LEZIONI CHIRURGIA
GENERALE
EMORRAGIE DIGESTIVE
Dott. A. Milone
EMORRAGIE DIGESTIVE:
definizione
Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche
che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del
tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato,
pancreas).
 Emorragie manifeste
→ Ematemesi – melena
→ Proctoraggia (rettorragia) –enterorragia
→ Quadri di shock e/o anemia acuta

Emorraggie occulte
→
→
Anemizzazione cronica
Positività sangue occulto nelle feci
EMORRAGIE DIGESTIVE:
Classificazione
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
(85-90 %)
 ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
(10-15 %)
 ORIGINE DISTALE AL TREITZ
Frequenza per sede
Esofago, Stomaco, Duodeno
Colon
2%
18%
80%
Tenue
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE:
cause più frequenti
Cause
%
Ulcera peptica
36,7
Varici esofagee
13,3
Normalità endoscopica
6,7
Erosioni
6,7
Esofagiti
4,1
Neoplasie
2,6
Sindr. di Mallory-Weiss
2,5
Altro
22,3
Totale
100
EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE:
cause più frequenti
Età
pediatrica
Adolescenti 40 -60 anni
adulti
Diverticolo
di Mekel
Malattia
diverticolare
Coliti
Coliti
idiopatiche idiopatiche
Polipi
Polipi
Polipi
giovanili
Coliti
idiopatiche giovanili
Carcinomi
Angiodisplasie
> 60 anni
Angiodisplasie
Malattia
diverticolare
Carcinomi
Polipi
EMORRAGIE DIGESTIVE:
definizione
•
•
•
•
•
•
EMATEMESI
MELENA
EMOBILIA
ENTERORRAGIA
EMATOCHEZIA
RETTORRAGIA / PROCTORRAGIA
EMATEMESI
Emissione di sangue con il vomito:
• Rosso vivo
( ematemesi propriamente detta)
• Parzialmente digerito dai succhi gastrici
(vomito caffeano)
EMORRAGIE DIGESTIVE
semeiologia
EMATEMESI
• EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA
EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE
(Esofago- Stomaco – Duodeno: sanguinamento a monte
del Treitz)
• Massiva: rottura di varici esofagee e/o fondo gastrico
• Sangue scuro: posa di caffè ( sangue digerito):
• ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE
• NEOPLASIA GASTRICA
• GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA
IPERTENSIONE PORTALE
Fisiopatologia
A. V. Porta
B. V. Splenica
C. V. Mesenterica
superiore
D. V. Mesenterica
inferiore
E. V. Cava inferiore
F. V. Cava superiore
G. V. Sovraepatiche
IPERTENSIONE PORTALE
Fisiopatologia
MELENA
Emissione di feci liquide che assumono un colore nero
piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue
digerito
Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo
digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia
sufficientemente lungo da consentire la trasformazione
dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi ( sangue
digerito).
Segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi
EMORRAGIE DIGESTIVE:
semeiologia
MELENA

EMISSIONE DI FECI NERE
Sangue digerito per trasformazione di Hb in
ematina da parte di succhi gastrici)
 EMORRAGIA MEDIO ALTA
+++
 EMORRAGIA BASSA
+
ISOLATA
ASSOCIATA
EMOBILIA
ENTERORRAGIA
Emissione ab orale (lontano dalla bocca) di sangue di
colorito scuro, frammista a feci, parzialmente
digerito o non digerito in relazione alla sede ed alla
entità dell’emorraggia
Indica un sanguinamento basso(enterico o colico)
Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza
degli episodi ed alla quantità di sangue perso
EMATOCHEZIA
Presenza di sangue che bagna la superficie delle
feci ( verniciatura ematica di un cilindro fecale)
Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo-rettali
RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA
Emissione di sangue rosso vivo, durante la
defecazione,dopo o indipendentemente da
essa
Espressione esclusiva di emorraggie di pertinenza del
sigma o del retto
EMORRAGIE DIGESTIVE
semeiologia
PROCTORRAGIA
• EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL’ANO
 INDIPENDENTEMENTE DALLA DEFECAZIONE
 DURANTE LA DEFECAZIONE
• SANGUE OCCULTO CON LE FECI
EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA’ DI SANGUE ( 50 ml)
SANGUINAMENTO
“GOCCIA A GOCCIA”
Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto,
al termine di questa,a”goccia a goccia”, non accompagnato
da dolori anali.
espressione esclusiva di sanguinamento per
patologia emorroidaria
ESAME OBIETTIVO ANO- PERINEALE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
identificazione livello / valutazione iniziale
• EMORRAGIA ALTA
 Ematemesi e/o melena (esplorazione rettale)
 Sangue nel sondino naso-gastrico
 Anamnesi e/o (malattia peptica, cirrosi, assunzione di farmaci, etc) obiettività
raramente orientativa
EsofagoGastroDuodenoScopia
• EMORRAGIA BASSA




Proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale)
Assenza sondino naso-gastrico
Dolore (infarto intestinale,colite ischemica, m. di Crohn,colite ulcerosa, etc)
Obiettività ( masse, reazione peritoneale,etc)
Colonscopia
EMORRAGIE DIGESTIVE:
Classificazione in base alla modalità di insorgenza
EMORRAGGIA IN ATTO ( de visu)
EMORRAGGIA ACUTA O RECENTE
EMORRAGGIA CRONICA
Modalità e
tempo di
Insorgenza
emorragia in atto
recente ( minuti, ore)
presente da giorni
episodio singolo
Numero di eventi
episodi ripetuti
Entità emorragia
grave
moderata
lieve
EMORRAGGIE DIGESTIVE:
Valutazione clinica:entità del sanguinamento
• Emorraggia modesta:modificazioni cardiocircolatorie minime
o assenti, Ht >30%; Hb >10 g%, perdita stimata <1000ml, non
sono necessarie trasfusioni.
• Emorragia grave compensata: aumento frequenza
cardiaca e calo pressorio; Ht 20-30 %; Hb 8-10 g%; perdita
ematica stimata 1000-2000 ml; necessario trasfondere 2-3 unità
di sangue, con compenso emodinamico agevole.
• Emorragia grave scompensata: shock conclamato,
Ht<20%;Hb <7 g%; perdita ematica stimata > 2500 ml,necessità
di >3 unità sangue, con compenso emodinamico difficile ed
instabile
• Emorragia cataclismica: valori emocromocitometrici e
shock persistenti, malgrado emotrasfusioni, necessario
trattamento chirurgico di emergenza
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITA’
DEL SANGUINAMENTO
EMORRAGIE MASSIVE ACUTE
 Instabilità emodinamica
Shock conclamato emorraggico
EMORRAGIE CRONICHE
Anemia sideropenica
 Sangue occulto ++
 Melena +
EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA
Emissione cronica di piccole quantità di sangue
commisto a feci rilevabile solo con indagini di
laboratorio ( sangue occulto nelle feci)
Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo
digerente che determina una anemizzazione
Cronica (anemia sideropenica ipocromica
microcitica) frequentemente dovuta a lesioni
Neoplastiche di esofago, stomaco e colon.
Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità
ESAME OBIETTIVO
ESPLORAZIONE RETTALE
L’esplorazione rettale deve essere sempre
eseguita in caso di emorragie digestive
Caratteristiche del sangue
(rosso vivo, melanico)
Esplorazione
rettale
Emorroidi interne
Masse nell’ampolla rettale
ESAMI STRUMENTALI
NON INVASIVI
 Rx TUBO DIGERENTE
 SCINTIGRAFIA CON Tc ( perdita di sangue < 0,1 ml/min)
INVASIVI
 EGDS
 RETTO-SIGMOIDISCOPIA
 COLOSCOPIA
 CLISMA OPACO ( ??? )
 ANGIOGRAFIA ( perdita di sangue >0,5 ml / min)
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE
ALTE da eseguire in URGENZA anche nelle emorragie massive in atto
 consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di
intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta




TRATTAMENTO TERAPEUTICO DELLE LESIONI SANGUINANTI
Iniezione di sostanze sclerosanti
Legatura elastica delle varici esofagee
Elettrocoagulazione
Fotocoagulazione
INDICAZIONI assolute: Ematemesi Melena Emobilia
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
INDAGINE DIAGNOSTICA
DI PRIMO LIVELLO NELLE
EMORRAGIE DIGESTIVE
ALTE
DA ESEGUIRE IN
URGENZA ANCHE PER
EMORRAGIE MASSIVE IN
ATTO
 Consente di fare diagnosi di
sede e di causa del
sanguinamento e di
intervenire terapeuticamente
durante la stessa seduta

