Emorragie Digestive Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85 - 90%) EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI origine distale al Treitz (10 -15%) Emorragie Digestive Emorragie Digestive Emorragie Digestive Manifestazioni Cliniche (Via orale - via anale) EMATEMESI: - vomito di materiale ematico - rosso vivo: emorragia alta di sangue non digerito - caffeano: emorragia alta di sangue digerito MELENA: - emissione di feci nere (sui generis) - emorragia medio - alta (+++) - emorragia bassa (+) Emorragie Digestive Manifestazioni Cliniche (Via anale) SANGUE OCCULTO nelle feci: emissione cronica di piccole quantità (<50 - 100 ml) ENTERORRAGIA - PROCTORRAGIA: emissione di sangue rosso vivo +/- con feci formate Emorragie Digestive Classificazione in base all’entità del sanguinamento EMORRAGIE MASSIVE ACUTE: - instabilità emodinamica - shock emorragico conclamato EMORRAGIE CRONICHE: - anemia sideropenica: - sangue occulto ++ - melena + Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Ulcera Peptica (duodenale - gastrica) Varici Esofagee Gastrite Acuta (erosiva - emorragica) Sindrome di Mallory - Weiss Emorragie Digestive Http://www.mindspring.com~dmmmdatlas_1.html\atlas_1.html httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Emorragie Digestive Ulcera Gastrica Sanguinante Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Sindrome di Mallory-Weiss Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani Esofagite Diverticoli Esofagei e Duodenali Ernia iatale S. di Boerhave Emobilia Pancreatite Ingestione di caustici Fistola aorto - duodenale Emopatie Terapia Anticoagulante Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico” Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico” Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico” Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico” Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Neoplasie Colon (benigne e maligne) Malattia Diverticolare Patologie Anorettali (emorroidi e ragadi) Malattie infiammatorie Intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche) Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Neoplasie Colon-Ceco Malattia Diverticolare Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Infarto mesenterico Tumori del tenue Diverticolo di Meckel Ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger- Ellison) Strozzamento Intestinale (volvolo, invaginamento) Ulcera solitaria del retto Invaginazioni Intestinali Emopatie Terapia anticoagulante Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Diverticolo di Meckel Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Incidenza * Ulcera peptica - duodenale - gastrica - stomale Gastrite Erosiva Varici S. Mallory - Weiss Esofagiti Duodenite Erosiva Ulcere esofagee Angiodisplasie Altre Lesioni 24 % 20 % 2 % 46 % 22 % 10 % 5 % 4 % 4 % 2 % 1 % 6 % * Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Incidenza nell’anziano * Diverticolo Ectasie vascolari Tumori e polipi del Colon Proctite Attinica Colite Ischemica Cause Varie Cause Indeterminate 43 % 18 % 9 % 5 % 4 % 11 % 10 % * Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992 Emorragie Digestive Valutazione Iniziale Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue- Coaguli) Monitoraggio Parametri Vitali (P.A., F.C.,Diuresi) Posizionamento Di Sondino Naso - Gastrico, Catetere vescicale e Catetere Venoso Emorragie Digestive Valutazione Iniziale ESAME CLINICO: - Esame obiettivo Addominale - Ispezione Ano-perineale, esplorazione rettale - Ispezione orofaringe - Ispezione feci e materiale emesso con vomito ESAMI DI LABORATORIO - Esame emocromocitometrico - Parametri emocoagulazione - Altri esami ematochimici Emorragie Digestive Anamnesi - Familiare : Poliposi familiare, etc. Coagulopatie ereditarie - Patologica Remota: precedenti patologie e/o interventi gastrointestinali assunzione di farmaci (FANS, cortisonici, anticoagulanti, etc. Patologie Cardiovascolari) - Patologica Prossima: caratteristiche sanguinamento, insorgenza, episodi precedenti, vomito ripetuto, etc. Emorragie Digestive Valutazione Iniziale - ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO (emottisi, epistassi) - ESCLUDERE FALSA MELENA (pregressa assunzione di farmaci o alimenti che pigmentano feci, etc) Emorragie Digestive Valutazione Iniziale IPOTIZZARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO Ematemesi Lesione a monte del Treitz Enterorragia Lesione a valle del Treitz Sangue frammisto a feci Lesione a monte dell’ampolla Sangue sopra le feci Lesione a valle dell’ampolla Sangue emesso senza feci con tenesmo Lesione rettale Emorragie Digestive SOSPETTO CLINICO DI EMORRAGIA INFERIORE RETTOSIGMOIDOSCOPIA Emorragia massiva e persistente EGDS Angiografia Non diagnostici Diagnostici LAPAROTOMIA eventuale endoscopia per-operatoria Emorragia subacuta o cronica COLONSCOPIA (clisma d.c.) Non diagnostici Rx Tenue EGDS Diagnostici Emorragie Digestive SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DIAGNOSTICA NON DIAGNOSTICA andamento clinico non giustificato dal reperto EGDS ANGIOGRAFIA Emorragie Digestive DIAGNOSTICA STRUMENTALE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA +/- ILEOSCOPIA RETR. ENDOSCOPIA SUP/ INFER. PER-OPERATORIA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA SCINTIGRAFIA TC CLISMA OPACO D.C. CLISMA TENUE CAPSULA ENDOSCOPICA Emorragie Digestive TERAPIA MEDICA RIPRISTINO VOLEMIA: fluidi sangue FARMACI: antiacidi antisecretivi (anti-H2, omeprazolo) riducenti flusso splacnico (somatostatina, octreotide, vasopressina) SONDINO NASO - GASTRICO Emorragie Digestive TERAPIA ENDOSCOPICA ULCERA PEPTICA TERAPIA INIETTIVA adrenalina SCLEROSANTI adrenalina + polidocanolo polidocanolo etanolo sodio tetradecil solfato SONDE TERMICHE elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare laser (Nd:YAG) TERAPIA MECCANICA clips metalliche soluz. 