Anteprima Estratta dall' Appunto di Clinica
medica
Università : Università degli studi di Milano
Facoltà : Medicina
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L' Appunto
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EMORRAGIE GASTROINTESTINALI (GI)
Classificazione
Origine del sanguinamento
Frequenza (%)
A) Emorragia GI superiore
(origine prossimale alla fascia
di Treitz)
esofago
stomaco
duodeno
80-90
B) Emorragia GI inferiore
(origine distale alla fascia di Treiz):
• emorragia del tenue
• emorragia del colon-retto
digiuno, ileo
colon, retto
rara
10-20
Eziologia
A) Emorragia GI superiore
Frequenza %
50
2. Erosioni:
— nello stomaco (23%)
— nel bulbo duodenale (6%)
— nell’esofago inferiore (6%)
35
e.c
om
1. Ulcera:
— nel bulbo duodenale (25%)
— nello stomaco (21%)
— nell’esofago inferiore (2%)
— nell’area dell’anastomosi dopo resezione gastrica
3. Varici (esofago/fondo gastrico)
10
5
5. Carcinoma gastrico
3
rib
4. Sindrome di Mallory-Weiss
= lacerazione della mucosa nell’area esofago-cardiale durante vomito forte
AB
Ct
6. Cause più rare:
— emorragia da ectasie vascolari nell’antro pre-pilorico, soprattutto in
donne anziane (reperto endoscopico: alterazioni nastriformi vascolari
a livello dell’antro; stomaco «ad anguria»)
— emobilia = emorragia dalle vie biliari da trauma, tumore, ecc.
Nota: poiché vi può essere più di una fonte di emorragia, le cifre percentuali assommano
a più del 100%. La scoperta di una fonte di emorragia non esclude una seconda fonte!
B) Emorragia GI inferiore
• emorragia del tenue:
più frequentemente tumori del tenue, più raramente: malattia di Crohn, diverticolo di Meckel, angiodisplasia (vedi sotto), infarto mesenterico, ecc.
• emorragia del colon-retto:
— retto: emorroidi (80%), emorragia secondaria a polipectomia, biopsia, terapia
sclerosante o legatura delle emorroidi, interventi sull’ano, ferite; proctite, carcinoma, cause rare (ad es. endometriosi)
— colon: le cause variano per frequenza a seconda dell’età: vedi tab. a pag. 501.
Nota:
1. nei pazienti geriatrici si hanno spesso angiodisplasie (emangioma, neoplasie dei vasi, malformazioni arterovenose, teleangiectasie) localizzate di preferenza nell’area
dell’ileo e del colon ascendente
500
ABCtribe.com - [Pagina 3]
Bambini / giovani < 25 anni
colite ulcerosa / m. di Crohn
polipi
Adulti < 60 anni
Adulti > 60 anni
diverticolosi
colite ulcerosa / m. di Crohn
polipi
carcinoma
colite infettiva
angiodisplasia
angiodisplasia
diverticolosi
carcinoma
polipi
colite ischemica
2. la maggioranza dei diverticoli sanguinanti è localizzata nel colon ascendente
3. non accontentarsi mai del sospetto di emorroidi, in quanto esse sono talmente frequenti che la metà di tutti i pazienti accusa emorroidi come reperto secondario.
Clinica
A) Sintomi di anemia da emorragia ed evtl. sintomi da shock ipovolemico: 3 livelli di
gravità:
Circolazione
stabile
Caduta di Hb
modesta
Indice di shock =
media
(fino a 1000 ml/24h)
pallore, debolezza,
vertigini (reazione
ortostatica)
frequenza aumentata
PA e pressione venosa
centrale diminuite
grave
(> 1000 ml/24h)
sintomatologia
da shock
media
(Hb > 9 g/dl)
forte
(Hb < 9 g/dl)
rib
e.c
om
Clinica
lieve
(< 250 ml/24h)
spesso asintomatica
frequenza molto
aumentata, PA e
pressione venosa
centrale molto
diminuite
Ct
Perdita emorragica
Frequenza
R indice > 1 = pericolo di shock!
AB
PA sist.
Come compensa l’organismo la perdita ematica?
1a fase: compenso emodinamico. Obiettivo: mantenimento della pressione arteriosa tramite
vasocostrizione, shunt renali e polmonari
2a fase: compenso plasmatico. Obiettivo: ripristino della volemia mediante ingresso di liquido interstiziale nel torrente ematico (entro ore) e sintesi delle proteine plasmatiche (entro giorni)
3a fase: compenso cellulare: ricostituzione degli eritrociti (entro settimane fino a 3 mesi)
(per ulteriori dettagli vedi cap. Shock).
