EMORRAGIE DIGESTIVE
Dott. Giuseppe Macrì
AOU Careggi
S.O.D. di Gastroenterologia
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
EMORRAGIA DIGESTIVA
Definizione
Perdita di sangue dal lume di un vaso, per interruzione della sua
continuità, nel lume dell’apparato digerente
L’erosione diretta del vaso si può avere per: malattie, traumi,
alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della
coagulazione; una classificazione assolutamente omogenea delle
cause è difficile.
EMORRAGIE DIGESTIVE
Definizione
• Può essere dovuta a lesioni dell’apparato digerente con
diversa eziologia, e può presentarsi in maniera acuta o
cronica.
• L’emorragia acuta è una delle principali urgenze digestive e
rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità.
• In base alla sede del sanguinamento si distinguono:
- SUPERIORI ( a monte del legamento del Treitz)
- INFERIORI ( a valle del legamento del Treietz)
LEGAMENTO DEL TREITZ
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via di uscita
Via orale
Ematemesi
 Vomito di materiale ematico causato da un
sanguinameno abbondante, alto (a monte del
legamento del Treitz).
Rosso vivo: emorragia importante ( 1 L ) e
rapida
Caffeano: importante ma lenta
(digestione da parte dei succhi gastrici)
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via d’uscita
Via anale
Melena
 Emissione di feci nere (picee) per la presenza di
sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla
flora batterica intestinale (digerito).
Più frequentemente associato ad una emorragia
medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale)
Puo’ originare raramente anche nel colon se:
- il sangue soggiorna nel lume intestinale per un
certo intervallo di tempo
- il sanguinamento e’ abbastanza modesto da
non aver stimolato la peristalsi vivace
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via d’uscita
Via anale
Enterorragia
Proctorragia
Ematochezia
Rettorragia
 Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno
coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche.
Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’
rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia
massiva.
Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’
derivare anche da lesioni alte se di importante
entita’ e con forte stimolo peristaltico.
Enterorragia
EMORRAGIA DIGESTIVA
• Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
• Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia
infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
• Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a
monte dell'ampolla rettale
• Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della
defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento anorettale a valle dell'ampolla
• Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a
tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per
sanguinamento rettale importante
EMORRAGIE DIGESTIVE
Classificazione
Superiori (80%): non varicose
varicose (da ipertensione portale)
Inferiori (20%): da cause vascolari
da cause non vascolari
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base alla sede
SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz)
 Ulcera duodenale o gastrica (50%)
 Varici esofago-gastriche (20%)
 Gastropatia erosivo emorragica (10%)
 Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)
 Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%)
 Esofagiti
 Malformazioni vascolari
 Emobilia
 Lesione di Dieulafoy
 Sangue di provenienza orofaringea deglutito
Classificazione di Forrest
CLASSE
ASPETTO DELLA
LESIONE
%
RISANGUINAMENTO
% MORTALITA’
Ia
Sanguinamento a
getto
55%
13%
Ib
Sanguinamento a
nappo
55%
11%
IIa
Vaso visibile sul
fondo dell’ulcera
43%
11%
IIb
Coagulo adeso sul
fondo dell’ulcera
22%
7%
IIc
Ematina sul fondo
dell’ulcera
10%
3%
III
Ulcera con fondo
fibrinoso
5%
2%
EMORRAGIE DIGESTIVE
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive SUPERIORI NON VARICOSE:
- Incidenza: 50-150 casi / 100.000 ab anno
- Costi di gestione ospedaliera: 3.402 $ non complicate
5.632 $ complicate
- Causa più frequente: ulcera peptica (35-60% dei casi)
- Causa del sanguinamento : 17.2% sconosciuta
- Mortalità: 3-14.6% ( non è significativamente diminuita negli
ultimi 20 anni)
- Rischio di morte: > nei soggetti di età > 60 anni e con
pluripatologie, stato di shock e necessità di trasfusioni.
- 80% ha prognosi favorevole (arresto spontaneo e non recidiva)
- 20% persistenza o recidiva di sanguinamento
Classificazione delle varici esofagee
FORMA
F1: occupano meno di 1/3 del raggio del lume, andamento rettilineo
F2: non superano i 2/3 del raggio del lume, andamento tortuoso e
dilatate
F3: raggiungono il centro del lume, appaiono tortuose aspetto
pseudotumorale
SEGNI ROSSI
Red Wale Markings (RWM): segni rossi lineari
CherryRed Spot (CRS): ectasie venose puntiformi di circa 2 mm di
diametro
Hematocystic Spots (HCS):dilatazioni cistiche di colore rosso vivo con
diametro maggiore di circa 4 mm
SEDE
Generalmente circoscritte al terzo inferiore del viscere, possono
estendersi fino al terzo medio dell’esofago.