1:10000 - 1:20.000 Emorragie Digestive TERAPIA ENDOSCOPICA VARICI ESOFAGEE SCLEROTERAPIA polidocanolo sodio tetradecil solfato morruato di sodio cianoacrilato SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE LEGATURA ELASTICA Emorragie Digestive TERAPIA RADIOLOGICA INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che inducono riduzione del flusso splacnico (vasopressina) EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA Emorragie Digestive TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI FALLIMENTO Terapie Mediche FALLIMENTO Terapie Endoscopiche RECIDIVA Emorragica dopo terapia endoscopica EMORRAGIE MASSIVE non controllabili Emorragie Digestive TERAPIA CHIRURGICA PATOLOGIA PEPTICA: - raffia ulcera+ piloroplastica + vagotomia tronculare - gastroresezione S.di MALLORY-WEISS: - emostasi diretta - sutura VARICI ESOFAGEE: - transezione esofagea - derivazioni porto - sistemiche (totali, paziali, selettive) - resezione gastro-esofagea - legatura transesofagea Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI TERAPIA ENDOSCOPICA POLIPI DEL COLON: ANGIODISPLASIE EMANGIOMI TELEANGECTASIE POLIPECTOMIA LASER+++ SCLEROSI +/- Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA Malattia Diverticolare: Angiodisplasie: Sede della Lesione non identificata: Resezione Colica Resezione segmentaria Colectomia Sub-totale (Colonscopia ileoscopia peroperatoria) Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI CLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ EMORRAGICA (sec. Forrest) Grado Reperto Endoscopico Ia Emorragia Arteriosa a Spruzzo Ib Sanguinamento a Gemizio II Lesione con segni di pregressa emorragia; coaguli sulla lesione, peduncolo vascolare visibile III Lesione senza i precedenti criteri, ma con anamnesi positiva per emorragia Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI CASI CLINICI I Emorragia Digestiva Superiore da Gastrite Emorragica con Shock Emorragico: Risoluzione con trattamento Medico ed Endoscopico II Emorragia Digestiva Superiore da Ulcera Antro Gastrico: Risoluzione con sola terapia medica Emorragie Digestive CASO CLINICO: Gastrite Emorragica G.C. donna di 85 aa. Anamnesi: pregressa Gastroresezione per ulcera duodenale. Ammissione in urgenza per ematemesi massiva e melena, shock emorragico, arresto cardiaco al P.S.; Hb= 4,6 Decorso: Stabilizzazione iniziale e trasferimento In S.O. (paziente già intubata) per EGDS che evidenzia una gastrite emorragica. Si decide per la terapia conservativa (altissimo rischio chirurgico e anestesiologico per recente arresto cardiaco) Emorragie Digestive CASO CLINICO: Gastrite Emorragica G.C. donna di 85 aa. Decorso: paziente ricoverata in U.T.I., monitoraggio funzioni vitali. Permane modesto sanguinamento continuo fino al III gg., condizioni emodinamiche stabili. Il IV giorno, trasferimento in corsia, riprende un modesto sanguinamento, Hb =7,2 g/dl, EGDS: gastrite emorragica in risoluzione, presenza di sanguinamento da piccola lesione peri-anastomotica: si esegue scleroterpia endoscopica con adrenalina e polidocanolo con arresto del sanguinamento Dimissione: dopo XII giorni di ricovero, Hb = 10,7 g/dl Emorragie Digestive CASO CLINICO: Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa. Anamnesi: assunzione recente di FANS a scopo antalgico; poche ore prima del ricovero ematemesi con episodio lipotimico, non sintomatologia dolorosa addominale Esame Obiettivo Addome: negativo Condizioni cliniche: stabili Esplorazione Rettale: feci normocoliche in ampolla rettale Emocromo: Hb = 11 g/dl EGDS:esame ostacolato dalla presenza di sangue fresco e coagulato in cavità gastrica, si evidenzia con difficoltà un’ulcera dell’antro gastrico, parete posteriore, diametro circa 1 cm. Con sanguinamento attivo da vaso arterioso che si arresta spontaneamente. Non si riesce ad eseguire nessuna terapia endoscopica per l’abbondante quantità di sangue. Emorragie Digestive CASO CLINICO:Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa. Decorso: si decide per terapia medica e stretto monitoraggio delle funzioni vitali Dopo 24 h: EGDS di controllo: non sangue in cavità né sanguinamenti attivi; ulcera antrale con coagulo sul fondo Dopo 72 h: EGDS di controllo: ulcera con fondo coperto di fibrina. Nessun segno clinico di recidiva emorragica Dimissione: in VII gg. Hb = 11,7 g/dl. Durante il ricovero sono state somministrate 4 unità di emazie concentrate