B) Segni visibili di emorragia GI:
1. emorragia GI superiore:
— ematemesi: tipica ma non necessaria
— melena
— con emorragia massiva anche sangue rosso vivo dall’intestino (ematochezia)
2. emorragia GI inferiore: sangue rosso vivo (ematochezia)
Ematemesi:
emissione dalla bocca di sangue di colore rosso scuro o a «fondo di caffè» (per azione
dell’HCl, si forma ematina, che è di colore nero). L’ematemesi, al contrario della me501
ABCtribe.com - [Pagina 4]
lena, non rappresenta un sintomo obbligatorio per una emorragia GI superiore. La comparsa di ematina modificata dall’HCl non è sinonimo di sanguinamento gastrico, ma indica solo che il sangue è venuto a contatto con l’HCl.
Il sangue può provenire dal naso-faringe, dall’esofago, dallo stomaco o dall’intestino tenue
superiore. Nell’acloridria ed emorragia massiva è assente la colorazione a fondo di caffè.
Melena:
evacuazione di feci nere, brillanti e collose. Le «feci picee» si riscontrano in caso di
emorragia superiore a 100-200 ml, con lento transito intestinale. In caso di transito intestinale lento (oltre 8 ore), anche le emorragie del tratto intestinale distale possono
provocare la colorazione nera delle feci. Causa della colorazione picea è il catabolismo
batterico del sangue.
L’intervallo di tempo tra l’inizio dell’emorragia e la comparsa di feci picee dura in media 8-10 h. D’altro canto le feci picee possono comparire ancora fino a 5 giorni dopo
la cessazione dell’emorragia.
Ematochezia:
tipica dell’emorragia GI inferiore, può comunque verificarsi anche in caso di emorragia massiva GI superiore.
Aspetto
Retto
feci striate di sangue rosso vivo
Colon
•
•
•
•
•
om
Origine dell’emorragia
rib
e.c
tracce di sangue rosso scuro, gelatinoso oppure
sangue rosso scuro omogeneo commisto alle feci
diarrea con sangue nelle coliti
raramente aspetto ematico nerastro in presenza di passaggio lento
delle feci
AB
Ct
Diagnosi differenziale
1. dell’ematemesi: emottisi: sangue rosso vivo, schiumoso + rumori umidi all’auscultazione del polmone.
2. delle feci picee:
colorazione nerastra delle feci dopo assunzione di mirtilli o determinati farmaci
(carbone, ferro, bismuto, liquerizia).
Diagnosi: anamnesi + ricerca sangue occulto nelle feci.
3. delle feci rosse:
colorazione rossastra delle feci dopo l’assunzione di bietole rosse.
Diagnosi: anamnesi + ricerca sangue occulto nelle feci.
Orientamento diagnostico
• nella emorragia GI inferiore è importante l’età del paziente: per le varie cause vedi
tabella a pag. 501
• anamnesi:
Anamnesi/obiettività
Diagnosi presunta
nausea R vomito R ematemesi
intervento chirurgico, trauma, ustioni
artralgie, antiinfiammatori
dolore a stomaco vuoto
etilismo
sindrome di Mallory-Weiss
ulcera da stress
ulcera da farmaci
ulcera duodenale
sindrome di Mallory-Weiss, gastrite erosiva,
cirrosi epatica con sanguinamento di varici
continua a pag. 503
502
ABCtribe.com - [Pagina 5]
continua da pag. 502
Anamnesi/obiettività
Diagnosi presunta
intervento gastrico in anamnesi
permanenza all’estero
cirrosi epatica nota
acidità
colite ulcerosa nota
diverticolosi nota
ulcera anastomotica
colite amebica
emorragia da varici
esofagite erosiva da reflusso
emorragia da colite
emorragia da diverticoli
AB
Ct
rib
e.c
om
Diagnosi
A) Diagnosi di una emorragia GI:
• clinica (ematemesi, melena, ematochezia)
• dimostrazione di sangue nello stomaco (sonda gastrica + lavaggio gastrico)
• dimostrazione di sangue nel retto (esplorazione digitale + ricerca sangue occulto)
B) Diagnosi dell’anemia acuta da emorragia e dell’ipovolemia, stima della perdita
emorragica.
Controlli ravvicinati di
• clinica (pallore, debolezza, vertigini, sete, ecc.)
• parametri circolatori (polso, pressione arteriosa, pressione venosa centrale, ecc.)
• laboratorio (Hb, ematocrito, funzione renale, valori della coagulazione, ecc.).
