TECNICHE DI II - III LIVELLO
Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET)
È una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l’uomo) si
incontrano all’esterno del corpo della donna e dopo la fecondazione e la produzione di uno o
più embrioni questi vengono trasferiti nell’utero.
Perché questa tecnica abbia successo l’infertilità maschile deve essere lieve:è richiesto,
infatti, un numero di spermatozoi nel liquido seminale sufficiente (almeno 1.000.000 per
millilitro).
Quando viene consigliata?
Questa tecnica viene consigliata nei casi di:
- fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti
tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
- infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico - chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno
dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;
- endometriosi di III o IV grado;
- endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;
- infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non
appropriato;
- seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;
- fallimento dell’iter terapeutico di tecniche di I livello.
Come si svolge praticamente la fecondazione in vitro?
Può essere eseguita in un ciclo spontaneo o con induzione della crescita
follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di
farmaci induttori dell’ovulazione; in questo caso si controlla la risposta
ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli
ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l’ovaio a produrre più
follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti
(PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo
ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Viene eseguita una
preparazione del liquido seminale e vengono scelti gli ovociti da fecondare.
Si procede quindi all’unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e
spermatozoi) e dopo la verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita
si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni.
Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
Questa metodica può essere utilizzata insieme alla FIVET, ed anche in questo caso l’incontro dei gameti avviene all’esterno del
corpo della donna. Consiste in una diversa modalità di fecondazione dell’oocita che avviene con l’iniezione di un singolo
spermatozoo all’interno del citoplasma per poi, dopo l’avvenuta fecondazione, procedere al trasferimento degli embrioni
nell’utero.
Quando viene consigliata?
Questa tecnica viene consigliata nei casi di:
- infertilità maschile di grado severo;
- azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
- mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);
- ovociti scongelati;
- ridotto numero di ovociti;
- seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.
Come si svolge praticamente la tecnica ICSI?
Può essere eseguita in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e
maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori
dell’ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante
monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver
stimolato l’ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il
prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo
ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Viene eseguita una preparazione del liquido seminale.
Le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare
(TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo
(MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA); Successivamente avviene la preparazione dell’oocita e
l’inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo. Dopo la verifica
dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni.
Per le coppie che dovranno utilizzare la tecnica ICSI si consigliano degli esami specifici a seconda del motivo per il quale è
adottata la tecnica e di una consulenza genetica.
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT)
È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli oociti per via transvaginale
ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e
femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). La tecnica è
stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le tecniche di I livello (e richiede la
normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). Viene consigliata alle coppie che
esprimono il desiderio di evitare una fecondazione extracorporea. In questo caso i gameti
maschili e femminili (spermatozoi e ovociti) caricati in un catetere vengono poi trasferiti
nelle tube della donna, dove, in natura, avviene il concepimento. Può essere eseguita con
qualche concreta possibilità di successo solo se almeno una tuba è integra e aperta e se la
qualità e concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale, almeno dopo capacitazione,
è sufficiente (1.000.000 per millilitro).
Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET)
È una metodica ormai quasi inutilizzata.
Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli oociti; il trasferimento
intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).
Tutte queste tecniche possono essere applicate in cicli “a fresco”, in cui cioè vengono utilizzati sia gameti
sia embrioni non crioconservati, o in cicli “di scongelamento” quando, invece, i gameti o gli embrioni sono
crioconservati, ossia portati e mantenuti a temperature bassissime.
Cicli “a fresco”
La maggior parte dei cicli di PMA, tuttavia, è “a fresco” (88,0% nel 2011), anche se sono in leggera
diminuzione negli ultimi anni a vantaggio di quelli di scongelamento.
Cicli “da scongelamento”
Le tecniche di procreazione medicalmente assistita possono essere effettuate anche con gameti (ovociti e
spermatozoi) o embrioni crioconservati (nei limiti consentiti dalla legge). Le tecniche di crioconservazione,
cioè il congelamento e la conservazione a temperature bassissime di embrioni e di spermatozoi, vengono
usate da più di 20 anni, mentre la crioconservazione di ovociti merita un discorso a parte.
Le tecniche di crioconservazione sono essenzialmente due (ma nuovi protocolli applicativi vengono sperimentati di continuo):
una “tradizionale” detta del “congelamento lento” in cui il campione viene gradualmente portato a -150 gradi e
successivamente immerso in azoto liquido (-196°C), e una innovativa definita “vitrificazione”: il nome deriva appunto
dall’aspetto trasparente e simile al vetro che assumono i materiali biologici sottoposti a tale procedura. In questo caso il
campione viene portato molto rapidamente a -196 gradi centigradi, la temperatura dell’azoto liquido.
