FA e Ictus: la rete dell’Assistenza in Regione
Lombardia
I nuovi approcci terapeutici
Ovidio Brignoli
MMG , Brescia
Milano, 26 Gennaio 2013
Palazzo Lombardia, piazza Città di
Lombardia 1, Auditorium
Survey FA: prevalenza 1,8%
295.906 pazienti eta > 15%;
6036 pazienti con FA -2,04%proiezione popolazione italiana 1,8%
CHADS2 = 0
CHADS2 =1
Classificazione CHDS2
in tutti i pz con FA
CHADS2 >2
12%
25%
63%
TAO-no?
TAO non appropriata
TAO non possibile
TAO instab
16%
6%
Quale profilassi nei pz CHDS2:
verde= TAO adeguata
TAO n0?= no TAO causa non nota
TAO non appropriata: scelta del clinico
TAO non possibili: ostacoli/controindicaz
TAO instab= TAO non un range (stima da
letteratura)
54%
15%
9%
TAO
Ogni milione di cittadini > 15 anni
6.660
CHADS2 < 1
18.000 pazienti con FA già diagnosticati
6.124 già
TAO “corretta”
11.340 pazienti CHADS2 > 2
681 TAO non
appropriata
clinicamente
50% Recuperabili
ai nuovi
antitrombotici?
1.814 no TAO
motivo non
noto
1.701 TAO
non possibile
per ostacoli
1.020 TAO
instabile
3.628 pazienti
nuovi antitrombotici
Pazienti anziani: > 75anni
55% di tutti i pazienti con FA
80% dei pazienti con CHDS2 > 2
il sottoutilizzo TAO aumenta con l’incremento dell’età
Alternativa alla TAO: uguale efficacia,
minori emorragie (NICE 2012)
Il controllo della frequenza
dovrebbe essere l’approccio
inziale nei pazienti anziani
paucisintomatici (ESC 2010)
L’accesso allo specialista
è spesso difficile o
impossibile per anziani e
grandi anziani
Ruolo del MMG in questo contesto
• Solitamente unico riferimento per
– Pazienti (soprattutto anziani) che non usano TAO
per motivi “logistici” e controindicazioni “minori”
– Per pazienti anziani che usano TAO e che non
necessitano di supporto specialistico
• Figura fondamentale per garantire uso
appropriato, efficace e sicura dei farmaci
– Se effettivamente responsabili in prima persona
– Se autorevoli agli occhi dei pazienti/familiari
Cosa fanno già i MMG
• Utilizzano farmaci con profilo di sicurezza anche
inferiore a quello dei nuovi antitrombotici e di
uso più complesso
– Antiaggreganti
– EBPM
– TAO
Per TAO oltre 1/3 dei pz in Italia è gestito dei MMG
Tutte le esperienze controllate in MG in Italia
mostrano controllo TAO almeno uguale a quello dei
Centri
DOCUMENTO PROGRAMMATICO
MEDICINA GENERALE – AIFA marzo 2012
• In linea generale, la prescrizione di specifici
medicinali registrati può essere limitata a certe
categorie di medici specialisti o a particolari
ambiti terapeutici (es. ospedali, ambulatori
specialistici, ecc.) esclusivamente per specifici
motivi di sicurezza per il paziente, ivi inclusi
alcuni ambiti di particolare competenza
professionale specialistica (es. ambito
oncologico), ma non per altri motivi (per es.
economici o di esigenze di bilancio).
DOCUMENTO PROGRAMMATICO
MEDICINA GENERALE – AIFA marzo 2012
• La compatibilità e sostenibilità economica
dell’uso dei farmaci deve essere ricercata con
strumenti articolati che non introducano
discriminazioni inique nel diritto di accesso alle
cure dei pazienti, non limitino la libertà di scelta
della cura e non mortifichino la dignità e
professionalità dei medici o di alcune categorie
di essi.
Premesso che il paziente con fibrillazione atriale
ed alto rischio di ictus “non è di nessuno”
(MMG, neurologo, cardiologo, ecc), ma merita
semplicemente il miglior trattamento possibile,
sono possibili alcune considerazioni specifiche
per i nuovi antitrombotici (indipendentemente
dalle decisioni AIFA)
 Per offrire questa possibilità alla maggioranza dei pazienti
meritevoli occorre il coinvolgimento della MG
 Chiunque autorizzi la terapia, la sorveglianza della stessa
è inevitabilmente a carico del MMG che, idealmente, deve
sfruttare tutti i contatti disponibili diretti ed indiretti (quindi
teoricamente almeno un contatto ogni 2 mesi per
ripetizione delle ricette); questa attività è impossibile per
ogni tipologia di specialista per ovvi motivi. Quindi
aderenza, sorveglianza safety, ecc vedono come
riferimento ineludibile il MMG
 Per i pazienti che passano da TAO a nuovi farmaci,
anche se questo avviene nell’ambito del centro TAO,
non è pensabile al mantenimento di controlli periodici
mensili (o con intervalli inferiori) e, in realtà, non è
pensabile neppure la periodica consulenza specialistica;
si rimanda quindi al punto 2
 Per questo credo sia necessario predisporre sia corsi di
formazione “obbligatoria” in tutte le ASL, sia obiettivi per
i direttori generali che coinvolgano i MMG (es. su livelli di
aderenza alla terapia, segnalazione reazioni avverse,
ecc e su verifiche di appropriatezza d’uso)