Nota: il numero degli eritrociti, i valori dell’emoglobina e dell’ematocrito inizialmente non subiscono grosse variazioni, in quanto si tratta di valori relativi e non
assoluti. Tali valori diminuiscono soltanto allorquando si verifica un flusso compensatorio di liquidi dall’interstizio al circolo. Di conseguenza può anche accadere che
un soggetto si dissangui con valori di Hb «normali»!
Al contrario, l’Hb può diminuire ulteriormente uno o due giorni dopo l’emorragia,
senza che l’emorragia persista, per il richiamo dei liquidi dall’interstizio nel torrente circolatorio. Purtroppo non esiste una metodica semplice per la valutazione del
volume di sangue circolante!
Conseguenza: l’entità della perdita ematica deve essere valuta soltanto con ravvicinati controlli clinici, di laboratorio e dei parametri circolatori.
Nota: nel quadro di una emorragia acuta i leucociti e le piastrine possono leggermente aumentare.
C) Diagnostica di localizzazione di una emorragia:
• endoscopia del tratto gastrointestinale:
metodo di scelta in tutte le emorragie GI (importanza diagnostica e terapeutica!).
Nell’emorragia intestinale rossa non chiaramente ascrivibile al rettosigma, bisogna esplorare endoscopicamente anche il tratto GI superiore al fine di non lasciarsi sfuggire una emorragia massiva in questa area.
Classificazione endoscopica dell’attività emorragica secondo Forrest:
Attività emorragica
Emorragia attiva
Emorragia inattiva
Assenza di emorragia
Tipo Forrest
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III
Criteri
emorragia arteriosa zampillante
stillicidio
lesione con moncone vascolare
lesione coperta da coagulo
lesione coperta da ematina
lesione senza i criteri sopra menzionati
503
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AB
Ct
rib
e.c
om
Nota: nell’evenienza di un moncone visibile d’un vaso il rischio di una emorragia
recidivante è molto elevato (sino all’80%). Con l’endo-ecografia doppler è possibile identificare un moncone arterioso. In caso di esame doppler positivo, vi è un
elevato rischio di emorragia.
Ulcerazione semplice di Dieulafoy = emorragia arteriosa da una piccola ulcera solitaria, generalmente al fondo gastrico da interessamento di un’arteria sottomucosa.
Varici dell’esofago e del fondo gastrico:
grado 1: solo visibili; grado 2 + 3: protrudono nel lume; grado 4: occupano il lume.
3 criteri endoscopici di aumentato rischio emorragico:
— grossa varice (> 5 mm)
— «red color sign» = strisce o macchie rossastre sulla varice
— varici del fondo gastrico.
Se l’endoscopia non permette di localizzare la fonte di emorragia del tratto gastrointestinale superiore ed inferiore e se l’emorragia persiste, divenendo pericolosa, si impiegano i seguenti metodi:
• scintigrafia sequenziale con radionuclidi:
con eritrociti o albumina marcati con 99mTc. Nell’emorragia gastrointestinale lo
scintigramma rivela un arricchimento atipico di attività nel pool ematico addominale. L’esame scintigrafico è più sensibile ma meno specifico dell’arteriografia
• arteriografia selettiva:
emorragia riconoscibile solo con una perdita > 1 ml/min. Se nello scan a radionuclidi si diagnostica una emorragia è bene eseguire l’arteriografia per la localizzazione esatta (ed evtl. terapia).
Nota: la diagnostica radiologica del tubo digerente con mezzo di contrasto non è
affidabile per la localizzazione di una fonte emorragica, in quanto ad es. una nicchia ulcerosa può essere coperta da un trombo. Immediatamente prima di eseguire una endoscopia o una arteriografia è meglio non eseguire un esame radiologico, in quanto nel tratto GI possono esserci residui del mezzo di contrasto che rendono più difficile l’esame endoscopico ed evtl. impossibile la visualizzazione arteriografica
• se in caso di emorragia pericolosa del GI inferiore o dell’intestino tenue dovesse
essere impossibile localizzare la fonte emorragica con i metodi summenzionati, si
deve considerare come ultima ratio l’esplorazione chirurgica. In questo caso può
essere di aiuto l’endoscopia intraoperatoria.
Terapia
Trattamento + osservazione in terapia intensiva:
1. ripristino della volemia, determinazione del gruppo sanguigno + approntamento di
sangue da trasfondere; in caso di necessità, emotrasfusione
2. esami diagnostici per la localizzazione + emostasi mirata
3. trattamento di complicanze e prevenzione di una recidiva emorragica.