La crioconservazione di spermatozoi avviene solo tramite la tecnica di congelamento lento e si è dimostrata una ottima
strategia sia per limitare il numero di prelievi di spermatozoi durante i cicli di fecondazione assistita (si pensi ad esempio al
caso in cui è necessario estrarre gli spermatozoi direttamente dal testicolo con una biopsia) sia per consentire agli uomini a
forte rischio di perdere la capacità riproduttiva (come chi deve sottoporsi ad un trattamento chemioterapico, ad esempio) di
conservare il seme anche per anni, senza alterazioni significative.
Buoni risultati, in termini di integrità e di vitalità, ha dato anche la crioconservazione di embrioni.
Come già accennato, la crioconservazione di ovociti è una tecnologia relativamente nuova ma in rapido avanzamento. Gli
ovociti prelevati da una donna si congelano e si conservano per poi essere in un secondo momento scongelati , fecondati e
successivamente trasferiti come embrioni in utero. Nel 2012 l’American Society for Reproductive Medicine e la Society for
Assisted Reproductive Technology hanno pubblicato delle linee guida crioconservazione ovocitaria sottolineando che questa
tecnica ha ottenuto dei risultati tali da non dover essere più considerata come sperimentale ma accreditata.
Essa inoltre permette alle donne che corrono il rischio di perdere la fertilità in seguito a terapie o interventi chirurgici per la
cura del tumore o a causa di altre patologie, la possibilità di avere figli in futuro grazie alle tecniche di procreazione
medicalmente assistita.
RISCHI DELLE TECNICHE SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA
E’ la complicanza più importante dei cicli PMA. Le cause della sua insorgenza non sono ancora del tutto note. La sindrome è
accompagnata da un aumento notevole del volume delle ovaia, sensazione di pesantezza a livello del bacino, gonfiore
addominale, diminuzione della diuresi, riduzione della pressione. Altri sintomi che possono associarsi sono nausea e vomito.
Non è possibile prevedere con certezza quali pazienti possono andare incontro all’insorgenza della sindrome. E’ certo
comunque che la severità della sindrome peggiora se si instaura una gravidanza. Esistono forma lievi, moderate e severe dalla
sindrome.
La forma lieve e moderata interessa l’8-20% delle donne e comporta distensione addominale, nause a aumento volumetrico
delle ovaia. In genere questa forma non richiede ospedalizzazione e si risolve spontaneamente. La forma severa invece
interessa lo 0.6% delle donne e può provocare ulteriori complicanze come fenomeni tromboembolici e ischemia renale. In
questi casi è necessaria l’ospedalizzazione. Sono stati riportati rarissimi casi di decesso conseguente alla Sindrome da
Iperstimolazione ovarica. Durante l’induzione multipla dell’ovulazione si creano condizini che permettono di individuare le
pazienti a rischio. In questi casi si puo’ consigliare alla coppia di eseguire il pick-up ovocitario ma di congelare tutti gli ovociti
recuperati o gli embrioni, rimandando il trasferimento al momento in cui sarà ristabilito il benessere fisico della signora.
RISCHI OPERATORI
Tali rischi sono percentualmente molto bassi e comprendono le infezioni pelviche (0.8%) e sanguinamenti addominali (0.07%).
ACCERTAMENTO DELLA GRAVIDANZA
Le donne che hanno fatto un ciclo di PMA, non aspettano come le altre, che “salti” la mestruazione
per fare un test di gravidanza. Già dopo 12 giorni dal trasferimento dell’embrione in utero, eseguono
un dosaggio ormonale per stabilire se una gravidanza è iniziata e per valutarne l’evolutività. Se il
test è positivo viene ripetuto per controllare l’evoluzione della gravidanza. La prima ecografia è
prevista alla 6°-7° settimana post-transfer. Se tutto va bene, e la visita ginecologica è positiva, la
donna ha concluso il suo percorso di PMA e si farà seguire dal suo ginecologo di fiducia. E’
importante,.però, che il centro di PMA conosca gli esiti della gravidanza e del parto: questi dati
permettono una valutazione oggettiva dell’efficacia e della sicurezza delle tecniche. Il fine è quello di
tutelare la salute di tutti, in primo luogo delle donne e dei bambini che senza la PMA non sarebbero
mai nati.