Emorragie digestive
DEFINIZIONI
EMATEMESI
Emissione di sangue rosso o
nero col vomito
MELENA
Emissioni di feci nere,
liquide, maleodoranti (dopo
degradazione del sangue)
MELENA ROSSA
Emissione
massiva
di
sangue rosso vivo dal retto
EMATOCHEZIA
Emissione di sangue da retto,
rosso vivo o più scuro, da solo
o misto a feci o coaguli
SANGUE OCCULTO
Rilevato solo con test chimici
sulle feci
Emorragie digestive
ELEMENTI UTILI ALLA LOCALIZZAZIONE
DEL SANGUINAMENTO
EMATEMESI
(da sola o con altre
manifestazioni)
Tratto digestivo superiore
(sopra ligamento Treitz)
MELENA
Tratto digestivo superiore
Tratto
prossimale
tenue
Raramente colon prossimale
MELENA ROSSA
Emorragia massiva del
tratto digerente superiore
EMATOCHEZIA
Tratto digestivo inferiore
Emorragia digestiva
Inquadramento del paziente
• Valutazione della perdita ematica e
stabilizzazione del paziente
• Diagnosi della fonte di sanguinamento
• Trattamento dell’emorragia
- farmacologico
- endoscopico
- chirurgico ?
Emorragia digestiva
Inquadramento del paziente
• Pallore cutaneo,
agitazione psicomotoria,
tachicardia
Pericolo
di shock
• Ipotensione ortostatica
(- 10 mmHg da clino a orto
- 20%
volemia
• Shock
- 40%
volemia
Emorragia digestiva
Inquadramento del paziente
50 ml
100 ml
100 ml
Feci nere
1000 ml
Melena
nera
> 1000 ml
attivazione peristaltica
Melena
rossa
Emorragia digestiva
Ripristino delle perdite ematiche
Emazie concentrate
Plasma expanders
Plasma fresco
Ipotensione
severa
Shock
ipovolemico
Hb < 7 mg/dl
Età avanzata
Coesistenza di
patologie a rischio
Anemia cronica
pre-esistente
Emorragia digestiva
Diagnosi della fonte di sanguinamento
• Endoscopia digestiva
• Radiologia
• Medicina nucleare
• Video capsula
EMORRAGIA DEL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
Classificazione della lesione
F1A
EMORRAGIA A GETTO
F1B
EMORRAGIA A NAPPO
F2A
VASO VISIBILE
F2B
COAGULO ADESO
F2C
BASE NERASTRA
F3
NON STIGMATE DI SANGUINAMENTO
Forrest ‘74
FORREST 1A
EMORRAGIA DEL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
Indici prognostici
Risanguinamento
(%)
F2A
51
F2B
41
F2C
5
F3
0
Fleischer ‘92
Emorragia digestiva
Diagnosi della fonte di sanguinamento
Angiografia
- diagnosi di fonte di sanguinamento
massivo
(sedi non raggiungibili con endoscopia)
- diagnosi di lesione
post-sanguinamento
(anomalie vascolari)
Emorragia digestiva
Diagnosi della fonte di sanguinamento
Medicina nucleare
Emazie marcate con tecnezio 99m
- diagnosi di fonte di sanguinamento a
bassa portata
(sedi non raggiungibili con endoscopia)
- sensibilità 70% / specificità 60%
- diagnosi di diverticolo di Meckel
(mucosa gastrica ectopica)
Emorragia digestiva
Diagnosi della fonte di sanguinamento
Videocapsula
- diagnosi di fonte di sanguinamento in
atto o pregresso
(sedi non raggiungibili con endoscopia)
- capacità di individuare lesioni
vascolari piatte / piccole dimensioni
- EGDS e colonscopia ripetutamente
non diagnostiche
Emorragia digestiva
Cause di sanguinamento digestivo
superiore
Ulcera duodenale
Gastropatia erosiva
Ulcera gastrica
Varici esofagee
Mallory-Weiss
Esofagite
Duodenopatia erosiva
Neoplasia
Miscellanea
24 %
23 %
21 %
10 %
7%
6%
6%
3%
10 %
Emorragia digestiva
Recidiva di sanguinamento digestivo
superiore e mortalità
Recidiva % Mortalità
Varici esofagee
60
30
Neoplasie gastriche
50
15
Ulcera peptica
26
5
Emorragia digestiva
Cause di sanguinamento digestivo
inferiore
• NEOPLASIE
– Raramente causano emorragia acuta
– Più frequentemente inducono perdita occulta
• DIVERTICOLOSI
– 50% dei casi di sanguinamento
gastrointestinale “basso” severo
– Non preceduta da dolore
– Abbondante
– 80% dei casi: cessa spontaneamente
– 20% dei casi: terapia chirurgica urgente
Emorragia digestiva
Cause di sanguinamento digestivo
inferiore
EMORROIDI
Episodi intermittenti
Sangue rosso vivo su feci
o salvietta
Associato a evacuazioni
DIVERTICOLO DI MECKEL
Bambini / giovani
ANGIODISPLASIA
Anziani
POLIPI DEL COLON
PATOLOGIA ISCHEMICA
MAL. INFIAM. INTESTINALI
FISTOLE ARTERO-ENTERICHE
INTUSSUSCEZIONE
Neonati / bambini
Emorragia digestiva
Trattamento
• Farmacologico
- vasopressina
- somatostatina
- octreotide
• Endoscopico
