A.z. Ospedaliero-Universitaria Udine
Il metro del dolore
Dr. Michele DIVELLA
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Dir. Prof. G. Della Rocca
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Terapia del dolore - Misura del dolore
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Perché misurare il dolore?
• Identificazione sistematica dei malati con dolore
• Guida nella scelta della terapia analgesica
• Linguaggio comune tra discipline diverse
• Possibilità di documentare, in cartella, il grado di
risposta alla terapia
• Miglioramento del rapporto medico-paziente
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Distinguo
MISURAZIONE DOLORE:
applicazione di strumenti metrici
VALUTAZIONE ESPERIENZA SOGGETTIVA
DI DOLORE:
aspetti fisici, cognitivi, affettivi, relazionali,
sociali…dolore globale!
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Strumenti d’indagine
Colloquio clinico col paz., coniuge, care givers
Osservazione comportamentale :
• auto: diario attività e assunzione farmaci
• etero: espressione facciale, atteggiamento posturale, riflesso
allontanamento, riposo….(Karnofsky Performance Status, 1948)
• consumo farmaci (oppioidi), PCA
Rilevazione indici neuro-fisiologici:
• Biofeedback: FC, attività EMG, risposta vascolare perif.,
conduttanza cutanea, SpO2
Quantificazione: somministrazione scale e questionari
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Scale di valutazione
UNIDIMENSIONALI
Valutano una sola dimensione del dolore: la sua intensità
misurata dal paziente.
Esse tendono a considerare il dolore come un fenomeno
semplice.
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Misurazione dell’intensità
DOLORE FISICO
esperienze precedenti
significato della situazione
emozioni
rinforzi contingenti
INTENSITA’
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Scale verbali
Scala verbale semplice (verbal rating scale, VRS) in 5 punti.
Qual è il livello attuale del vostro dolore ?
- assenza di dolore
- debole
- moderato
- intenso
- estremamente intenso
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VRS – VDS
• le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si
suppongono uguali
• sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e
alle differenze etniche
• offre un numero ristretto di termini
• sensibilità del test aumenta quando aumentano
i punti (15 es. VDS: verbal descriptor scale)
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Scala Numerica (NRS)
Potete dare un numero da 0 a 10 per descrivere il livello
del vostro dolore ?
0 = assenza di dolore
10 = massimo dolore immaginabile
• elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria
• maggiori possibilità di completamento
• più utile per la misurazione nell'immediato periodo
postoperatorio (recovery room)
• Tasso d'insuccesso 2%.
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Scale visive
Scala Analogo Visivo (Visual Analogue Scale: VAS)
Il “termometro” del dolore
Può indicare col dito dove si pone il proprio dolore ?
Terapia del dolore - Misura del dolore
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VAS
• semplice
• ampiamente utilizzato
• indipendente dal linguaggio
• facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti
• facilmente ripetibile
• bambini di età > 7 anni
• tasso di insuccesso 3-7 %.
L'esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e
motoria (paz. terminale ?)
Consigliato dalla SIAARTI
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Terapia del dolore - Misura del dolore
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 VAS significativamente più sensibile
nel percepire piccole differenze
d’intensità del dolore .
 VDS : a lungo termine vengono
utilizzati solo 6 dei 15 termini
descrittori
Inoltre è emerso...
• La metodica deve essere spiegata
prima e compresa.
• non deve esserci stimolo algico in quel
momento
• non residuo anestesiologico in atto
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Il vocabolario del dolore
“Certi nomi o aggettivi qualificativi possiedono
un valore di orientamento diagnostico..”
Es: per un paziente che soffre di mal di testa, il termine “pulsante” evoca
un’emicrania, “sordo” una cefalea da contrazione muscolare, la “bruciatura “ e
“a scarica elettrica” evoca un dolore neurogeno.
Esiste un traduttore ?
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Scale multidimensionali
L’autodescrizione non si limita ai soli aspetti sensoriali, ma
esprime anche la ripercussione affettiva del dolore che può
essere noioso, insopportabile, angosciante, deprimente o
suicidario…
INFLUENZATA
aspettativa di indennizzo
 uso di farmaci (specie alcool, bdz e narcotici)
 dal protagonismo e dalle loro speranze di trattamento.

