“PORTE APERTE IN CHIRURGIA”
LE EMORRAGIE DEL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
Dr. Matteo VITA
S.C. CHIRURGIA
OSPEDALE DI
LAVAGNA
Nel nostro territorio le
emorragie digestive
rappresentano il 27 % delle
cause di shock emorragico
Shock emorragico
Ipoperfusione tissutale consegue a diminuzione
acuta e prolungata del volume ematico circolante
Determinanti di gravità:
•
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•
•
la velocità con cui l’emorragia si sviluppa
la consistenza del volume di sangue perduto
l’efficacia dei meccanismi compensatori
le possibilità di controllo dell’emostasi
Shock emorragico
Sul quadro clinico e sull’evoluzione incidono :
• età
• sesso
• patologie preesistenti (cardiovascolari, ematologiche,
respiratorie, gastroenterologiche)
• farmaci ( betabloccanti, anticoagulanti, antiaggreganti )
• ingestione di alcool
Shock emorragico :
perdita acuta di sangue circolante
• Emorragia classe I: perdita fino al 15% del volume circolante
– scarsa o nulla alterazione di PAO, FC, FR, pressione differenziale
– meccanismi compensatori autonomi entro le 24 ore
• Emorragia classe II: perdita dal 15 al 20% del volume
circolante
– comparsa di tachicardia(>100bpm), tachipnea,ridotta pressione
differenziale
– iniziali sintomi neurologici( ansia, irritabilità )
– diuresi mantenuta (20-30 cc/h)
– inizialmente si può stabilizzare il paziente con cristalloidi la trasfusione
di emazie può essere differita
Shock emorragico
Classificazione di gravità
• Emorragia classe III: perdita dal 30 al 40% del vol. circolante
– sempre presenti tachicardia, tachipnea e riduzione della pressione
sistolica
– sintomi neurologici evidenti (ansia grave, confusione)
– necessità di infusione immediata di cristalloidi ed eventualmente di
emazie in base alla risposta iniziale.
• Emorragia classe IV: perdita di oltre il 40% del vol. circolante
– tachicardia spiccata, grave riduzione della pressione sistolica e
differenziale
– oligo-anuria
– pallore algico
– letargia sino al coma
– necessità di trasfusione immediata ed infusione di liquidi massiva
INCIDENZA ANNUA DEI
SANGUINAMENTI DAL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
100 / 100.000 abitanti
Mortalità : 6 -12 %
(nelle emorragie da varici esofagee sino al 30 %)
EMORRAGIE DIGESTIVE
• Fondamentale è la tempestività dell’approccio
diagnostico-terapeutico con sensibile riduzione della
mortalità (- 40 %)
• Importante è il coordinamento coi sanitari
ospedalieri e tra sanitari ospedalieri al fine di gestire
nel migliore dei modi l’emergenza
Bleeding Unit
(gastroenterologo,chirurgo,rianimatore,radiologo)
Ruolo del Medico di Famiglia :
gestione del paziente emorragico
• Emorragia massiva (ematemesi e melena, instabilità emodinamica
con ipotensione,tachicardia,oligoanuria,sete)
RICOVERO IN DEA
• Sanguinamento modesto o cronico (pallore, astenia,dispnea da
sforzo)
valutazione ( età, farmaci/alcool, anamnesi, PA
orto/clino, esplorazione rettale,sondino
n.g.,emocromo,coagulazione)
possibilità di osservazione a
domicilio
contattare Servizio di Endoscopia
Centralino ASL 4 : 0185 32911
SERVIZI ENDOSCOPIA DIGESTIVA
-
CHIRURGIA LAVAGNA
CHIRURGIA SESTRI LEVANTE
CHIRURGIA S.MARGHERITA LIGURE
GASTROENTEROLOGIA
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
EMORRAGIA DIGESTIVA IN D.E.A.