• Radiologico
- embolizzazione arteriosa
• Chirurgico
Emorragia digestiva non da varici
Emostasi endoscopica
• METODICA INIETTIVA
(adrenalina, polidocanolo, NaCl)
• COAGULAZIONE
- laser (nd-YAG)
- Argon gas
• ELETTROCOAGULAZIONE
- monopolare
- bipolare (bicap)
• HEATER PROBE
• METODI MECCANICI
- clips
- colla di fibrina
Emorragia digestiva superiore
da ipertensione portale
Trattamento
Farmaci vaso-attivi
- varici esofagee / gastriche
- gastropatia congestizia portale
Emostasi meccanica (Sengstaken-Blakemore)
- varici esofagee / fondo gastrico
- in emergenza
Scleroterapia endoscopica
- sanguinamento in atto da varici esofagee
Legatura endoscopica
- varici esofagee / gastriche
ESOPHAGEAL BALLOON
TAMPONADE
Secondary prophylaxis of variceal bleeding
Band ligation
Trans-jugular intra-hepatic
porto-systemic shunt
TIPS
TYPES OF SHUNTS
NONSELECTIVE SHUNTS
End-to-side
portacaval
Side-to-side
portacaval
SELECTIVE SHUNTS
Distal
spenorenal
EMORRAGIA NON DA VARICI
Trattamento endoscopico
• RIDUZIONE RECIDIVE
(da 93 a 23%)
• RIDUZIONE MORTALITA’
(da 10 a 7%)
• RIDUZIONE INTERVENTI
(da 57 a 11%)
Emorragie digestive
CAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE
GASTRITE EROSIVO-EMORRAGICA
16-23% dei casi di sanguinamento
gastrointestinale
Causa rara (3%) di emorragia massiva
– Farmaci (FANS, Citostatici)
– Stress (Sepsi, Shock, Ustioni, Chirurgia)
– Alcool
MALLORY - WEISS
Emorragie digestive
CAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE
IPERTENSIONE PORTALE
Frequenza: 10 - 15% dei casi di
sanguinamento gastrointestinale
• Varici esofagee
• Varici gastriche
• Gastropatia ipertensiva
• Varici colon o piccolo intestino (rare)
VARICI ESOFAGEE
LA MORTALITA’ PER OGNI
EPISODIO DI RISANGUNAMENTO
RAGGIUNGE IL 50%
Graham ‘81
EMORRAGIA VARICI ESOFAGEE
Storia naturale
• 40%
cirrotici sanguina da varici
• 30%
recidiva a breve termine (6 sett.)
• 40%
decede a breve termine (6 sett.)
• 60%
decede entro un anno
EMORRAGIA DA VARICI
ESOFAGEE
• ARRESTO DEL SANGUINAMENTO
ACUTO
• PREVENZIONE RECIDIVE
EMORRAGICHE
• PREVENZIONE PRIMO
SANGUINAMENTO
Emorragie digestive
SCLEROTERAPIA PER VIA
ENDOSCOPICA
• PROCEDURA
– In emergenza: emostasi
– In seguito: sedute settimanali per eradicare
• COMPLICANZE
– Ulcere, Stenosi, Perforazione, Sanguinamento,
Risentimenti pleurici, Mediastiniti, Febbre,
Dolore toracico
Secondary prophylaxis of variceal bleeding
Ligation vs Ligation + Sclerotherapy
Before completion of treatment
25% of patients will rebleed
Combined technique
could lead to more
rapid eradication
Sclerotherapy could
complete eradication
by treating small varices
Variceal eradication after bleeding
Endoscopic
Sclerotherapy
?
Endoscopic
Band Ligation
?
LEGATURA VARICI ESOFAGEE
VANTAGGI
•
COMPLICANZE
•
N. SEDUTE PER ERADICAZIONE
•
FACILITA’ ESCUZIONE METODICA
Secondary prophylaxis of variceal bleeding
Sclerotherapy vs Band ligation
Band ligation:
Achieves variceal
obliteration faster
and in fewer sessions
(2.5-4.1 vs 2.9-6.5)
No difference in
mortality rate
De Franchis R & Primignani M. Sem Liver Dis, 1999
Secondary prophylaxis of variceal bleeding
Sclerotherapy vs Band ligation
Band ligation:
Is associated with lower
rate of rebleeding and
local complications
May treat gastric varices
Has a lower rate of
development of portal
gastropathy
Sarin SK et al. J Hepatol 1997
SCLEROSI VARICI ESOFAGEE
Terapia in elezione
LA RECIDIVA EMORRAGICA
DOPO
ERADICAZIONE
SI
VERIFICA NEL 10.6% CIRCA
DEI PAZIENTI
Terblanche ‘89
EMORRAGIA DA VARICI
Risultati trattamento
CHIRURGICO *
ENDOSCOPICO
ARRESTO
EMORRAGIA
+++
++
PREVENZIONE
RECIDIVE
+++
++
=
_
MORTALITA’
*
ENCEFALOPATIA INSUFF. EPATICA
Emorragie digestive
ALTRI METODI
• LEGATURA ENDOSCOPICA DELLE VARICI
• RADIOLOGIA INTERVENZIONALE
– Sclerosi
– Shunt portosistemico intraepativo percutaneo
(TIPS)
• TRATTAMENTO CHIRURGICO
– Shunts portosistemici (Porto-cavale,Splenorenale, Meso-cavale, Spleno-renale distale)
– Interventi di devascolarizzazione
– Trapianto di fegato
Emorragia digestiva
GOALS DELL’ENDOSCOPIA
• Diagnosi della fonte di
sanguinamento
• Emostasi endoscopica quando vi
siano le appropriate condizioni
VASO VISIBILE