Misure immediate:
decubito dorsale - ripristino della volemia - apporto di O2 (3 l/min con sonda nasale) sangue fresco a disposizione (almeno 4 sacche, in caso di forte emorragia anche di più)
digiuno, sonda gastrica e lavaggio gastrico - diagnosi endoscopica - consigliarsi con il
chirurgo.
Per punto 1: ripristino della volemia e apporto di sangue fresco:
fino all’arrivo del sangue fresco si somministrano sostituti del sangue (albumina, AIE,
gelatina) e soluzioni cristalloidi (soluzioni elettrolitiche isotoniche, isoioniche). In caso
di trasfusione massiva (> 4 sacche) si dovrebbe utilizzare anche plasma fresco.
504
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AB
Ct
rib
e.c
om
Attenzione al destrano che interferisce con l’aggregazione piastrinica e può favorire la
tendenza all’emorragia.
Quanti liquidi occorre somministrare?
Fino a quando la pressione venosa centrale (PVC) raggiunge i valori normali (4-10 cm
H2O). Generalmente occorre raggiungere un valore ematocrito pari a 30-35%, in quanto a tale valore la capacità di trasporto dell’ossigeno da parte del sangue raggiunge il
suo valore massimo.
Per punto 2: emostasi mirata:
A) Emorragia GI superiore:
1. emorragia da varici gastro-esofagee
— per via endoscopica: terapia sclerosante delle varici, legatura con anello di
gomma, obliterazione con materiali adesivi
— riduzione farmacologica del sanguinamento da varice con octreotide oppure
terlipressina
— in caso di emorragia massiva irrefrenabile per via endoscopica: tamponamento con palloncino e quindi emostasi endoscopica (per i dettagli vedi cap.
Ipertensione portale).
2. emorragia da ulcera:
a) emorragia lieve:
— metodi endoscopici di emostasi:
• metodi iniettivi (ad es. inoculazione sottomucosa di adrenalina diluita,
ecc.)
• coagulazione con laser o elettrocoagulazione
• emostasi meccanica: chiusura del moncone vasale visibile con una
clip, oppure sutura.
— prevenzione di una recidiva emorragica:
trattamento iniettivo programmato di lesioni a rischio di sanguinamento
(secondo la classificazione di Forrest) + eradicazione dell’HP (vedi Terapia dell’ulcera peptica).
b) forte emorragia arteriosa (ad es. dall’a. gastroduodenale):
stabilizzare il circolo e tentare un’emostasi endoscopica; in caso di insuccesso, sutura dell’area sanguinante + legatura dell’a. gastroduodenale.
Mortalità operatoria molto elevata in caso di shock emorragico e di recidiva
di sanguinamento.
B) Emorragia GI inferiore ed emorragia dell’intestino tenue:
• emostasi endoscopica (vedi sopra)
• emostasi mirata nel contesto dell’arteriografia selettiva (somministrazione di vasopressina o embolizzazione)
• in caso di emorragia pericolosa non controllabile: intervento chirurgico.
Prognosi
È difficile fare una prognosi nel singolo caso, anche perché circa l’80% delle emorragie GI si arresta spontaneamente. Il 30% delle emorragie recidiva solitamente entro i
primi 3 giorni dopo l’emostasi. È quindi importante una prevenzione efficace. La mortalità media di tutte le emorragie GI superiori è del 5-10%, la mortalità nell’emorragia
delle varici esofagee è 3 volte superiore (dipende dallo stadio Child).
Fattori prognostici sfavorevoli:
• età > 60 anni
• malattie secondarie (insufficienza cardiaca, malattie coronariche, affezioni polmonari)
• emorragia massiva (iniziale abbassamento dell’ematocrito < 30%), evtl. con shock
505
ABCtribe.com - [Pagina 8]
ipovolemico, forte emorragia persistente (consumo di emoconcentrati > 6/24 h),
emorragia recidivante
• complicanze (ad es. insufficienza renale acuta, polmonite ab ingestis, coma epatico
successivo a sanguinamento da varice).
DIARREA
Definizione
• svuotamento intestinale troppo frequente (> 3 volte/die)
• minore consistenza o stato liquido delle feci (contenuto idrico > 75%)
• maggiore quantità delle feci (> 250 g/die).
Forme particolari
• Diarrea paradossa: nelle stenosi del colon distale (quasi sempre carcinomi, talvolta
diverticolite) si ha una alternanza di costipazione e liquefazione batterica di feci maleodoranti che vengono eliminate in piccole quantità.
