ASL PROVINCIA DI BERGAMO
Corso di aggiornamento
La gestione del paziente in Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
Gli ostacoli alla gestione della
TAO in Medicina Generale
I due aspetti del problema
• Coinvolgimento del MMG nella TAO
– Problemi del MMG
– Problemi degli specialisti
– Problemi organizzativi
• Sotto utilizzo della TAO (soprattutto per la FA)
– Problemi dei medici
– Problemi dei pazienti
– Problemi “di contesto”
Problemi del MMG
•
•
•
•
•
•
Scarsa formazione specifica “teorica”
Scarsa esperienza di gestione “pratica”
Pressioni per “delegare”
Timori di carattere “medico-legale”
Impegno professionale e organizzativo
Mancanza di riconoscimenti ed incentivi
… e ancora
• Dubbi sulla qualità della gestione TAO in MG
• Percezione non corretta di rischi e benefici
della TAO
• Percezione non corretta di rischi e benefici
TAO nei confronti antiaggreganti
Qualità gestione TAO in MG
• Studi USA o Nord Europa
• Gestione TAO “strutturata”
– Organizzazione
– Supporto computerizzato gestionale
– Personale
• Qualità e sicurezza uguale a quelle dei
centri ospedalieri
Percezione rischio/beneficio
• Il medico teme l’emorragia, il paziente
l’ictus
• Il significato clinico degli eventi avversi
non è omogeneo
• La percezione del vantaggio da parte del
MMG è inferiore a quella dello
specialista
Valutazione di qualità TAO:
esperienza della AUSL 2 Umbria
Il rischio
• major bleedings, 1.4 per 100 patient-years, including three
fatal bleedings, 0.4 per 100 patient-years. Six thrombo-embolic
events were noted during treatment, i.e. 0.8 per 100 patientyears
Eur J Clin Pharmacol 2001 Apr;57(1):61-4
• The cumulative incidence of major bleeding in patients
over 75 years of age (10.8%; 95% CI, 1.8-19.8) was
significantly higher than in younger patients (2.8%; 95%
CI, 0.3-5.3, p = 0.006).
Thromb Haemost 2001 Mar;85(3):418-22
• a hypothetical 80-year-old man who has atrial fibrillation
and hypertension, …….. the benefits of warfarin outweigh
its risks in this patient
Ann Intern Med 2001 Mar 20;134(6):465-74
TAO – antiaggreganti piastrinici
• Informazione non sempre chiara per FA
non valvolare
– ASA
– ASA+Dipiridamolo
– Indobufene
• Supposta superiorità antiaggreganti in
caso di coronaropatia
I problemi del paziente
• Comprensione del problema
• Affidabilità
– Terapia
– Controlli
• Logistica
• Costi?
Problemi di “contesto”
• Mancanza di “job description” del MMG
• Organizzazione del lavoro
–
–
–
–
Gruppo/singolo
Personale
Appuntamenti
Reperibilità telefonica
• Incentivi
Cosa possiamo fare
•
•
•
•
Conoscere le indicazioni delle linee guida
Decidere il nostro livello di operatività
Adeguare l’organizzazione del lavoro
Coinvolgere il paziente e rispettarne le
scelte
• Confrontarsi localmente con
– Centri
– Specialisti