte al giorno.
CASO CLINICO N 4
• Ha assunto 60 mg di morfina 2 ore prima
• Fentanil transmucosale al bisogno
• Morfina 2 mg ev boli ripetuti fino a 20 mg
• Miglioramento del dolore
GRAZIE!