•
•
•
•
Trattamento terapeutico
delle lesioni sanguinanti:
iniezione di sclerosanti
Legatura elastica varici
Elettrocoagulazione
Fotocoagulazione
Indicazioni assolute: Ematemesi – Melena - -Emobilia
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
Esami strumentali invasivi:
colonscopia
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO
NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Consente di visualizzare direttamente la sede e
la causa del sanguinamento e di intervenire
con procedure terapeutiche
Indicazioni assolute: Enterorragia – Ematochezia - Rettorragia
ESAMI STRUMENTALI
INVASIVI: COLONSCOPIA
ESAMI STRUMENTALI
INVASIVI: COLONSCOPIA
Polipo sanguinante del cieco
RCU con ulcere puntiformi
ESAMI STRUMENTALI
INVASIVI: COLONSCOPIA
Neoplasie del colon
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI
ANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTOMESENTERICO
Indagine di secondo livello che (in caso di EGDS
non diagnostica ) consente Diagnosi e Terapia
Emorragia persistente > di 0,5 ml/ min
Indicazioni
Fistole Aorto-enteriche
Enterorragia
Fistole intraepatiche
Emobilia
artero-venose
Angiodisplasie
Enterorragia
Ematochezia
Terapia: embolizzazione ed infusione di vasocostrittori
EMORRAGIE DIGESTIVE
approccio diagnostico e terapeutico
•
•
•
•
•
•
ANAMNESI (raccolta anche dai familiari)
ESAME OBIETTIVO
VALUTAZIONE STATO DI SCHOK (sempre)
POSIZIONAMENTO CVP (catetere venoso periferico)
SONDINO NASOGASTRICO
CATETERIZZAZIONE VESCICALE
EMORRAGIE DIGESTIVE
approccio diagnostico e terapeutico
• MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI:
PA – FC - FR – Diuresi
• ESPLORAZIONE RETTALE:
La visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla
consente orientamento diagnostico
• ESAMI LABORATORIO IN URGENZA:
Hb; Ht; GR; PI; PTT; Fibrinogeno 1^ determinazione
• ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA:
d.d. emorragia alta o bassa
EMORRAGIE DIGESTIVE
approccio diagnostico e terapeutico
• RIPRISTINO VOLEMIA: soluzioni saline, plasmaexpanders,
sangue
• FARMACI: vasocostrittori splacnici (vasopressina,
somatostatina)
• SONDINO NASOGASTRICO: lavaggi con acqua fredda
• EGDS: sclerosi, legatura elastica, clips, elettrocoagulazione
• ANGIOGRAFIA: embolizzazione
• SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura varici esofagee
Terapia varici esofagee sanguinanti
sonda di Blakemore
EMORRAGIE DIGESTIVE
definizioni
• Ematemesi:emissione di sangue col vomito; colre da rosso a
caffeano, a seconda del tempo di contatto con succhi gastrici.
Non confondere con emottisi ed emoftoe ( provenienza respiratoria)
• Melena: evacuazione di sangue o feci commiste a sangue, colore da
piceo a rosso violaceo, secondo i tempi di contatto con succhi
digestivi o flora batterica;
Non confondere con feci ipercromiche ( sfumatura verdastra )
• Proctorragia ( rettorragia): possibile origine da colon sin, retto, ano.
Sangue rosso vivo, che vernicia feci preformate, o scarsamente
commisto
• Enterorragia: evacquazione di sangue di provenienza intestinale
senza precisarne le caratteristiche
EMORRAGIE DIGESTIVE
Test di autovalutazione
o Quanto sangue si è perso nell’ emorragia grave
scompensata?
o Qual è la maggior causa di emorragie alte ?
o Qual è la maggior causa di emorragie basse?
o cosa fare nelle emorragie alte?
o Qual è l’indagine di 1°livello nelle emorragie alte?
o Qual è la differenza tra enteroraggia e proctoraggia?
o Come si posiziona la sonda di Blakemore?
o Quanto tempo si tiene ?