Terapia del dolore - Misura del dolore
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MPQ
78 termini raccolti in 20 classi
raggruppate in 3 dimensioni
principali che si rifanno al modello
dei determinanti del dolore di
Melzack e Casey (1968):
- Sensoriale
- Affettivo-motivazionale
- Valutativo
Esamina:
• Influenza delle diverse
componenti sulla percezione
soggettiva del dolore ed il loro
andamento nel tempo
• Localizzazione del dolore e della
sua intensità (mappa)
• Stima del dolore attuale mediante
una VRS a 6 punti (PPI)
Terapia del dolore - Misura del dolore
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• Occorrono circa 10’- 20’
Nolli’s data
•
offre
valutazione
quantitativa e qualitativa allo
stesso tempo
• punteggio tot. valido come
misura generale del dolore,
non altrettanto le sottoclassi
• dolore acuto: bassi punteggi
(bassi valori nei descrittori
affettivi e alti nei sensoriali)
+ modesta variabilità nella
scelta termini
• il questionario di aggettivi
non si presta a misure
ripetute.
E’
adatto
a
valutazioni nel lungo termine.
• possibile gestirlo oralmente
• dipendente dal grado di
attitudine
verbale
dei
soggetti.
• esistono molte traduzioni e
versioni Short
Multidimensional Pain Inventory
• Kerns, Turk, Rudy 1985 (versione italiana 2000
Ferrari et al.)
• + utilizzato internazionalmente
• 61 items ad autocompilazione
• Diviso in 3 parti:
– intensità dolore
– percezione delle risposte degli altri alle sue comunicazioni
di dolore
– attività generale
• Breve e semplice
• Buona correlazione con altre scale
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Brief Pain
Inventory
BPI Cleeland 1989,
versione italiana Caraceni et al.
1996
- Adatto a dolore oncologico Quantifica:
• variabilità dolore nelle 24 h
• l’intensità soggettiva del
dolore
• interferenza sulla vita,
umore, relazione
• 15 items = veloce (5’-15‘)
• Alta compliance (6% non riesce,
7% rifiuta)
• Scelto dalla SIAARTI (linee
guida 2003 su dolore cr.
Oncologico)
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Terapia del dolore - Misura del dolore
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VAS verticale > 6-7 aa
Senza
ritardo
cognitivo
NRS > 5-6 aa
Bieri > Smiley Analogue
Scale
Con ritardo cognitivo
MPQ > 9 aa
San Salvadour scale
Response to manipulation during physical
examination, basal state, and sleep.
Correlated with the level of autonomy.
The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
Comunicazione
impossibile
CHEOPS
DEGR scale
based
on observation of child behavior by physicians or nurse
Terapia del dolore - Misura del dolore
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• 86 giovani vs 89 anziani
• stimolo termico misurato con VAS, NRS (21
punti), VDS, VNS (11 punti), Faces Pain Scales
• Tutte le metodiche si sono rivelate efficienti in
sensibilità, VDS + sensibile e ripetibile
• tasso d’insuccesso minimo, eccetto VAS
• NRS preferita in entrambi i gruppi
• VDS preferita da anziani anche con difficoltà
cognitive
Terapia del dolore - Misura del dolore
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In sintesi
•
L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del
paziente!
•
La scala monodimensionale perfetta non esiste! Ben si adattano al periodo postoperatorio:
–
VAS migliore indicatore sensibile e ripetibile
–
NRS nel postoperatorio immediato
•
Scale monodimensionali integrate a questionari sono adatti al dolore cronico:
–
il + diffuso MPQ
–
la SIAARTI consiglia il BPI come rivelatore di qualità del dolore
•
Qualsiasi scala deve essere sempre accompagnata da altri sistemi d’indagine: osservazione
comportamentale, consumo di analgesici.
Terapia del dolore - Misura del dolore
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Conclusioni
• Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili
per la terapia antalgica e il suo controllo
• Concorda protocolli interdisciplinari di intervento su un target
di dolore (es. VAS >3)
• Valuta dolore con scala /questionario di valutazione più
idonea
• Valuta sempre anche le risposte comportamentali e
fisiologiche
• Predisponi la modifica della terapia al paz. se inefficace
(rescue dose)
• Consulta lo specialista quando non riesci!
• Anestesista disponibile ad intervenire (APS).
Terapia del dolore - Misura del dolore
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