Classificazione delle varici esofagee
Classificazione delle varici gastriche
GOV: VARICI ESOFAGO GASTRICHE
GOV1: in continuazione con le varici esofagee e si estendono per
2-5 cm al di sotto della giunzione
GOV2: si estendono in direzione dl fondo gastrico
IGV: VARICI GASTRICHE ISOLATE
IGV1: localizzate nel fondo ma non raggiungono la regione cardiale
IGV2: varici ectopiche che possono svilupparsi in qualsiasi parte
dello stomaco (corpo,antro, piloro). Sono comprese anche quelle
duodenali
EMORRAGIE DIGESTIVE
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive SUPERIORI VARICOSE:
- Il 50% delle complicanze dell’ipertensione portale
- Mortalità globale dopo il 1° episodio emorragico intorno al 25%
- Presenza di varici esofagee solo in paz. con gradiente di
pressione portale (HVPG) > 10 mmHg
- Aumento di calibro delle varici da piccole a medie o grosse in
circa il 10-20 % dei paz. per anno dopo la prima
osservazione
- Episodi di sanguinamento direttamente proporzionali all’HVPG
- Incidenza di risanguinamento precoce è di circa 20% nelle
prime 6 settimane (% maggiore nei primi 5 giorni)
- Nel 40 % dei paz. il sanguinamento cessa spontaneamente con
una mortalità del 20% a 6 settimane
EMORRAGIE DIGESTIVE
Classificazione in base alla sede
INFERIORI (cause non vascolari)








Diverticoli
Neoplasie (adenomi, carcinomi)
IBD
Colite ischemica
Colite da radiazioni (attinica)
Coliti rare (antibiotici, ameba)
Ulcera del retto
Polipectomia endoscopica
EMORRAGIE DIGESTIVE
Classificazione in base alla sede
INFERIORI (cause vascolari)






Angiodisplasie
Emorroidi
Varici del colon
Teleangectasia emorragica ereditaria
Emangiomi cavernosi
Vasculiti
EMORRAGIE DIGESTIVE
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive INFERIORI:
• incidenza di 20 casi /100.000 abitanti, mortalità tra il
2-4%
• il 20% di tutte le emorragie gastrointestinali maggiori
• nell’ 80% si arresta spontaneamente
• recidiva emorragica: 9% entro il 1° mese, 13% entro 1
anno, 15% entro 2 anni
• l’età avanzata è il principale fattore di rischio (età media
compresa tra 63-77 anni)
• l’ incidenza aumenta di oltre 200 volte confrontando la
9° con la 3° decade di vita
• l’uso di ASA e/o FANS sembra aumentare il rischio
emorragico
EMORRAGIE DIGESTIVE
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive INFERIORI:
• La malattia diverticolare è la causa più frequente (1755%)
• diagnosi sicura di emorragia da diverticolo solo nel 20%,
nell’ 80% diagnosi solo presunta perché si arresta
spontaneamente
• colite ischemica responsabile del 20 % dei sanguinamenti
• complicanza rare delle IBD
• Nei soggetti di età < 40 anni ipotizzare come causa il
diverticolo del Meckel
• nell’11 % di soggetti con sospetta emorragia del tratto
inferiore hanno un sanguinamento che origina dalle prime
vie digestive
EMORRAGIA DIGESTIVA
Presentazione clinica
Sanguinamenti
Acuti -Massivi
• Possono associarsi ad anemizzazione marcata con
segni di instabilita’ emodinamica:
Clinicamente manifesti
Astenia profonda
Pallore
Alterazione / perdita della coscienza
Sudorazione algida
Ipotensione
(calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo)
Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm)
Anemia normocromica, normocitica
EMORRAGIA DIGESTIVA
Presentazione clinica
Sanguinamenti
Cronici
(Recidivanti)
 Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno
marcata talvolta con segni emodinamici:
 Manifesti con proctorragia o melena
 Occulti (assenza di sangue visibile)
Astenia
Pallore
Tachicardia
Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica
EMORRAGIA DIGESTIVA
Approccio al paziente con Emorragia Acuta
1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico
Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e
clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di
ortostatismo indicano ipovolemia.
Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale
Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate,
elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine,
protidogramma, INR, protrombina, emogas,
2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento
Anamnesi
Sondino naso-gastrico
Esplorazione rettale
EMORRAGIA DIGESTIVA
Approccio al paziente con
Emorragia Acuta o Cronica
3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento
Alta
Ematemesi e/o
melena
EGDS (urgente)
(diagnostica e operativa)
Bassa
ematochezia
Pancolonscopia (urgente)
(diagnostica e operativa)
EMORRAGIA DIGESTIVA
Sanguinamento oscuro
• Sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva dopo
endoscopia (EGDS e/o Pancolonscopia) iniziale negativa
Sanguinamento persistente o ricorrente visibile
NO
SI
Sanguinamento
oscuro-occulto
Sanguinamento
oscuro-manifesto
Second look endoscopico
(+ push enteroscopy)
NO
Attivo ?
SI
Negativa
Endoscopia capsulare
(Videocapsula endoscopica)
Negativa
Scintigrafia con emazie
marcate e/o angiografia
Trattamento specifico
(endoscopico, chirurgico, radiologico)
EMORRAGIA DIGESTIVA
Terapia
1 – Stabilizzazione emodinamica
2 - Farmaci: Antisecretori (PPI).
Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o
vasopressina
3 – Endoscopia:
Legatura/Sclerosi di varici esofagee
Iniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina)
Terapia meccanica: emoclips
Terapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser
Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia
4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici
esofagee) per non piu’ di 24-48 ore
EMORRAGIA DIGESTIVA
Indicazioni Chirurgiche
1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento
2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno
per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia
conservativa
3 – Patologia neoplastica associata
4 – Perforazione e penetrazione
EMORRAGIA DIGESTIVA
Prognosi
Emorragia Acuta Superiore
80%
20%
Arresto spontaneo
Emorragia continua
o recidiva a
brevissimo
90%
Sopravvivenza
Decesso
10%
EMORRAGIA DIGESTIVA