ISTITUTI OSPITALIERI DI CREMONA Azienda Ospedaliera LINEE GUIDA EMORRAGIA POST‐PARTUM La emorragia del post‐partum può essere definita come Minore (500‐1000 ml) o Maggiore (più di 1000 ml) da dividere ulteriormente in Moderata (1000‐2000 ml) o Severa (Sup. a 2000 ml ). Attenzione al peso corporeo, valore iniziale emoglobina e vista la diagnosi prettamente clinica considerare come aggravanti bassa statura, ipertensione gestazionale con proteinuria, disidratazione e anemia. In gravidanza il volume totale del sangue corrisponde a termine a 100 ml / Kg. Una perdita ematica superiore al 40% è capace di mettere a rischio la vita della paziente. Attenzione alla sottostima delle perdite. Regola 4 T : Tono Tessuto Trauma Trombina Se donne a rischio usare misure precauzionali aggiuntive: accesso venoso, studio fattori coagulazione, prove crociate, valutazione anestesiologica. Attenzione incretismo placentare. Management attivo III stadio •
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Utilizzo profilattico ossitocina : se a basso rischio 10 UI im o 5 UI ev al coronamento spalla. Se alto rischio (Induzione medica, Ventosa, Multiparità, parto precipitoso, macrosomia, gemellarità) 10 UI im o 5 UI ev + 20 UI di ossitocina ev in sol. Fisiologica al coronamento spalle. Precoce clampaggio cordone ombelicale (att. Prematurità) Management Emorragia Post‐Partum Considerare simultaneamente: la comunicazione, la rianimazione, il monitoraggio clinico, la ricerca dell’eziologia del sanguinamento e il suo trattamento. Sede Legale: 26100 Cremona Viale Concordia 1 tel. 0372 405111 fax 0372 431975 CF 01071310195 •
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Comunicazione: allertare personale ostetrico, anestesiologico, e se emorragia maggiore banca del sangue Coagulologo. Rianimazione: Semplice rianimazione ABC Ossigeno 10‐15 l/min Pervietà vie aeree, due accessi venosi 14 gauge Prelievo per test diagnostici emocromo, coagulazione, uricemia, elettroliti prove crociate. Riscaldare la paziente. Mantenere diuresi a 30 ml/ora Riguardo all’emotrasfusione il criterio principale è quello clinico. Tra i maggiori obiettivi vi sono il mantenimento di un valore di Hb superiore ad 8 g/dl, una conta piastrinica superiore a 75.000 piastrine, un Tempo di protrombina inferiore ad 1.5, un valore di Fibrinogeno superiore ad 1. Per plasma e fibrinogeno agire di concerto con Medico Trasfusionista e Anestesista. Per quanto riguarda il Fattore Attivato ricombinante VII coinvolgere il Coagulologo considerando che non funziona se severa trombocitopenia (Piastrine inf. A 20.000 ) e se carenza di fibrinogeno. Trattamento Diretto. Con esplorazione genitale identificare possibili cause di emorragia (riconducibili ad una delle 4 T ). L’Atonia uterina è la causa più frequente e deve essere trattata immediatamente attraverso il massaggio uterino, compressione bimanuale prolungata, insieme alla somministrazione di ossitocici. Valutare ritenzione di coaguli o membrane, inversione uterina, rotture utero, lacerazioni. Farmaci utilizzabili sono: - Ossitocina (20 UI in infusione continua per litro di fisiologica o Ringer lattato. - Metilergometrina im 0.25 mg ripetuta ogni 5 min fino ad un massimo di 1,25 mg (5 fiale) - Nalador 0.5 mg in 250 ml di fisiologica a 40‐160 gtt/ min. - Misoprostolo 400‐600 sub‐linguale. Se PPH maggiore si può utilizzare Acido Tranexamico 500 mg 1‐2 fiale subito ev seguite da mantenimento lento con ½ fiala 500 mg a goccia lenta. Corretta terapia ev con Cristalloidi ( Ringer lattato ) con regola 3:1 o Colloidi con regola 1:1 Emorragia Post‐Partum INTRATTABILE Se tutti i punti del trattamento sopra descritti non sono sufficienti al controllo dell’emorragia: •
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Tamponamento con Bacry ballon riempire con 400‐ 500 ml di fisiologica e mantenere in situ per 24 ore da rimuovere poi gradualmente nell’arco di due ore. Se ricomparsa di sanguinamento può essere riposizionato per altre 24 ore. Applicazione di tecniche chirurgiche conservative: B‐Lynch, Hayman modificata sec. Ghezzi. (test predittivo di successo è la compressione bimanuale) Embolizzazione vasi pelvici (in caso di Atonia, complicanze chirurgiche o lacerazioni uterine durante TC, emorragia in paziente ricoverata dopo PS o TC, emorragia dopo isterectomia) Legature vascolari Legature delle arterie uterine, branche tubariche delle arterie ovariche e arterie iliache interne. Isterectomia peripartum d’emergenza. Nessun beneficio tra sub‐totale e totale. SANGUINAMENTO POST_ISTERECTOMIA Applicazione di garze intraddominali o di garza posizionata nella pelvi da trazionare a livello vaginale. MANAGEMENT DELL ‘EMORRAGIA POST‐PARTUM SECONDARIA Spesso è associata ad endometrite. E’ utile un trattamento con ampicillina e Metronidazolo. Ev. valutare aggiunta di gentamicina.