• Nella sindrome del colon irritabile si ha spesso solo un più frequente svuotamento
intestinale con feci ancora consistenti, talvolta anche feci «spruzzanti».
AB
Ct
rib
e.c
om
Fisiopatologia
Nell’intestino tenue giungono giornalmente ca. 9 l di liquido (2 l con assunzione orale,
7 l dalla secrezione delle ghiandole salivari, da stomaco, pancreas, bile ed intestino tenue). Nell’intestino tenue viene riassorbito il 90% di questi liquidi e l’8% nel colon;
pertanto le feci contengono soltanto 100-200 ml di acqua. Il trasporto dell’acqua attraverso l’epitelio intestinale avviene in modo passivo in dipendenza dal gradiente osmotico, il quale è determinato dal contenuto fecale di elettroliti ed altre sostanze osmotiche (glucosio, aminoacidi, ecc.). Il sodio viene riassorbito attivamente ed i cloruri vengono secreti nel lume intestinale.
Contenuto di elettroliti in feci normali:
ca. 90 mmol/l
K+
Na+
ca. 40 mmol/l
HCO3– ca. 30 mmol/l
Cl–
ca. 15 mmol/l
Principi di classificazione
A) Secondo l’eziologia
11. infezioni:
— batteri: Escherichia coli, salmonelle, shigelle, Campylobacter jejuni, vibrione del colera, ecc.
Gli agenti patogeni più frequenti della diarrea del viaggiatore sono E. coli
enterotossica, shigella, salmonelle e campylobacter
Colite pseudomembranosa da Clostridium difficile = complicanza dell’antibiotico-terapia
— virus: virus Norwalk, rotavirus, ecc.
— protozoi: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, ecc.
12. tossinfezioni alimentari da tossine batteriche (S. aureus, B. cereus, Cl. perfrigens)
13. intossicazioni (ad es. arsenico, mercurio, rame, funghi)
14. farmaci (ad es. antibiotici, lassativi, colchicina, acido chenodesossicolico, citostatici, chinino, ecc.)
15. allergia alimentare
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AB
Ct
rib
e.c
om
16. affezioni che provocano cattiva digestione:
— postgastrectomia
— sindrome da perdita di acidi biliari
— insufficienza pancreatica esocrina
17. affezioni che provocano malassorbimento:
— sprue regionale e tropicale
— carenza di lattasi
— malattia di Whipple
— enterite da radiazioni
— disturbi dell’irrorazione enterica o del drenaggio linfatico
18. affezioni intestinali infiammatorie croniche: malattia di Crohn, colite ulcerosa
19. adenomi, carcinomi del colon
Estremamente rara la colite collagenosa (istologia: depositi nastriformi di collagene a livello subepiteliale)
10. cause ormonali: ipertiroidismo, carcinoma midollare della tiroide, carcinoide,
gastrinoma, vipoma
11. neuropatia autonomica diabetica
12. sindrome del colon irritabile (disturbo funzionale).
B) Secondo la patogenesi
1. diarrea osmotica
caratteristica: la diarrea cessa dopo digiuno
cause:
— malassorbimento di carboidrati (ad es. deficit di lattasi, terapia con lattulosio, sorbitolo in caso di abuso di gomma da masticare)
— intolleranza al glutine (= sprue non tropicale)
— lassativi che agiscono a livello osmotico (ad es. solfato di sodio)
2. diarrea secretiva
talvolta da attivazione dell’adenilciclasi di membrana dovuta a tossine batteriche, ormoni, prostaglandine, acidi biliari ed altre sostanze R aumento di cAMP
nelle cellule della mucosa R secrezione di elettroliti ed acqua
caratteristiche:
— la diarrea non cessa col digiuno (eccezione: diarrea secretiva da abuso di
lassativi oppure da insufficienza pancreatica)
— diarrea acquosa, voluminosa, non frammista a sangue o muco
cause:
— infettive, da tossine enteriche: vibrione del colera, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus
— lassativi
— acidi biliari (sindrome da perdita di acidi biliari)
— acidi grassi (insufficienza pancreatica)
— adenomi villosi secernenti
— cause ormonali (ad es. vipoma)
3. diarrea essudativa per danni alla mucosa (diarrea infiammatoria)
caratteristiche: spesso sangue, muco o pus frammisti alle feci
cause:
— infettiva: shigelle, salmonelle, Campylobacter jejuni, Yersinia, Costridium
difficile, ameba, lamblia, ecc.
— affezioni intestinali infiammatorie croniche: specialmente colite ulcerosa
— carcinoma del colon
— danni enterici da citostatici, radiazioni, ischemia
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