1)
Ripristinare la massa ematica perduta e stabilizzare
le condizioni emodinamiche del paziente
A PAZIENTE STABILIZZATO :
2)
Stabilire la sede del sanguinamento
3) A seconda della cause, porre misure terapeutiche
idonee, prima endoscopiche e successivamente se
falliscono, chirurgiche
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
EMORRAGIA DIGESTIVA IN D.E.A
Primo passo : STABILIZZAZIONE
( pz. con emorragia classe II, III, IV)
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pervieta’ vie aeree
frequenza della respirazione
PA , polso, SaO2, monitoraggio ECG
stato di coscienza
Es. ematochimici + gruppo e prova crociata (sangue e plasma)
posizionamento di almeno due accessi venosi di grosso calibro
infusione di cristalloidi
O2 terapia (mantenere saturazione > 90%)
Catetere vescicale (diuresi oraria)
Possibile uso di dopamina
Uso di farmaci e presìdi (octreotide, glipressina, sonda di
Blakemore)
• INTUBAZIONE (sanguinamento incontrollato,SaO2<90% in O2,
probabili “ab ingestis”)
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
EMORRAGIA DIGESTIVA IN D.E.A
Secondo passo : LOCALIZZAZIONE DEL SANGUINAMENTO
• Posizionamento di sondino nasogastrico
• Gastrolusi con acqua o soluzione fisiologica a temperatura
ambiente
• Esplorazione rettale
EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE OD INFERIORE
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
EMORRAGIA DIGESTIVA IN D.E.A
L’ ENDOSCOPISTA
IL CHIRURGO
EMORRAGIE DEL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
RUOLO DEL CHIRURGO
Per la natura aggressiva della terapia
chirurgica, il chirurgo deve “rassegnarsi”
all’ingrato compito di trattare i pazienti
peggiori, con emorragia persistente o
recidiva non controllabile con metodiche
endoscopiche.
EMORRAGIE DEL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
Scopo della chirurgia:
• Evitare il dissanguamento
• Prevenire le recidive emorragiche
QUANDO OPERARE ?
• EMORRAGIE ACUTE NON CONTROLLABILI
ENDOSCOPICAMENTE
• RECIDIVE EMORRAGICHE DOPO FALLIMENTO
TERAPIA ENDOSCOPICA
• PAZIENTI ANZIANI CON COMORBILITA’ (rischio di morte
per shock ripetuti)
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
ULCERA PEPTICA
Tipo di intervento
Con fonte di sanguinamento accertata:
– Resezione dell’ulcera
– Gastroresezione
– Vagotomia tronculare con piloroplastica
Origine non identificata:
Pilorotomia
Sanguinamento prossimale
Sanguinamento distale
Gastrotomia trasversale
Vagotomia + antrectomia
RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRATTAMENTO DELLE EMORRAGIE
DA VARICI ESOFAGEE
Non esiste alcuna indicazione al
trattamento chirurgico in profilassi nel
paziente cirrotico a causa di:
Alta mortalità
Encefalopatia
Controllo dell’emorragia da
varici esofagee
La terapia chirurgica non è il trattamento
di prima scelta, ma va considerata in
caso di mancato controllo dell’emorragia.
Emorragie digestive alte
VARICI ESOFAGEE
Radiologia interventistica:
TIPSS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare)
Terapia chirurgica: ( alta mortalità in urgenza )
(Intervento di Sugiura con deconnessione azygos-portale)
Shunt porto-cava ad H
Shunt splenorenale distale selettivo
Trapianto epatico ( solo dopo stabilizzazione del paziente ed
inserimento nel trattamento più ampio della cirrosi )
TIPSS
(TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC
PORTOSYSTEMIC SHUNT)
IN URGENZA SOLO NEL
CASO CHE LA METODICA
SIA DISPONIBILE
LOCALMENTE
Shunt splenorenale distale selettivo
Anastomosi mesocavale calibrata ad H
TRAPIANTO