Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation?
L’articolo, pubblicato su J Am Coll Cardiol 2015;65:635-642, riprende il tema dibattuto
dell’indicazione a terapia anticoagulante orale (TAO) in quei pazienti con fibrillazione atriale che
presentino un solo fattore di rischio tromboembolico secondo il punteggio CHA 2DS2-VASc, ad
eccezione del sesso femminile (che determina un punteggio base di 1 nelle donne).
I pazienti a cui ci riferiamo sono dunque gli uomini con punteggio CHA2DS2-VASc = 1 e le donne
con punteggio = 2.
La mancanza di una forte evidenza su questo punto si riflette nelle diverse indicazioni riportate
nelle linee guida internazionali; quelle europee (ESC 2012) indicano la TAO in questi pazienti, con
indicazione IIa e livello di evidenza B (basata su uno studio danese e su un altro studio norvegese),
mentre quelle americane (ACC/AHA/HRS 2014) in pazienti con CHA2DS2-VASc = 1 (senza
specificare se uomini o donne) lasciano aperte le tre opzioni (nessuna terapia, aggregante o TAO),
con indicazione IIb e livello di evidenza C.
In effetti è noto che non tutti i fattori di rischio contemplati nello score CHA 2DS2-VASc abbiano lo
stesso “peso” nell’influenzare il rischio tromboembolico, e lo score non è in grado di discriminare
questo aspetto, pur presentando caratteristiche di sensibilità e specificità superiori rispetto al
precedente CHADS2 e ad altri sistemi a punteggio.
Lo studio di Lip et al. è molto interessante perché utilizza un ampio database presente a Taiwan
per fini assicurativi sanitari (> 350.000 in F.A. complessivamente presenti tra il 1996 e il 2011), e
analizza l’impatto dei vari fattori di rischio sugli eventi tromboembolici in una popolazione di
pazienti con CHA2DS2-VASc di 1 (uomini) e 2 (donne), in assenza di terapia antiaggregante ed
anticoagulante.
Il risultato è che 1) età compresa tra 65 e 74 e 2) diabete mellito costituiscono i predittori più
“pesanti” di rischio tromboembolico, tali probabilmente da far pendere la bilancia del rapporto
rischio beneficio (sanguinamenti vs. eventi tromboembolici) a favore del trattamento con TAO.
Questo potrebbe valere a maggior ragione per alcuni dei nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO)
che presentano un rapporto rischio-beneficio più favorevole rispetto ai “vecchi” antagonisti della
vit. K.
Uno studio danese (Olesen et al.), pubblicato su BMJ nel 2011, presentava dati allineati a quelli di
Lip relativamente al “peso” dei singoli fattori prognostici sul rischio tromboembolico (età 65-74 aa.
e diabete mellito quelli con il rischio relativo più alto, mentre il sesso femminile da solo è quasi
irrilevante dal punto di vista statistico); gli eventi trombombolici totali erano però meno frequenti,
probabilmente per l’inclusione di pazienti a basso rischio (donne con CHA2DS2-VASc = 1) e già in
TAO.
Pur con i limiti dello studio, legati al suo disegno retrospettivo, all’incertezza sull’assunzione di
terapia antiaggregante/TAO durante il follow-up, alla popolazione esaminata (non europea),
questi dati costituiscono un interessante supporto alla indicazione – sancita dalle linee guida
europee ma anche asiatiche – alla TAO in pazienti con 1 fattore di rischio TE (escluso il sesso
femminile), che presentano un rischio di stroke non trascurabile, valutabile intorno al 2,5%/anno
in assenza di terapia. Questo gruppo di pazienti non è tra l’altro numericamente trascurabile (circa
il 7% nello studio di Taiwan).
Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation
L’articolo, pubblicato su JACC 2015;65:1340-1360, è una esaustiva “review” sulla gestione della
terapia anticoagulante in pazienti con F.A. non valvolare ad opera di un gruppo di esperti
statunitensi, una sorta di “consensus” sullo stato dell’arte.
Sono trattati tutti gli aspetti essenziali, tra cui modalità di inizio e interruzione della terapia
anticoagulante, monitoraggio della terapia ed educazione del paziente, gestione delle emorragie e
delle emergenze, co-patologie e popolazioni di pazienti con caratteristiche particolari; per ogni
sezione sono presi anche in considerazione gli studi in corso, da cui ci attendiamo risposte sui temi
controversi.
La review presenta un approccio pratico, e prende in considerazione gran parte degli scenari che ci
troviamo ad affrontare nella pratica clinica, con specifica attenzione ai nuovi anticoagulanti (NAO);
tra questi la gestione della TAO nei pazienti con cardiopatia ischemica acuta e cronica, in quelli
candidati a procedure o interventi chirurgici, e affetti da malattia cerebrovascolare acuta e
cronica, spesso oggetto di difficile gestione interdisciplinare tra cardiologi e neurologi.
Sono presi in considerazione le possibili modalità di neutralizzazione dei farmaci anticoagulanti,
che nel caso dei NAO sono limitate all’uso di complesso protrombinico concentrato (a 3 o 4
fattori), in attesa della disponibilità di efficaci antidoti specifici.
Sono allegate numerose tabelle di grande utilità pratica, tra cui quella che riassume le modalità di
interruzione, ripresa e transizione tra i vari farmaci anticoagulanti.
Augurandovi una proficua lettura vi do appuntamento a presto sul nostro sito.
Nicola Giunta